不同入路交鎖髓內釘內固定術對脛骨遠端骨折患者踝關節(jié)及膝關節(jié)功能恢復的影響

趙興偉

（聊城市人民醫(yī)院骨科，山東聊城 252000）

脛骨遠端骨折主要由高能量損傷引起，脛骨遠端既有關節(jié)面，也有關節(jié)周圍韌帶，骨折后易造成移位，使關節(jié)面不平整，對遠期踝關節(jié)、膝關節(jié)功能影響較大[1]。手術是治療脛骨遠端骨折的重要方式，傳統(tǒng)多行切開復位鋼板螺釘內固定術，術中視野清晰，能夠有效促進骨折復位，但創(chuàng)傷大，術后易發(fā)生感染等并發(fā)癥，不利于骨折愈合[2]。 隨著醫(yī)學水平的不斷進步，交鎖髓內釘內固定術逐漸應用于脛骨遠端骨折治療中，主要優(yōu)勢是閉合復位，不會對骨折端軟組織造成較大損傷，利于骨折愈合[3]。 髕上入路、髕下入路均是交鎖髓內釘內固定術常用入路方式，但對于兩種入路的優(yōu)勢尚需進一步研究。 基于此，本研究回顧性分析聊城市人民醫(yī)院2020 年6 月—2022 年8 月收治的86 例脛骨遠端骨折患者的臨床資料，通過分組對照，分析不同入路交鎖髓內釘內固定術對踝關節(jié)及膝關節(jié)功能的影響。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院收治的86 例脛骨遠端骨折患者的臨床資料。 納入標準：（1）均符合《外科學》[4]中脛骨遠端骨折的疾病診斷， 且經X 線、CT、MRI 等影像學檢查確診；（2）未合并其他部位骨折；（3）髕骨間隙無狹窄。排除標準：（1）無法正常凝血者；（2）存在開放性損傷者；（3）合并踝、膝關節(jié)炎者；（4）精神障礙或無法溝通者；（5）合并肝、腎等功能障礙者；（6）缺失臨床資料者。本研究已獲院醫(yī)學倫理委員會審批。按手術入路不同將患者分為對照組和觀察組，各43 例。對照組男24 例，女19 例；年齡22～56 歲，平均年齡（39.38±3.56）歲；骨折AO 分型：42～A1 型8 例，42～A2 型13例，42～B1 型15 例，42～B2 型7 例。 觀察組男23 例，女20 例；年齡20～58 歲，平均年齡（39.43±3.61）歲；骨折AO 分型：42～A1 型9 例，42～A2 型11 例，42～B1型17 例，42～B2 型6 例。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

行髕下入路交鎖髓內釘內固定術： 患者取仰臥位，屈膝，實施硬膜外麻醉，于髕骨下緣與脛骨結處行5 cm 切口，分離皮膚組織，將髕腱內側縱向切開，牽引至外側，暴露脛骨最高點。 將脛骨最高點作為進針點，進針過程中，注意保證開口與脛骨解剖軸遠端對齊，插入長導針，于C 臂機透視下，復位骨折并擴髓，沿導向針插入髓內釘，回敲骨折近端加壓，近端鎖釘，擰緊尾帽，縫合、包扎。 術后予以消腫、抗生素等進行治療，叮囑患者以耐受為前提，術后3 d 進行功能鍛煉，從小范圍開始曲膝開始，隨著骨折恢復，逐步過渡至下床活動。

1.2.2 觀察組

行髕上入路交鎖髓內釘內固定術： 患者取仰臥位，膝關節(jié)屈曲30°，實施硬膜外麻醉，于髕骨上緣3 cm 處切開皮膚，縱行切開股四頭肌肌腱、關節(jié)囊，通過套管經過髕骨關節(jié)面，于C 型臂機透視下，確定進針點，進行牽引并復位骨折，將導針置入脛骨遠端干骺端，于C 型臂機透析下，對復位情況進行判斷，必要情況下，可借助小鋼板、阻擋針輔助復位，復位滿意后，擴髓并置入髓內釘，注意清除擴髓骨碎屑，清洗創(chuàng)口，縫合包扎。 術后予以消腫、抗生素等進行治療，叮囑患者以耐受為前提， 術后3 d 進行功能鍛煉，從小范圍開始曲膝開始，隨著骨折恢復，逐步過渡至下床活動。

1.3 觀察指標

（1）圍術期指標：記錄兩組手術及骨折愈合時間、術中出血量。

（2）踝關節(jié)功能：術前、術后3 個月，采用Baird-Jackson 踝關節(jié)功能評分表評估，包括3 個維度，分別為疼痛0～50 分、功能0～30 分、活動度0～20 分，評分越高表示患者踝關節(jié)功能越好[5]。

（3）膝關節(jié)功能：術前、術后3 個月，采用膝關節(jié)HSS 評分表評估。包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈膝畸形、 穩(wěn)定性6 個維度， 評分分別為0～30 分、0～22分、0～18 分、0～10 分、0～10 分、0～10 分，總分100 分，評分越高表示患者膝關節(jié)功能恢復越好[6]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析。 計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料以n 表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組圍術期指標比較

兩組手術及骨折愈合時間、 術中出血量比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組脛骨遠端骨折患者圍術期指標比較（±s）

表1 兩組脛骨遠端骨折患者圍術期指標比較（±s）

組別手術時間（min）術中出血量（mL） 骨折愈合時間（周）對照組（n=43）觀察組（n=43）t 值P 值85.31±8.56 88.13±8.37 1.545 0.126 115.39±12.61 120.22±13.17 1.737 0.086 10.63±1.25 10.81±1.29 0.657 0.513

2.2 兩組踝關節(jié)功能比較

術前，兩組踝關節(jié)功能比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3 個月，觀察組Baird-Jackson 評分表中疼痛、功能、活動度評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組脛骨遠端骨折患者踝關節(jié)功能比較[（±s），分]

表2 兩組脛骨遠端骨折患者踝關節(jié)功能比較[（±s），分]

組別疼痛術前 術后3 個月功能術前 術后3 個月活動度術前 術后3 個月對照組（n=43）觀察組（n=43）t 值P 值18.13±2.31 18.56±2.33 0.859 0.393 30.35±3.16 37.56±3.25 10.430 0.000 9.53±1.27 9.56±1.31 0.108 0.914 16.16±2.03 21.53±2.19 11.792 0.000 8.26±1.13 8.22±1.17 0.161 0.872 10.48±1.21 14.57±1.35 14.794 0.000

2.3 兩組膝關節(jié)功能比較

術前，兩組膝關節(jié)功能比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3 個月，觀察組膝關節(jié)HSS 評分表中疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形和穩(wěn)定性評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組脛骨遠端骨折患者膝關節(jié)功能比較[（±s），分]

表3 兩組脛骨遠端骨折患者膝關節(jié)功能比較[（±s），分]

組別疼痛術前 術后3 個月功能術前 術后3 個月活動度術前 術后3 個月對照組（n=43）觀察組（n=43）t 值P 值10.39±1.51 10.32±1.47 0.218 0.828 17.40±2.33 20.42±2.48 5.820 0.000 9.30±1.37 9.33±1.31 0.104 0.918 11.35±1.76 14.86±1.83 9.065 0.000 7.15±0.82 7.19±0.83 0.225 0.823 10.27±1.53 12.41±1.65 6.236 0.000組別肌力術前 術后3 個月屈曲畸形術前 術后3 個月穩(wěn)定性術前 術后3 個月對照組（n=43）觀察組（n=43）t 值P 值2.43±0.30 2.41±0.32 0.299 0.766 5.73±0.48 7.20±0.73 11.033 0.000 2.13±0.35 2.16±0.31 0.421 0.675 5.73±0.42 7.11±0.51 13.697 0.000 3.18±0.23 3.21±0.20 0.645 0.520 6.13±0.42 7.15±0.57 9.447 0.000

3 討 論

脛骨遠端骨折為臨床常見下肢創(chuàng)傷，脛骨是承重的重要骨骼，位于小腿內側，由于脛骨表淺，易遭受直接暴力損傷，導致骨折，患者多合并軟組織損傷，臨床治療難度較大[7]。 外固定架、鋼板、髓內釘均可治療脛骨遠端骨折，交鎖髓內釘內固定術具有對軟組織損傷小、生物力學穩(wěn)定等優(yōu)點，在臨床脛骨遠端骨折治療中應用愈發(fā)廣泛[8]。

髕上入路、髕下入路是交鎖髓內釘內固定治療脛骨遠端骨折的兩種常用入路方式，但對于兩種入路優(yōu)缺點尚無足夠臨床證據。 為此，本研究將兩種手術進行對照，分析其對踝關節(jié)、膝關節(jié)功能的影響，研究結果顯示，兩組手術及骨折愈合時間、術中出血量均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組術后3 個月Baird-Jackson 評分表中疼痛、功能、活動度評分均高于對照組；HSS 評分表中疼痛、功能、活動度、肌力、屈膝畸形、穩(wěn)定性評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這提示在脛骨遠端骨折患者中行髕上入路交鎖髓內釘內固定術較髕下入路在改善踝關節(jié)、膝關節(jié)功能方面效果更為顯著。其原因為髕下入路置入髓內釘時，患者患肢需屈曲90°，會增加股四頭肌等肌肉的壓力，導致骨折塊出現內翻旋轉畸形、移位等情況，而選擇髕上入路時，患者膝關節(jié)僅屈曲30°，此時患者各肌肉較為松弛，易于醫(yī)者確定進針點，利于骨折的復位[9]。 同時，髕下入路置入髓內釘時，患者關節(jié)面壓力會顯著升高，導致關節(jié)軟骨出現異常受力情況，會造成術后關節(jié)功能異常，引起跛行，且該種手術方式可能會導致隱神經髕下肢損傷形成疼痛，髕上入路可避免該類問題， 符合快速康復及微創(chuàng)治療理念，利于加快術后踝關節(jié)及膝關節(jié)功能的恢復[10]。本研究樣本量較少，可能會影響研究結果可信度，對于擬行髕上入路交鎖髓內釘內固定術患者，臨床需注意評估其髕股間隙，若髕骨間隙較為狹窄患者，術中操作套筒置入困難， 勉強置入可能會造成髕股關節(jié)軟骨損傷，不利于術后恢復。

綜上所述，髕下入路、髕上入路交鎖髓內釘內固定術均可有效治療脛骨遠端骨折， 但與髕下入路相比，髕上入路在改善踝關節(jié)、膝關節(jié)功能方面效果更為明顯，但亦存在一定局限性，臨床需評估患者具體情況，選擇適合手術方式。