張俊玲,李愛(ài)華,廉菲菲
(濟(jì)南醫(yī)院(濟(jì)南市康復(fù)醫(yī)院)康復(fù)醫(yī)學(xué)科,山東濟(jì)南 250000)
肌痙攣是腦卒中后常見(jiàn)癥狀,臨床以偏癱側(cè)肢體肌痙攣多見(jiàn),而中樞性雙側(cè)咀嚼肌痙攣少有報(bào)道。 咀嚼肌痙攣可導(dǎo)致張口時(shí)疼痛、張口受限、進(jìn)食困難。膈肌痙攣在腦卒中后亦為常見(jiàn),本例患者周期性膈肌痙攣的發(fā)作時(shí)間和間歇時(shí)間相等,15 d 為一個(gè)周期,其發(fā)作特點(diǎn)在臨床亦少見(jiàn)。膈肌痙攣發(fā)作時(shí)對(duì)患者的吞咽、睡眠、情緒產(chǎn)生極大影響,加重了吞咽障礙程度,使患者苦不堪言。 我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科言語(yǔ)組2022 年7月收治1 例腦卒中后雙側(cè)咀嚼肌痙攣伴周期性膈肌痙攣致吞咽障礙的患者, 通過(guò)進(jìn)行口面部運(yùn)動(dòng)療法、呼吸訓(xùn)練、口服巴氯芬治療,患者吞咽功能明顯改善,膈肌痙攣對(duì)吞咽功能的影響明顯緩解,患者拔除鼻飼管經(jīng)口進(jìn)食。本例患者的治療過(guò)程可為腦卒中后雙側(cè)咀嚼肌痙攣伴周期性膈肌痙攣致吞咽障礙提供臨床康復(fù)治療參考,現(xiàn)報(bào)道如下。
患者男,66 歲,吞咽困難、言語(yǔ)不清伴雙側(cè)肢體活動(dòng)不靈(左側(cè)好于右側(cè))7 月余。 患者2021 年10 月18 日無(wú)明顯誘因突發(fā)暈倒、意識(shí)障礙,立即就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診科,查頭顱CT 示“左側(cè)基底節(jié)腦出血,多發(fā)腔隙性腦梗塞,出血量30 mL”,診斷為“腦出血”,給予降顱壓、腦保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥保守治療,10月21 日患者意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)醒, 住院治療1 月余病情平穩(wěn)后出院。 出院時(shí)查體右側(cè)肌力2 級(jí),左側(cè)肢體可自主活動(dòng)(精細(xì)運(yùn)動(dòng)、靈活性下降)。出院后堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練,右側(cè)肢體功能逐漸改善,現(xiàn)右側(cè)肌力3 級(jí),坐位平衡2 級(jí),立位平衡1 級(jí),步行能力0 級(jí),改良Ashworth 分級(jí)1+。
既往史:“高血壓病”12 余年,口服苯磺酸氨氯地平5 mg、1 次/d 降壓治療,半月前因血壓偏低,暫停降壓藥物治療,監(jiān)測(cè)血壓良好;“陳舊性腦出血”3 年,無(wú)明顯后遺癥;陳舊性肺結(jié)核病史數(shù)年;“貧血”半年余,間斷補(bǔ)充鐵劑治療;半年前因排尿困難行“前列腺電切除術(shù)”。否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病史,無(wú)外傷史,無(wú)輸血史。
體格檢查:體溫36.4 ℃,脈搏72 次/min,呼吸17次/min,血壓130/81 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。
患者因不能張口、 吞咽困難在外院做康復(fù)治療,效果不佳,于2022 年7 月22 日轉(zhuǎn)至我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科接受康復(fù)治療。
臨床診斷:腦出血恢復(fù)期,腔隙性腦梗死,高血壓病,口腔期吞咽障礙。
2.1.1 康復(fù)評(píng)估
患者坐輪椅,插鼻飼管,意識(shí)清,目光呆滯,反應(yīng)稍延遲,形體極度消瘦。 理解能力可,配合檢查,行動(dòng)緩慢。牙關(guān)緊閉,“吱吱”作響(睡眠時(shí)癥狀可緩解),可明顯看到雙側(cè)顳肌、咬肌跳動(dòng)。不能主動(dòng)張口,被動(dòng)張口可達(dá)0.5 cm;下頜口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估總分30 分。唾液分泌較多,可咽下;吞咽啟動(dòng)良好,唾液反復(fù)吞咽測(cè)試>3 次/min;吞咽時(shí)喉運(yùn)動(dòng):上抬>2 cm。 咳嗽反射減弱,咳嗽力量強(qiáng)。 功能性經(jīng)口進(jìn)食(FOIS)分級(jí):0 級(jí),不能經(jīng)口進(jìn)食,鼻飼喂食。采用《下頜口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》和《下頜口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估記錄表》[1]評(píng)估下頜運(yùn)動(dòng)功能,結(jié)果見(jiàn)表1。
表1 治療前后腦卒中后雙側(cè)咀嚼肌痙攣伴周期性膈肌痙攣致吞咽障礙患者下頜運(yùn)動(dòng)功能比較
2.1.2 康復(fù)目標(biāo)
近期目標(biāo):緩解咀嚼肌痙攣程度,由牙關(guān)緊閉到可主動(dòng)張口1.5 cm。遠(yuǎn)期目標(biāo):拔除鼻飼管,經(jīng)口進(jìn)食。
2.1.3 康復(fù)訓(xùn)練
(1)頸部放松訓(xùn)練:頸部前屈、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練。 (2)面部肌肉按摩放松訓(xùn)練:按摩放松顳肌、咬肌和面頰肌肉,速度緩慢,力度逐漸滲透。 (3)下頜關(guān)節(jié)擠壓:患者坐位,治療師一手固定頭頂,另一手固定下頦,同時(shí)向下向上用力擠壓持續(xù)5 s,再放松。 擠壓5下為一組,5 組/次。 (4)被動(dòng)下頜前伸運(yùn)動(dòng):將食指和中指放在左右兩側(cè)下頜角,囑患者放松,輕輕向前做前伸動(dòng)作,下頜前伸后保持5 s 后再?gòu)?fù)位。 前伸5下為一組,5 組/次。 (5)以上訓(xùn)練結(jié)束后上下磨牙間放置壓舌板一片,緩解“吱吱”作響,20 min 后取下壓舌板,放松咀嚼肌,起到被動(dòng)張口的作用。隨張口幅度的擴(kuò)大將壓舌板增加到兩片、三片至六片,外裹紗布,放在上下磨牙之間,時(shí)間由20 min 延長(zhǎng)至30 min,以緩解咀嚼肌張力。
2.1.4 合并癥狀(2022 年7 月30 日)
康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行1 周時(shí),患者出現(xiàn)膈肌痙攣。 發(fā)作頻率:喉間連續(xù)發(fā)出呃聲3~4 次出現(xiàn)短暫憋氣,隨后出現(xiàn)響亮呼氣聲, 中間稍作停頓再次打嗝3~4 次,憋氣再停頓,反復(fù)發(fā)作;>10 次/min;牙關(guān)咬緊加重。
打嗝發(fā)作天數(shù)、間隔天數(shù)、發(fā)作頻率、對(duì)吞咽功能影響程度治療前后對(duì)比見(jiàn)表2。
表2 治療前后腦卒中后雙側(cè)咀嚼肌痙攣伴周期性膈肌痙攣致吞咽障礙患者打嗝發(fā)作頻率及對(duì)吞咽功能影響的比較
2.1.5 調(diào)整康復(fù)目標(biāo)及訓(xùn)練計(jì)劃
康復(fù)目標(biāo):在原有目標(biāo)基礎(chǔ)上加緩解打嗝對(duì)牙關(guān)咬緊的影響。
2.1.6 調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練
在原有康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃項(xiàng)目上增加(1)傳統(tǒng)中醫(yī)療法-針灸治療。 (2)膈肌按摩:患者仰臥位,將左右手四指以胸骨為界放于膈肌區(qū)域,吸氣時(shí)輕輕向上向外推動(dòng),呼氣時(shí)放松,起到放松和緩解膈肌緊張。由中間向左右兩側(cè)推動(dòng)為一次,5 次/組,做4 組。 (3)壓迫膈神經(jīng):用力壓迫胸鎖乳突肌鎖骨附著部正上方膈神經(jīng),2~3 min/次[2]。(4)呼吸訓(xùn)練:a 囑患者鼻吸氣-張開(kāi)雙唇慢呼,呼氣時(shí)由治療師輔助被動(dòng)張口;b 取坐位,輔助雙側(cè)上肢上舉至肩同時(shí)吸氣停留2 s 后緩慢放下并呼氣;c 取坐位,將一手放于胸部,另一手放于腹部,在呼氣末將膈肌向上推動(dòng),輔助完成腹式呼吸;d將蠟燭放于患者唇邊讓其吹滅, 由治療師輔助被動(dòng)張口。
2.1.7 康復(fù)效果
打嗝未發(fā)作時(shí)患者可主動(dòng)張口1.5 cm。打嗝發(fā)作時(shí)牙關(guān)不再咬緊,上下牙間距可有縫隙。
2.2.1 康復(fù)評(píng)估
患者精神狀態(tài)良好,積極主動(dòng)參與訓(xùn)練。 主動(dòng)張口1.5 cm;下頜口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估總分58 分;功能性經(jīng)口進(jìn)食(FOIS)分級(jí)為3 級(jí)。 打嗝發(fā)作天數(shù)15 d,發(fā)作頻率>10 次/min,間隔天數(shù)15 d;打嗝期間上下牙可有縫隙,不能經(jīng)口進(jìn)食,采用經(jīng)口間歇插管。
2.2.2 康復(fù)目標(biāo)
近期目標(biāo): 張口幅度增至2.5 cm;FOIS 分級(jí)達(dá)4級(jí);打嗝期間能經(jīng)口進(jìn)糊狀食物。
2.2.3 康復(fù)訓(xùn)練
(1)下頜運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練:①給患者左手戴一次性手套, 讓其在放松狀態(tài)下將食指放在上下門(mén)牙之間,隨張口幅度的擴(kuò)大逐漸增加至食指、中指、無(wú)名指三指訓(xùn)練,5 下/組,5 組/次。 ②讓患者拿壓舌板(豎起)放在上下門(mén)牙之間,確保壓舌板能夠翻轉(zhuǎn)以擴(kuò)大張口幅度。 (2)呼吸訓(xùn)練:膈肌按摩;腹式呼吸訓(xùn)練;吹蠟、吹紙條、吹球訓(xùn)練。
2.2.4 康復(fù)效果
訓(xùn)練3 周后可主動(dòng)張口至2.5 cm。打嗝時(shí)憋氣狀況緩解,口緊緩解并可主動(dòng)張口1.5 cm。
患者可經(jīng)口進(jìn)食軟食,小口量(2 mL/口)飲水,進(jìn)食速度延長(zhǎng)(60 min/餐)。 打嗝期間明顯影響進(jìn)食的有效性(口腔期明顯延長(zhǎng),增至70~80 min/餐),食物性狀調(diào)整為糊狀,飲水時(shí)漏水嚴(yán)重。
2.3.1 康復(fù)評(píng)估
患者精神狀態(tài)良好,愿意與他人交流,可看到喜悅表情,體重較前增加。主動(dòng)張口2.5 cm;下頜口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估總分100 分;功能性經(jīng)口進(jìn)食(FOIS)分級(jí)為6 級(jí);進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng):打嗝未發(fā)作時(shí)60 min/餐,發(fā)作時(shí)70~80 min/餐。打嗝發(fā)作天數(shù)、間隔天數(shù)均15 d,頻率<10 次/min。
2.3.2 康復(fù)目標(biāo)
下頜可進(jìn)行各方向運(yùn)動(dòng);FOIS 分級(jí)6 級(jí);縮短進(jìn)食時(shí)間;改善飲水情況,5 mL/口。
2.3.3 康復(fù)訓(xùn)練
(1)下頜各方向運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練。 (2)呼吸訓(xùn)練:膈肌按摩;腹式呼吸訓(xùn)練;吹蠟、吹紙條、吹球訓(xùn)練。 (3)口服巴氯芬(福安藥業(yè)集團(tuán)寧波天衡制藥有限公司,,國(guó)藥準(zhǔn)字H19980103,規(guī)格:10 mg/片)治療,初始劑量為3 次/d,5 mg/次,3 d 后增至10 mg/次,3 次/d。
2.3.4 康復(fù)效果
患者打嗝仍反復(fù)發(fā)作,打嗝期間和未打嗝期間進(jìn)食速度無(wú)明顯延長(zhǎng)(45 mim/餐)。
患者2022 年7 月22 日入院時(shí)下頜運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估、功能性經(jīng)口進(jìn)食量表(FOIS)評(píng)估:下頜運(yùn)動(dòng)功能明顯障礙,牙關(guān)緊閉,其向下、向上、向左、向右、前伸、上下連續(xù)運(yùn)動(dòng)及左右運(yùn)動(dòng)無(wú)法完成;FOIS 評(píng)估0 級(jí),插鼻飼管,不能經(jīng)口進(jìn)食;打嗝發(fā)作天數(shù)、間隔天數(shù)各15 d,頻率>10 次/min,對(duì)吞咽功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響。 給予口面部運(yùn)動(dòng)療法,訓(xùn)練期間發(fā)生膈肌痙攣,加入呼吸訓(xùn)練、口服巴氯芬。 4 個(gè)月后患者下頜運(yùn)動(dòng)明顯改善,各方向運(yùn)動(dòng)由無(wú)法完成到可充分運(yùn)動(dòng)同,見(jiàn)表1。
患者進(jìn)食普食, 但某些堅(jiān)硬的食物不能食用,F(xiàn)OIS 分級(jí)由0 級(jí)升至6 級(jí)。可端水杯喝水。膈肌痙攣間隔周期性發(fā)作,但對(duì)患者的進(jìn)食及呼吸影響較前明顯緩解,打嗝期間和未打嗝期間進(jìn)食速度無(wú)明顯延長(zhǎng)(45 mim/餐)。 見(jiàn)表2。 出院回歸家庭。
出院1 個(gè)月后電話回訪,患者進(jìn)食狀況正常,在膈肌痙攣期間需服用巴氯芬,日常生活需他人少量照顧。
咀嚼肌痙攣是一種罕見(jiàn)的以咀嚼肌陣發(fā)性不自主性收縮為主要特征的肌張力障礙性疾病,單側(cè)發(fā)作較為常見(jiàn),雙側(cè)發(fā)作十分罕見(jiàn)[3]。關(guān)于雙側(cè)咀嚼肌痙攣僅有趙偉麗等[4]2002 年報(bào)道一例,但其對(duì)病因未作出闡述。 查閱文獻(xiàn),目前所知咀嚼肌痙攣的原因有三叉神經(jīng)血管壓迫、深部結(jié)締組織炎癥、翼外肌功能亢進(jìn)、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂、破傷風(fēng)桿菌入侵、精神心理因素等,腦卒中后導(dǎo)致雙側(cè)咀嚼肌痙攣的研究尚有限。本例患者“左側(cè)基底節(jié)腦出血”,已有研究證實(shí)基底節(jié)區(qū)的損傷在肌張力障礙的發(fā)病中起著至關(guān)重要的作用,基底節(jié)區(qū)損傷是引起對(duì)側(cè)肌張力障礙、徐動(dòng)和震顫的罕見(jiàn)原因[5-6]。 腦卒中后偏癱的特征性表現(xiàn)為肌張力異常增高,是牽張反射效應(yīng)增高的結(jié)果,其會(huì)直接影響到脊髓中間神經(jīng)元, 尤以抑制中間神經(jīng)元活動(dòng)最為顯著, 所以肌張力一旦異常增高即會(huì)造成牽張反射亢進(jìn),形成低位脊髓控制下的異常運(yùn)動(dòng)模式[7]。雙側(cè)大腦多發(fā)腦梗塞會(huì)對(duì)肌張力造成影響, 導(dǎo)致肌張力增高,且不僅肢體肌張力增高還可導(dǎo)致口面部肌張力增高。雙側(cè)咀嚼肌痙攣導(dǎo)致患者牙關(guān)緊閉,“吱吱” 作響,嚴(yán)重影響了下頜的向下、向上、向左、向右、前伸、上下連續(xù)運(yùn)動(dòng)及左右運(yùn)動(dòng), 患者不能張口將食物送入口中,所以采取口面部運(yùn)動(dòng)療法改善張口問(wèn)題是關(guān)鍵。
膈肌痙攣俗稱打嗝, 腦卒中后腦的調(diào)節(jié)功能失常,從而出現(xiàn)脊髓的傳導(dǎo)及反射功能異常,膈神經(jīng)興奮而導(dǎo)致膈肌痙攣[8]。打嗝癥狀持續(xù)48 h 不能自行緩解,間斷反復(fù)發(fā)作者為頑固性呃逆[9]。本例患者打嗝發(fā)作有周期性, 無(wú)任何誘發(fā)因素發(fā)作, 發(fā)作15 d 間歇15 d 再次發(fā)作15 d,周期性發(fā)作,傳統(tǒng)針灸治療無(wú)效,目前尚未查到有發(fā)作相同規(guī)律的病例。既往文獻(xiàn)證實(shí)針灸對(duì)頑固性呃逆治療效果較好,但是對(duì)于本案例效果不佳,其原因還有待進(jìn)一步研究。 本案例中采取了呼吸訓(xùn)練來(lái)緩解膈肌痙攣, 訓(xùn)練2 周后效果不理想,訓(xùn)練3 周后膈肌痙攣嚴(yán)重程度得到緩解,打嗝時(shí)憋氣狀況緩解,口緊緩解并可主動(dòng)張口1.5 cm。 劉曦等[10]2012 年的研究中也證實(shí)了呼吸訓(xùn)練可緩解膈肌痙攣。
通過(guò)對(duì)本例患者實(shí)施口面部運(yùn)動(dòng)療法,包括下頜關(guān)節(jié)擠壓、保持、牽伸等運(yùn)動(dòng)療法刺激患者本體感受器沖動(dòng),逐漸活化神經(jīng)元,進(jìn)而促使肌肉放松-收縮及口面部運(yùn)動(dòng)功能得以恢復(fù)[11]。 秦麗[12]證實(shí)點(diǎn)狀重刺激肌腹可通過(guò)神經(jīng)肌肉控制機(jī)制降低肌張力,而刺激肌腱降低肌張力的機(jī)制與神經(jīng)肌肉控制無(wú)關(guān),很可能是其他途徑產(chǎn)生降低肌張力的效果。本例患者通過(guò)頸部放松訓(xùn)練、面部肌肉按摩和膈肌按摩收到了一定的緩解效果。 該患者主動(dòng)張口1.5 cm 后使用實(shí)物(手指)作為目標(biāo),張口幅度增大至2.5 cm,使經(jīng)口進(jìn)食成為可能。 患者下頜運(yùn)動(dòng)得到明顯改善,各方向運(yùn)動(dòng)由無(wú)法完成到可充分運(yùn)動(dòng)。
本例患者在第一和第二階段治療后雖然打嗝對(duì)口緊閉程度和進(jìn)食的影響有所緩解,但是影響依然存在,所以第三階段給予了口服巴氯芬治療,巴氯芬為神經(jīng)性傳導(dǎo)抑制劑γ 氨基丁酸(GABA)的衍生物,主要作用于脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的γ 氨基丁酸受體,其作用機(jī)制為:一方面通過(guò)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的作用抑制膈肌的痙攣;另一方面可能對(duì)中樞產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用和對(duì)呃逆中樞的抑制,從而有效地使頑固性膈肌痙攣中止[13]。 患者獲得了良好療效,實(shí)現(xiàn)了拔除鼻飼管、經(jīng)口進(jìn)食的康復(fù)目標(biāo)。
關(guān)于本病例雙側(cè)咀嚼肌痙攣和周期性膈肌痙攣的發(fā)生機(jī)制還需進(jìn)一步研究,患者出院回家后需做好隨訪工作, 以隨時(shí)關(guān)注回家后的治療效果維持時(shí)間,為將來(lái)此類患者的治療總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。
反射療法與康復(fù)醫(yī)學(xué)2023年14期