食道超聲引導下經(jīng)皮封堵治療先心病的臨床療效研究

朱海鋒，郭遠峰，匡永芳

（清遠市人民醫(yī)院超聲科 廣東 清遠 511515）

先天性心臟病發(fā)生率較高，在先天性畸形中較為常見，最常見的疾病，是胚胎發(fā)育時期，是由心臟及大血管發(fā)育異常、障礙引起的[1]。目前，臨床上關于該疾病的發(fā)病機制尚未明確，相關學者表示疾病發(fā)作與多種因素相關，包括家族史、早產(chǎn)以及遺傳等，主要類型包括室間隔缺損、房間隔缺損[2]。疾病發(fā)作后常見的臨床表現(xiàn)為發(fā)紺、易出汗、心衰、呼吸困難等，若出現(xiàn)上述表現(xiàn)后未及時治療會增加并發(fā)癥發(fā)生率，包括肺動脈高壓、肺炎、心力衰竭等，增加治療難度的同時，會危及患者生命安全[3]。因此，為更好地保障治療效果，減輕心臟負擔，要盡早治療，提高治愈率。目前，體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術是臨床對于該疾病常見的治療措施，療效顯著，適用各種類型的患者，但該措施創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率較高，在一定程度上延長患者住院時間，不利于疾病預后[4]。近年來，隨著心臟病外科手術的發(fā)展，食道超聲引導下經(jīng)皮封堵治療在臨床上應用價值逐漸顯現(xiàn)，其得到廣泛應用，與常規(guī)手術相比，無切口，手術療效及安全性高，患者接受程度高[5]。本文選取2020 年6 月—2023 年6 月清遠市人民醫(yī)院收治的先天性心臟病患者60 例進行分析。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月—2023 年6 月清遠市人民醫(yī)院收治的房間隔缺損、室間隔缺損的先天性心臟病患者60 例為研究對象，按照手術方式的不同分為觀察組（n=30，食道超聲引導下經(jīng)皮封堵治療）和對照組（n=30，體外循環(huán)手術治療）。觀察組中男10 例，女20 例；年齡2 歲1 個月～51 歲，平均年齡（24.15±16.88）歲；對照組課題來源：清遠市科技計劃項目（200814174561794）。中男11 例，女19 例；年齡1 歲4 個月～57 歲，平均年齡（21.54±18.81）歲；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

納入標準：①體征、實驗室及病史資料完整；②圍手術期有心臟超聲檢查報告；③患者或家屬對研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。排除標準：①嚴重精神障礙或認知異常；②嚴重肺動脈高壓，并右向左分流；③對本次研究治療措施存在禁忌證；④合并感染性心內(nèi)膜炎者。

1.2 方法

對照組：傳統(tǒng)先天性心臟病體外循環(huán)手術。將患者置于仰臥位，給予全身麻醉和氣管插管，并放置深靜脈留置針和外周動脈穿刺針。切開正中胸廓，通過正中胸骨進入胸膜腔。切開心包，在升主動脈和上下腔靜脈進行常規(guī)插管。肝素后建立心肺轉流，阻斷上下腔靜脈。心臟驟停后，對病變區(qū)域進行修復或手術矯正。心臟復發(fā)后取心肺轉流，給予魚精蛋白拮抗肝素止血，放置閉合的胸腔引流管，關閉手術切口。

觀察組：食道超聲（型號規(guī)格：MMPT3-7；注冊證編號：國械注進20153 230604；三星麥迪遜有限公司）引導下經(jīng)皮微創(chuàng)介入治療。給予患者氣管插管，體位及麻醉均同對照組。通過食道超聲測量缺損大小（見圖1），做好患者病情觀察，插入食管超聲探頭，通過超聲設備對心臟病變進監(jiān)視及指引后續(xù)介入治療。穿刺右側的股靜脈，經(jīng)動脈鞘送入導管與導絲。房間隔缺損封堵：在超聲引導下從股靜脈處放置導絲、導管及輸送鞘管，依次通過下腔、右房通過房間隔缺損進入左房，在撤出內(nèi)芯與導絲后，送入封堵器并放置于房間隔缺損上。室間隔缺損封堵：在超聲引導下從股靜脈處放置導絲、導管及輸送鞘管，依次通過下腔、右房、右室通過室間隔缺損進入左室，在撤出內(nèi)芯與導絲后，送入封堵器并放置于室間隔缺損上。

圖1 食道超聲測量缺損大小影像表現(xiàn)

1.3 觀察指標

①治療有效率：未出現(xiàn)殘余分流，提示該治療方案取得了顯著療效，記錄為顯效、小量殘余分流（＜3 mm）為有效、若結果顯示未達到上述標準，提示為無效。有效率=100%-無效（%）。②心功能：NYHA 心功能Ⅰ～Ⅳ分級，Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級分別表示為體力活動不受限制、體力活動輕度受限制、體力活動明顯受限制、休息時也有心功能不全或心絞痛癥狀；心臟大小變化、血流動力學指標。③分析兩組并發(fā)癥發(fā)生情況：肺部感染、胸腔積液、心包積液、切口延遲愈合、嚴重房室傳導阻滯、其他心律失常、殘余分流，計算并發(fā)癥發(fā)生率。④觀察典型病例術后超聲表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果、心功能改善率對比

觀察組治療效果與對照組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組心功能改善率高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療效果、心功能改善率對比[n（%）]

2.2 兩組血流動力學改變情況比對

觀察組血流動力學改變：瓣膜血流改善率均高于對照組（P＜0.05），心房、心室占比、肺動脈壓正常率差異不顯著（P＞0.05），見表2。

表2 兩組血流動力學改變情況比對[n（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組心律失常、胸腔積液及肺部感染的發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），兩組殘余分流、嚴重房室傳導阻滯、切口延遲愈合、心包積液的發(fā)生率差異不顯著（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

2.4 典型病例術后超聲表現(xiàn)

超聲顯示房水平有少量分流，考慮封堵器尚未內(nèi)皮化所致，術后3 個月復查，心內(nèi)分流消失。封堵成功超聲測量缺損口5～36 mm，術后超聲觀察均無殘余分流（見圖2）。

圖2 典型病例術后超聲表現(xiàn)

3 討論

先天性心臟病是常見先天畸形,對患者機體健康及生命安全等均產(chǎn)生嚴重威脅。相關數(shù)據(jù)研究結果顯示，簡單先心病如室間隔缺損、房間隔缺損、肺動脈瓣狹窄及動脈導管未閉等占70%以上[6]。目前，臨床上關于疾病的心血管介入、傳統(tǒng)的外科手術治療應用較為廣泛，但上述治療措施各有利弊，前者創(chuàng)傷較小，需要使用放射線、造影劑；后者創(chuàng)傷大，在一定程度上增加患者術后恢復時間。隨著超聲技術的不斷發(fā)展、內(nèi)科和外科技術的不斷融合，食管超聲引導下經(jīng)皮封堵術逐漸應用于先天性心臟病的治療，在心臟外科領域得到廣泛應用，具有無創(chuàng)口、無輻射、無造影劑等優(yōu)點，療效顯著，安全性好[7]。常規(guī)實施超聲引導下經(jīng)皮介入治療技術不需要使用放射和造影劑，不僅使患者免于開胸的痛苦，而且沒有過敏、腎損傷、輻射損傷等風險。超聲引導介入技術可以將醫(yī)護人員從沉重悶熱的鉛衣中解放出來，降低醫(yī)護人員的工作強度[8]。超聲引導下的經(jīng)皮介入治療可以達到“保護病人、保護醫(yī)生”的效果，具有廣闊的臨床應用前景。

心臟手術的風險較大，術后并發(fā)癥和死亡率高。先天性心臟病的內(nèi)科放射下介入封堵已在中國大多數(shù)心臟病患者中進行，但存在以下局限性[9]：造影劑的使用使腎衰竭的風險難以預測；手術中接受大劑量X 射線對機體有致癌作用。近年來，在超聲技術的不斷發(fā)展背景下，一些學者結合醫(yī)學介入診療技術、傳統(tǒng)外科手術的優(yōu)勢，使得食管超聲引導下經(jīng)皮封堵術在中國得到推廣和應用，應用較為廣泛，在先天性心臟病治療中優(yōu)勢顯著。該技術擴大了手術適應證的范圍，應用廣泛。術中持續(xù)監(jiān)測食管超聲效果準確，能保障患者安全，提高手術成功率[10]。

本文研究結果顯示，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率較低，治療顯效率高，心功能、血流動力學狀況得到有效改善。其原因為：整個手術是在食道超聲的指導下進行的，這使得釋放封堵傘、調(diào)整封堵器位置、建立治療流程等操作更加直觀準確，無需體外循環(huán)，降低手術對機體健康產(chǎn)生的損害，進而保障患者治療安全，避免破壞胸廓穩(wěn)定性，手術無切口、位置隱蔽，術后即拔除氣管插管，可以加快患者術后恢復速度，縮短住院時間。經(jīng)皮封堵器不使用體外循環(huán)泵，術中出血少，基本不輸血，術后幾乎不引流，對凝血功能影響小，緩解血液緊張，降低輸血導致的風險因素。除此之外，在心臟不斷跳動的情況下實施手術，手術時間短，減少了過度炎癥反應，減輕心肌再灌注損傷，在一定程度上保護患者心臟功能。并發(fā)癥作為疾病治療及預后效果評估的重要指標，對評估該手術的療效具有積極意義。而且兩組無論單一并發(fā)癥指標發(fā)生率，還是總并發(fā)癥發(fā)生率均差異顯著，提示食管超聲引導下經(jīng)皮封堵術的安全性更高。經(jīng)皮封堵術的常見并發(fā)癥為殘余分流、心律失常、封堵器脫落、栓塞，其中，術中傳導束損傷的發(fā)生容易增加心律失常發(fā)生率。房室傳導阻滯的發(fā)生主要與選擇過大的封堵器有關。在密封操作過程中，注意控制輸送鞘、導絲進入左心腔的深度，過淺可能容易返回右心腔；過深可能刺激心內(nèi)膜腔或損壞瓣膜。因此，為最大限度地降低對缺損周圍組織的刺激和損傷，應規(guī)范術中程序[11]。經(jīng)胸超聲心動圖、經(jīng)食道超聲心動圖手術前應確定缺損邊緣組織的可靠性以及缺損的大小和位置，并在閉合完成后進行推挽試驗以檢查閉塞裝置是否足夠牢固。選擇合適大小的閉塞裝置可以有效減少殘余分流、心律失常的發(fā)生。一般情況下，通常選擇腰部直徑比缺損直徑大2～4 mm 的閉塞裝置，對心律失常的抑制具有積極意義。此外，經(jīng)皮封堵的整個手術過程都是由心臟外科醫(yī)生在手術室完成的，一旦閉塞失敗或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，可建立體外循環(huán)，立即實施傳統(tǒng)先天性心臟病體外循環(huán)手術，確?；颊甙踩?/p>

綜上所述，食道超聲引導下經(jīng)皮封堵推廣價值高，可以保障患者治療安全及有效性。