基于“因于氣,為腫”探討乳腺癌相關(guān)淋巴水腫臨床辨治?

韓瑩瑩,李 杰,曹璐暢,吳靜遠(yuǎn),秦曉艷

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,北京 100029)

乳腺癌是全球發(fā)病率最高的癌癥,據(jù)國際癌癥研究機構(gòu)(international agency for research on cancer,IARC)發(fā)布的2020年全球癌癥統(tǒng)計報告,每年約有230萬新發(fā)病例,占所有新發(fā)癌癥病例的11.7%,在我國,發(fā)病率僅次于肺癌,是我國女性最常見的惡性腫瘤[1]。據(jù)報道約20%～30%的乳腺癌患者術(shù)后并發(fā)乳腺癌相關(guān)淋巴水腫(breast cancer related lymphedema,BCRL)[2-3],而且發(fā)病率會隨著術(shù)后放化療[4]及時間推移[2]而逐漸增加,臨床常見患肢腫脹、麻木、疼痛、活動障礙,甚至出現(xiàn)繼發(fā)感染,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[5]。對其治療,西醫(yī)目前沒有相關(guān)的特效藥物,以保守治療(人工淋巴引流、壓力繃帶治療、皮膚護理、功能鍛煉)和手術(shù)治療(淋巴結(jié)移植、淋巴管吻合)為主[6],但手術(shù)治療常伴隨創(chuàng)傷面積大、傷口愈合不良、易產(chǎn)生淋巴漏等風(fēng)險,而保守治療易反彈復(fù)發(fā),患者配合度低,故西醫(yī)治療方法雖多,但整體療效不佳[7]。

BCRL歸屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”范疇,研究顯示中藥內(nèi)服、外敷、針刺艾灸、穴位按摩、刺絡(luò)拔罐等內(nèi)外療法用于BCRL已取得顯著療效,且不良反應(yīng)較小[8]。《素問·生氣通天論篇》曰“因于氣,為腫”。提示水腫病與人體之氣密切相關(guān),故本文以此探討B(tài)CRL的發(fā)生機理,以期更好地指導(dǎo)臨床用藥。

1 “因于氣,為腫”的理論探析

“因于氣,為腫”出自《素問·生氣通天論篇》,此條文古訓(xùn)頗豐,對于氣的理解,歷代醫(yī)家多持不同觀點。姚止庵認(rèn)為“陽氣虛,則手足浮腫,或手已而足,或足已而手”[9],此氣即為陽氣。中醫(yī)認(rèn)為陽氣為身中溫暖之氣,能溫煦推動津液輸布運行。陽氣不足,則氣化不利,津液不行,陰津凝斂過度,水液聚集致病?！耙蛐皻饪陀诜秩庵g,衛(wèi)氣壅遏不行,遂聚為腫”[10],楊上善指出此為邪氣。機體感受外邪,或飲食不節(jié),或情志不遂,導(dǎo)致臟腑失調(diào),水濕痰瘀等病邪內(nèi)生,阻滯氣機,水液不得推動而輸布不利,且邪氣傷正,正氣不足更無力推動水液則為病。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微·生氣通天論第三》曰“因于氣癥所致者,凡怒則傷肝,肝氣有余,來侮脾土,脾土不能制水,水氣泛濫于四肢,而為腫脹之疾”[11],馬蒔提出此為肝氣。氣行則津行,氣疏則津布,人體周身氣機均需肝氣調(diào)達。若肝氣郁結(jié),疏泄失常,則肺失宣降,脾失運化,腎失開闔,三焦氣化不利,水液輸布失常,水濕泛濫故見水腫。如施學(xué)麗等[12]認(rèn)為五臟皆可生濕,但關(guān)鍵多因肝失疏泄,治療時強調(diào)“治濕不離治肝”“治濕不離理氣”。

經(jīng)言“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰”,生命活動關(guān)鍵于陽氣。不同醫(yī)家雖對氣見解各異,然“邪之所湊,其氣必虛”,“邪氣”“肝氣”等病邪不僅損傷正氣,也會阻滯氣機運行,影響陽氣升降出入,日久氣滯而陽郁,故可認(rèn)為“因于氣,為腫”,其核心是各種病因?qū)е碌年枤馐С！?/p>

2 氣與乳腺癌相關(guān)淋巴水腫

2.1 正氣不足,陽虛水泛導(dǎo)致水腫發(fā)生

《素問·評熱病論篇》曰“邪之所湊,其氣必虛”,譚新華認(rèn)為BCRL多見虛、瘀、毒、水相互夾雜,正氣虧虛是其根本病機[13]?！疤搫谥?陰陽傷損,血氣凝澀,不能宣通經(jīng)絡(luò),故積聚于內(nèi)也”[14],腫瘤患者素體陰陽失調(diào),而手術(shù)、放化療等在殺傷腫瘤的同時,更損機體正氣,國醫(yī)大師周岱翰認(rèn)為腫瘤患者經(jīng)手術(shù)、放化療等治療正氣虧虛,陽氣耗損更甚[15]。研究亦發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者術(shù)后或放化療后多表現(xiàn)為整體屬虛,局部為實的特點,陽氣不足是其核心證候[16-17]。

《醫(yī)林改錯·論小兒抽風(fēng)不是風(fēng)》云“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀”[18],氣為血之帥,氣虛無力推動血行,血行不利則為水,且氣虛則水液布散失常,水濕停聚,泛濫肌膚,易形成水腫?！按蠓碴柼撏翑?金水堙郁,無不有宿痰留飲之疾”[19],脾主運化,腎主水液,乳腺癌經(jīng)治后陽氣虧虛,脾陽虛不能推動五臟六腑散精于全身以滋養(yǎng)人體,水液運化、輸布失司;腎陽虛不能蒸騰氣化水液,腎氣不能從其陽而開,腎關(guān)門不利,水液排泄失常,故水濕停聚,溢于肌膚,而形成腫脹。

2.2 邪氣有余,陽郁水停形成惡性循環(huán)

《金匱翼·四肢腫》曰“經(jīng)云:結(jié)陽者,腫四肢。河間云:四肢者,諸陽之本也。陽結(jié)故不得行于陰,陽脈不行,故留結(jié)而為腫也”[20],指出陽氣郁遏可導(dǎo)致四肢腫脹。《素問·六微旨大論篇》曰“非出入,則無以生長壯老已;非升降,則無已生長化收藏。是以升降出入,無器不有”,陽氣主升主動,通過升降出入布運流行全身以溫養(yǎng)形體,若陽氣郁滯不暢,則氣血津液運行失司,寒痰血瘀等病邪蓄積,導(dǎo)致百病內(nèi)生。葛召波等[21]認(rèn)為寒凝、濕阻、痰濁、血瘀等實邪亦能導(dǎo)致陽氣郁滯,不通為病。

《格致余論·乳硬論》曰“憂怒郁悶,昕夕積累,脾氣消阻,肝氣橫逆,遂成隱核”[22],情志不遂,肝氣郁滯貫穿乳腺癌病情始終,而術(shù)后患者多因手術(shù)、放療等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段損傷局部經(jīng)脈,導(dǎo)致血行不暢,瘀血內(nèi)生,且手術(shù)雖切除機體病灶,但多有遺邪內(nèi)伏,余毒未盡之虞[23]。氣滯、血瘀、癌毒等有形實邪阻礙氣機,導(dǎo)致陽氣升降出入失常,壅滯不暢,氣化失職,則臟腑失調(diào),三焦水道疏泄不利,故水液泛濫肌膚為腫?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)三焦和淋巴組織在解剖學(xué)上循行、分布相似,生理功能上均和水液調(diào)節(jié)相關(guān),二者在很大程度上相一致[24],而有形實邪導(dǎo)致陽氣郁滯,氣化失司,三焦運行諸氣與津液失常,水濕聚集為腫,與乳腺癌患者多呈高凝狀態(tài)[25],手術(shù)常導(dǎo)致患者淋巴回流受阻,微循環(huán)及毛細(xì)血管通透性增高,組織液外滲,從而引起局部水腫[26]的現(xiàn)代研究機制不謀而合。

此外,陽氣充足有助于陽氣流通,而陽氣流通也有助于陽氣生成,二者相輔相成[27],乳腺癌術(shù)后陽氣不足,氣化失職,水液運化失常,寒痰血瘀內(nèi)生則致腫;有形實邪可耗傷陽氣,阻礙陽氣升降出入,影響水液輸布排泄,水濕泛濫則腫,陽氣不足-實邪內(nèi)生-氣滯陽郁-水濕為腫四者互為因果,形成惡性循環(huán),導(dǎo)致BCRL纏綿難愈。

3 基于“因于氣,為腫”論治乳腺癌相關(guān)淋巴水腫

“善診者,察色按脈,先別陰陽”,我們認(rèn)為BCRL責(zé)于機體正虛邪實,各種病理因素導(dǎo)致機體或陽氣虧虛,或陽氣郁滯,陽氣失常,不能發(fā)揮其溫化、推動水液的功能,進而導(dǎo)致肢體腫脹,故治療多強調(diào)扶正祛邪以調(diào)和陰陽,使陽氣布運流行全身而水腫自消。

3.1 益氣健脾,溫陽以利水

經(jīng)言“寒者熱之”,張仲景亦指出水液病當(dāng)以溫藥和之。對BCRL屬正氣不足,陽氣虧虛者,應(yīng)以甘溫之品益氣溫陽,使正氣足而水飲自行,陽氣旺而水飲得化,固本以清源。中醫(yī)認(rèn)為黃芪生用可益氣固衛(wèi),利水消腫,能通過補益肺脾之氣,升清陽,布精微,培上源,司氣化以除水濕而利水道,是補氣利水之要藥[28]。臨床研究證實黃芪湯類方[29],如黃芪桂枝五物湯[30]、防己黃芪湯[31]化裁能明顯改善患肢腫脹、麻木及疼痛感,提高患肢功能及患者生活質(zhì)量。根據(jù)導(dǎo)師經(jīng)驗,臨證中,黃芪可生用至30～60 g以益氣行水利水,偏氣虛濕盛,見四肢乏力、面色萎黃、納呆脘痞、患肢腫脹、皮色蒼白、局部皮溫不高、舌淡苔白膩,脈虛緩者,可予黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁等益氣健脾,使脾氣健運而濕邪得去?！夺t(yī)門法律·痰飲門·論苓桂術(shù)甘湯》曰“痰飲陰象,阻抑其陽,用此陽藥化氣,以伸其陽,此正法也”[32],見肢體腫脹不適伴面色蒼白、形寒肢冷、大便稀溏、夜尿頻多、舌淡胖、苔白滑、脈沉細(xì)等陽虛較甚者,可予桂枝、淫羊藿、肉桂等藥或五苓散、苓桂術(shù)甘湯、真武湯之類益火之源,以消陰翳。武永利等分別用苓桂術(shù)甘湯[33]、五苓散[34]加減治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫,發(fā)現(xiàn)臨床療效顯著,患肢腫脹明顯改善。此外,脾喜燥惡濕,易為濕困,臨證中可酌加砂仁、陳皮、藿香、佩蘭等芳香之品,醒脾化濕,行氣化滯,也使諸藥補而不膩;而益氣溫陽之藥多甘溫偏熱,長期大量使用恐會耗氣傷陰,故可少佐知母等滋陰潤燥之品,緩其熱性。

3.2 理氣疏肝,通陽以行水

《血證論·陰陽水火氣血論》曰“氣與水本屬一家,治氣即是治水,治水即是治氣”[35],肝郁不舒是貫穿乳腺癌發(fā)展的重要因素,對BCRL的治療也應(yīng)重視應(yīng)用疏肝理氣之品,使氣疏而津布,氣行而津亦行,則水腫自消。邢向榮等[36]以疏肝理氣、通絡(luò)消腫為則,以柴胡龍骨牡蠣湯化裁治療BCRL療效頗佳,配合絲瓜絡(luò)、路路通發(fā)現(xiàn)患肢腫脹、沉重感等癥狀改善更佳。高甦等[37]發(fā)現(xiàn)與單純理療組對比,疏肝通絡(luò)湯聯(lián)合理療能明顯緩解BCRL患者水腫情況,提高其生活質(zhì)量,尤其對輕中度水腫及氣滯血瘀證者療效更甚。肝郁日久,氣滯陽郁,易化熱傷陰,且疏肝理氣藥物常辛溫香燥,多有助熱耗氣傷陰之虞,若陰血不足,不能涵養(yǎng)肝木,也會導(dǎo)致肝之疏泄失常。故臨床疏肝理氣的同時也應(yīng)酌加清肝、滋陰柔肝之品,伴胸脅灼熱、心煩易怒、口干、口苦、舌紅苔黃、脈弦數(shù)等氣郁化熱者,可予茵陳、川楝子、夏枯草、蒲公英等清肝瀉火,兼軟堅散結(jié)以抗癌;見視物模糊、口干咽燥、潮熱盜汗、腰膝酸軟等肝腎陰虛者,可予生地黃、白芍、枸杞子、女貞子、墨旱蓮等滋陰養(yǎng)血,補水以涵養(yǎng)木。

3.3 祛邪化瘀,通絡(luò)以逐水

《素問·至真要大論篇》曰“堅者削之”“留者攻之”,《素問·湯液醪醴論篇》亦提出“去菀陳莝”以治療水腫。濕瘀毒等有形實邪膠結(jié),留而不去是BCRL發(fā)生發(fā)展,甚至纏綿難愈的重要因素,故臨床應(yīng)重視活血化瘀等祛邪之法,疏利開通以消腫。此類患者多見患肢腫脹、皮色紫暗、麻木刺痛、病情纏綿難愈或反復(fù)無常、舌暗有瘀斑、脈弦或澀,方可用血府逐瘀湯、補陽還五湯等化瘀通絡(luò),使血行而水亦行,諸癥漸愈。血府逐瘀湯治療BCRL患者可取得良好療效,患肢水腫明顯減輕[38-39]。闕華發(fā)認(rèn)為氣虛亦可致瘀,常運用補陽還五湯益氣活血以利水,臨床療效顯著[40]。此外,臨床用藥中導(dǎo)師李杰主張可予澤蘭、益母草等既能活血化瘀,又能利水消腫之藥,亦可酌加桂枝、桑枝、羌活等引藥上行而直達病所;邪氣久羈,久病入絡(luò),水腫難消或反復(fù)發(fā)作者,可予路路通、海風(fēng)藤、忍冬藤、威靈仙等藤類藥物或穿山甲、地龍、全蝎等蟲類藥物活血通絡(luò)、搜剔竄透,使瘀去而凝開,邪去正復(fù)以利水;瘀阻氣機,郁久化熱,伴肢體紅腫熱痛者,可合四妙勇安湯清熱解毒、活血止痛。

4 病案舉隅

患者,女,52歲,2021年5月12日初診,左乳腺浸潤性癌術(shù)后6月余,化療6期,放療25次,靶向治療后。2021年4月28日B超示:左側(cè)胸壁皮下積液、右乳增生?？滔掳Y見:進食梗阻,自覺咽部異物感,手術(shù)切口脹痛,左側(cè)上肢腫脹,上舉受限,雙足麻木感,四肢發(fā)涼,易焦慮,納眠可,小便調(diào),大便日1行,成形。舌淡暗,苔薄白,脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷為左乳腺癌術(shù)后相關(guān)淋巴水腫。中醫(yī)診斷為乳癌、水腫病,辨證為氣虛血瘀證,治以益氣溫陽、活血化瘀通絡(luò)為主,處方以補陽還五湯加減:生黃芪30 g、莪術(shù)9 g、赤芍15 g、茜草15 g、地龍10 g、威靈仙15 g、伸筋草15 g、桑枝15 g、懷牛膝15 g、厚樸10 g、紫蘇梗15 g、枳殼10 g、青皮9 g、陳皮9 g、旋覆花10 g、浙貝母15 g、生麥芽30 g、雞內(nèi)金15 g、甘草6 g、白花蛇舌草15 g。共28劑,水煎服,日1劑,早晚分服。

2021年8月11日二診,訴上肢腫脹、活動受限緩解,雙足麻木減輕,咽部異物感消失,伴咽干,上肢皮疹,小便澀痛,舌脈大致同前。在上方的基礎(chǔ)上去地龍、威靈仙、伸筋草、懷牛膝,加知母10 g、白茅根15 g、竹茹15 g、防風(fēng)15 g、蟬蛻6 g,繼服2月余。2021年12月1日三診患者訴諸癥明顯緩解。

按:本案為乳腺癌術(shù)后經(jīng)放化療等治療患者,多種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段損傷機體陽氣,氣虛不能推動津液運行,陽虛水液運化失常,水液生成、輸布、排泄不利,水濕泛濫肌膚,故見上肢腫脹、上舉受限、四肢發(fā)涼;陽氣不足,無力推動血液運行,血行不暢,日久阻絡(luò),故見術(shù)區(qū)疼痛、雙足麻木;肝經(jīng)上循于咽喉,乳癌患者多為氣郁之體,加之脾虛失運,痰濕內(nèi)生,痰氣互結(jié),隨經(jīng)上逆于咽喉,故見咽部異物感、進食梗阻、焦慮,綜觀舌淡暗,苔薄白,脈弦細(xì),辨證為氣虛血瘀證,治療當(dāng)以益氣溫陽,活血化瘀為主,兼以理氣疏肝。

方中黃芪甘溫,益氣健脾補中,予微微少火生氣以助陽;莪術(shù)行氣化瘀通絡(luò);赤芍、茜草活血化瘀;地龍、伸筋草、桑枝、懷牛膝、威靈仙通經(jīng)活絡(luò),除痹止痛,且桑枝可引諸藥上行,直達病所;青皮疏肝,陳皮理氣健脾,旋覆花降氣化痰,厚樸行氣化痰,紫蘇梗理氣解郁,枳殼調(diào)達氣機,諸藥相伍,燥濕健脾,化痰宣壅以暢達氣機,生麥芽、雞內(nèi)金顧護脾胃,浙貝母、白花蛇舌草解毒抗癌,甘草調(diào)和諸藥。全方病證癥相合,共奏益氣溫陽、理氣疏肝以通經(jīng)活絡(luò)利水之效,重在益氣與行氣并行,調(diào)和陽氣以恢復(fù)三焦水道運行而除水濕,是基于從“氣”論治BCRL的臨床佐證。