超聲介入治療細(xì)菌性肝膿腫的臨床應(yīng)用療效及安全性分析

彭 誠，戴法輝

（南京市浦口人民醫(yī)院超聲科 江蘇 南京 211800）

細(xì)菌性肝膿腫為臨床常見肝臟化膿性病變，主要癥狀包括高熱、寒戰(zhàn)、肝區(qū)不適等，部分患者也可伴惡心嘔吐等消化道癥狀[1]。本病患者病死率高，多為細(xì)菌經(jīng)門脈、膽道系統(tǒng)侵入肝臟造成，常見肺炎克雷伯菌感染，如未得到及時治療，可導(dǎo)致膿毒癥、感染性休克等，對患者生命健康有嚴(yán)重威脅[2-3]。對本病患者，予外科手術(shù)切開引流治療，手術(shù)創(chuàng)傷較大且患者康復(fù)進(jìn)程緩慢，并發(fā)癥風(fēng)險很高，尤其老年患者，預(yù)后很差，而予內(nèi)科保守治療，因膿腔和肝血竇隔離，靜脈使用抗生素效果欠佳[4]。近年來，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲介入技術(shù)在腹腔膿腫治療中已經(jīng)有了較多應(yīng)用，具有微創(chuàng)、操作簡單、安全有效等優(yōu)勢，通過置管引流，有利于徹底清除膿腫，配合使用抗菌藥物，則可使藥物直達(dá)病灶[5-6]。該次研究選擇醫(yī)院2019 年1 月—2023 年5 月南京市浦口人民醫(yī)院收治細(xì)菌性肝膿腫患者50 例，探討了超聲介入方案的應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2023 年5 月南京市浦口人民醫(yī)院收治的細(xì)菌性肝膿腫患者50 例。以隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對照組與觀察組兩組，各25 例。對照組中男15 例，女10 例；年齡60～85 歲，均齡（67.54±4.28）歲；病程3～21 d，平均（14.10±4.38）d；膿腫直徑4～11 cm，平均（7.08±1.92）cm。觀察組中男13 例，女12 例；年齡60～84 歲，均齡（67.86±4.33）歲；病程3～20 d，平均（14.22±4.41）d；膿腫直徑4～12 cm，平均（7.12±1.97）cm。兩組基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均滿足細(xì)菌性肝膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；② 體溫異常、白細(xì)胞計數(shù)明顯升高；③入院至出院過程資料無缺失；④膿腫已經(jīng)液化；⑤患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血指標(biāo)異?；蚴褂每鼓幬镎撸虎诖嬖谑中g(shù)禁忌者；③膿腫破潰者；④伴其他感染性疾?。虎葜委熞缽男圆钫?。

1.2 方法

對照組進(jìn)行常規(guī)內(nèi)科保守治療。行奧硝唑（通化金馬藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20233374，3 mL:0.5 g）靜脈滴注，每日2 次，每次0.5 g。頭孢唑林鈉（江西東風(fēng)藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20044302，2.0 g）靜脈滴注，每日2 次，每次2.0 g。另常規(guī)補(bǔ)液、保肝、營養(yǎng)支持等。治療2 周。

觀察組則采用超聲介入經(jīng)皮置管引流治療。使用LOGIQLO E9 型彩色多普勒超聲診斷儀檢查，探頭頻率控制為（2～5）MHz。術(shù)前同對照組采取基礎(chǔ)治療措施。體位側(cè)臥或仰臥，在穿刺點做5 mm 切口，術(shù)中在超聲引導(dǎo)下，使用10Fr 或12Fr 一次性使用留置引流導(dǎo)管按照超聲引導(dǎo)路徑穿刺進(jìn)入膿腫腔中央，注意在針尖接近病灶表明1 cm 位置停頓，讓患者屏氣，而后迅速刺入。穿刺成功后，連接注射器吸出膿液，并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏實驗。如膿液黏稠，可使用糜蛋白酶或生理鹽水沖洗，盡可能吸出膿液。再以生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔，直至抽出液體呈淡紅色、質(zhì)地清亮。而后抽出沖洗液，注入甲硝唑、慶大霉素等抗菌藥物，注意注藥時應(yīng)緩慢，防止膿腔包膜損傷。并靜脈滴注0.5%甲硝唑150 mg/kg+慶大霉素80 mg+0.9%氯化鈉注射液200 mL。1 周后復(fù)查，評估膿腔是否縮小，如有必要再次進(jìn)行超聲引導(dǎo)下介入治療，另根據(jù)患者臨床表現(xiàn)復(fù)查超聲。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組臨床療效比較。顯效：經(jīng)影像學(xué)檢查證實肝膿腫病灶消失，典型癥狀（高熱、寒戰(zhàn)等）消失，且療效鞏固1 月以上；有效：肝膿腫縮小25%以上，癥狀改善；無效：肝膿腫病灶縮小不足25%或擴(kuò)大，仍然存在癥狀?？傆行?顯效率+有效率。②兩組康復(fù)情況比較。統(tǒng)計兩組退熱（體溫恢復(fù)至37.5℃以下）、白細(xì)胞復(fù)常（白細(xì)胞降低至10.0×109/L 以下）、拔管（術(shù)畢至拔除引流管時間）以及住院時間（辦理入院手續(xù)至辦理出院手續(xù)時間）。③兩組炎癥反應(yīng)比較。于治療前、治療2 周采血5 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，以血清為標(biāo)本，檢測腫瘤壞死因子（TNF）-α、C 反應(yīng)蛋白（CRP）與白介素（IL）-6 水平。④兩組并發(fā)癥率比較。統(tǒng)計兩組治療后膈下膿腫、肺炎、腹膜炎、膿胸等發(fā)生情況對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組康復(fù)情況比較

觀察組退熱、白細(xì)胞復(fù)常、拔管以及住院時間均短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組康復(fù)情況比較（，d）

2.3 兩組炎癥反應(yīng)比較

治療前兩組炎癥因子差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組TNF-α、CRP、IL-6 均降低，觀察組檢測值更低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組炎癥反應(yīng)比較（）

注：與治療前比較，①P ＜0.05。

2.4 兩組并發(fā)癥率比較

觀察組并發(fā)癥率低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥率比較[n（%）]

3 討論

細(xì)菌性肝膿腫為臨床常見感染性疾病，患者消耗大，病情危重，好發(fā)于中老年人。本病患者主要癥狀為高熱、寒戰(zhàn)、肝腫大、肝區(qū)不適，體溫可達(dá)39～40℃，并伴消化道癥狀等[8]。對肝膿腫患者，如病情輕微，膿腫面積小，可予抗菌藥物治療。奧硝唑為第三代硝基咪唑類衍生物，抗菌活性強(qiáng)，其原藥與中間代謝物均有抗菌活熊。頭孢唑林鈉為第一代頭孢菌素，有廣譜抗菌作用，對革蘭氏陽性桿菌作用強(qiáng)。該兩藥物聯(lián)合應(yīng)用，能較好起到抗感染作用。但如膿腫面積大且血竇未與膿腫壁相交，抗菌藥物難以到達(dá)理想位置，故保守治療效果欠佳[9-10]。在該情況下，部分患者需要中轉(zhuǎn)開腹，但手術(shù)創(chuàng)傷很大，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險高，不利于患者的早期康復(fù)[11-12]。近年來，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展以及微創(chuàng)技術(shù)研究的深入，超聲介入手術(shù)在腹腔膿腫治療中已經(jīng)有了廣泛應(yīng)用。采用超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流，也能夠及時減壓，并引流膿液，可控制感染進(jìn)展，再通過積極抗感染治療，則能有效控制患者病情[13]。本次研究中，兩組總有效率比較無顯著差異（P＞0.05），但從整體數(shù)據(jù)上看，檢驗值已接近臨界值，考慮與樣本量不足相關(guān)，故后續(xù)需繼續(xù)積累樣本，完善研究。

采用彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療細(xì)菌性肝膿腫操作簡單，對患者的損傷小，通過向膿腔置管，能有效引流，即使膿液黏稠，注入生理鹽水后也能有效排出，該技術(shù)不受臟器功能限制，對肝功能影響小，直接抽膿液有助于細(xì)菌培養(yǎng)以及藥敏實驗，通過向膿腔注射抗生素，也能使藥物直達(dá)病灶，可增強(qiáng)抗感染效果[14-15]。且該技術(shù)的應(yīng)用，能夠避免造成的較大創(chuàng)傷，患者耐受能力較好，能減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，有利于患者的術(shù)后康復(fù)[16]。且穿刺引流治療能避免膿腔與其他組織的接觸，可有效減少炎癥擴(kuò)散，這對于控制炎癥反應(yīng)也有明顯作用[17]。本次研究中，觀察組退熱、白細(xì)胞復(fù)常、拔管以及住院時間均短于對照組（P＜0.05），可見超聲介入治療有利于患者病情控制，可加快患者康復(fù)進(jìn)程。而治療后觀察組TNF-α、CRP、IL-6 水平明顯更低（P＜0.05），則說明超聲介入治療能更好地控制機(jī)體炎癥反應(yīng)。

而予超聲介入治療，切口小，感染風(fēng)險低，通過超聲定位，能有效避開肋膈角、膽囊、膽總管、門靜脈等重要器官與血管，能夠降低氣胸、膽漏等的發(fā)生風(fēng)險。且穿刺操作無需開腹，能避免膿液進(jìn)入腹腔，故腹膜炎的風(fēng)險也更低。另通過及時抽吸引流，注入抗生素，能有效引流膿液，并使藥物直達(dá)病灶，可有效控制感染，避免膿腔擴(kuò)散。本次研究中，觀察組并發(fā)癥率低于對照組（P＜0.05），也說明超聲介入治療并發(fā)癥風(fēng)險低，安全可靠。但為了進(jìn)一步發(fā)揮出該方案的價值，在超聲介入治療時，需要注意以下問題：①術(shù)前細(xì)致超聲檢查，明確穿刺路徑，避開重要器官與血管，減少不必要損傷；②穿刺時機(jī)應(yīng)當(dāng)選擇在膿腫壁形成后；③在抽吸、沖洗膿腔時，應(yīng)控制好壓力，注入量應(yīng)當(dāng)小于抽出量，防止膿腫壁破裂；④引流應(yīng)當(dāng)維持暢通，術(shù)后每日以生理鹽水、抗菌藥物等沖洗膿腔，必要時更換引流管；⑤在膿腔消失或直徑小于2 cm，引流液清亮，引流量每日小于10 mL 的情況下，即可拔除引流管。

綜上所述，對細(xì)菌性肝膿腫采用超聲介入治療效果確切，患者術(shù)后康復(fù)更快，有利于減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，且并發(fā)癥風(fēng)險更低，安全性高。