祝美珍辨治眩暈臨證心得?

孫莘一,黃文佐,祝美珍

(廣西中醫(yī)藥大學(xué),南寧 530200)

眩暈是以目眩和頭暈為主證的一類臨床常見(jiàn)病證,輕者閉目即止,重者如坐車船,旋轉(zhuǎn)不定,不能站立,或伴惡心、嘔吐、汗出等癥[1]。涉及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)耳前庭及迷路感染、內(nèi)耳前庭神經(jīng)炎、高血壓病、低血壓病、貧血、腦動(dòng)脈硬化癥、神經(jīng)官能癥等多種疾病。美國(guó)一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示:頭暈或平衡障礙的年患病率達(dá)14.8%[2],眩暈一病嚴(yán)重影響了患者的身體健康與生活質(zhì)量,但由于其涉及的疾病范疇較廣,臨床常需神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉頭頸外科等多學(xué)科聯(lián)合診治,且有時(shí)難以確定病因及明確診斷,治療上多予改善腦部血液循環(huán)等對(duì)癥處理,療效不顯且常易反復(fù)發(fā)作。而中醫(yī)認(rèn)為,眩暈多因體內(nèi)正虛邪滯、陰陽(yáng)失衡、清空失調(diào)而致,臨證注重整體審察、辨證論治以求標(biāo)本兼顧。吾師祝美珍教授長(zhǎng)期從事腦系疾病防治的研究,認(rèn)為“虛”和“滯”是眩暈的核心病機(jī),對(duì)眩暈頗有治驗(yàn)。吾一直跟師臨證,受益匪淺,茲結(jié)合病案闡述祝美珍辨治本病的臨證思路,與同道共饗。

1 臨證細(xì)辨病機(jī)以虛滯為綱

祝美珍認(rèn)為,眩暈病位在腦,與肝、脾、腎三臟密切相關(guān),其病因多端,病機(jī)復(fù)雜,但以“虛”和“滯”為核心病機(jī),臨證務(wù)須將臨床癥狀與舌脈象相結(jié)合,細(xì)辨病機(jī)虛實(shí)。祝美珍指出,患者的形色舌脈可客觀地反映其臟腑之功能、氣血陰陽(yáng)之盛衰、病邪之性質(zhì)及病位之深淺。臨證首須從錯(cuò)綜復(fù)雜的病狀中辨明陰陽(yáng)、分清虛實(shí),治療或補(bǔ)虛,或?yàn)a實(shí),或補(bǔ)瀉兼施,方可有的放矢、拔刺雪污、桴鼓相應(yīng),終獲氣機(jī)暢達(dá),陰陽(yáng)平衡,暈眩作止之功。

1.1 虛則腦竅清空失榮而作眩

祝美珍常言,腦為元神之府,主宰人體的生命活動(dòng),以髓為體,以神為用,以氣血陰陽(yáng)為奉養(yǎng),腦髓充盈俾使腦神得守,生命活動(dòng)方可正常進(jìn)行,正如《素問(wèn)·五常政大論篇》所言“根于中者,命曰神機(jī),神去則機(jī)息”。若人體氣血陰陽(yáng)失其偏頗,或氣血不足或腎精虧虛或陰陽(yáng)互損,可致腦竅失榮、神機(jī)失用而發(fā)為眩暈。老師根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為眩暈發(fā)生與脾肝腎三臟密切相關(guān),病在脾者,多由飲食不節(jié),久病大病,或勞逸失度,使脾陽(yáng)脾氣虧虛,氣血生化乏源,腦竅失榮而發(fā)為眩暈。病在肝者,多系腎水不足,木少榮滋,或肝火內(nèi)盛,耗傷肝陰,肝陽(yáng)偏亢,上擾清空而為眩暈,林珮琴在《類證治裁·眩暈論治》中提到“肝膽乃風(fēng)木之臟,相火內(nèi)寄,其性主動(dòng)主升……或由高年腎液已衰,水不涵木?；蛴刹『缶裎磸?fù),陰不吸陽(yáng),以至目昏耳鳴,震眩不定”[3],指出乙癸同源,腎陰不足,肝陰亦匱,水不涵木,以致陰不維陽(yáng),風(fēng)陽(yáng)上干則作眩暈。病在腎者,多由先天稟賦不足,年老久病,或房事不節(jié),使腎陰虧耗,腦髓空虛而致眩暈,或由腎陽(yáng)虛餒,清陽(yáng)不展,三焦水氣不布,水液壅滯,上泛清空所致,《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》曰“太陽(yáng)病發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱,心下悸,頭眩……真武湯主之”,其病機(jī)屬于此類。由于陰陽(yáng)互為根本,相互依存,陽(yáng)虛日久常損及陰,陰損日久亦常損及陽(yáng),最終發(fā)為陰陽(yáng)兩虛型眩暈。

1.2 滯則氣血滲灌失常而作眩

祝美珍強(qiáng)調(diào),腦為至清之臟,喜靜謐而惡動(dòng)擾,不能容邪,犯之則病。《素問(wèn)·生氣通天論篇》曰“陽(yáng)氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”,頭為諸陽(yáng)之會(huì),一旦為痰瘀邪氣閉阻,勢(shì)必影響陽(yáng)氣功能的正常發(fā)揮而出現(xiàn)眩暈。祝美珍認(rèn)為,腦絡(luò)瘀滯作眩的常見(jiàn)原因有二:一為痰濁阻滯,若恣食肥甘厚味、生冷之品,飲酒嗜茶,憂思勞倦,治病誤用汗、吐、下法,導(dǎo)致陽(yáng)明脈虛,運(yùn)化無(wú)力,水谷不得化為精微,積水成飲,痰飲濕濁內(nèi)阻,中焦升降之機(jī)閉塞,濁陰不降,清陽(yáng)不升,使眩暈發(fā)作。痰濁郁久化熱化火,痰熱上犯可作眩暈,痰熱互結(jié),如油入面,膠結(jié)難解,阻滯氣血環(huán)周循行,無(wú)以滲灌腦竅則作眩。《丹溪心法·頭眩六十七》云“無(wú)痰則不作眩,痰因火動(dòng)。又有濕痰者,有火痰者”[4],此即因痰滯而作眩。二為瘀血阻滯,如或因頭部遭受外傷重力打擊,離經(jīng)之血未能及時(shí)清除;或因外感寒邪,陰寒內(nèi)盛,血液凝滯;或因溫病熱病日久,煎熬血中津液,血液黏稠;或因情志抑郁,肝失疏泄,氣血不暢;或因氣虛行血無(wú)力,此皆可致血行瘀滯,引起腦部氣血滲灌失常而見(jiàn)眩暈,更可因瘀血日久不散,影響新血生成,清空失于濡養(yǎng)而引發(fā)眩暈,誠(chéng)如《醫(yī)燈續(xù)焰·眩暈脈證第六十一》所言,“血死,則脈凝泣。脈凝泣,則上注之力薄矣。薄則上虛而眩暈生焉”[5],此即因瘀滯而作眩。痰濁和瘀血既是病理產(chǎn)物,又可作為致病因素,二者常相兼為病,使眩暈證情更加復(fù)雜,纏綿難愈。

2 論治參詳病機(jī)以通補(bǔ)為法

祝美珍指出,眩暈一病,本因氣血不足、陽(yáng)虛陰虧,清空失榮,復(fù)加痰濁、瘀血阻滯,腦絡(luò)不暢所致,本虛而標(biāo)實(shí),多種病理要素往往相互疊加,相互演變,兼雜為患。每個(gè)患者都有其病證的主要矛盾,治療時(shí)需牢抓主要矛盾,再兼顧次要矛盾,證候?qū)偬撜咭丝锓稣龤?屬實(shí)者必?fù)p其有余,屬虛實(shí)夾雜者應(yīng)分清輕重緩急,辨明虛實(shí),或先補(bǔ)虛,或先祛邪,或攻補(bǔ)兼施。

2.1 治虛以補(bǔ),詳辨氣血陰陽(yáng)之不足

祝美珍認(rèn)為,眩暈因虛而作,當(dāng)以補(bǔ)益為主,臨證尚需詳辨氣血陰陽(yáng)虧虛之不同。如眩暈患者證見(jiàn)形體消瘦,神疲倦怠,少氣懶言,心悸少寐,面色萎黃,唇甲不榮,月經(jīng)量少或經(jīng)閉,納少腹脹,舌淡,苔白,脈細(xì)弱,辨為氣血兩虛,治宜益氣養(yǎng)血,方以八珍湯或歸脾湯加減。如證見(jiàn)形寒肢冷,倦怠乏力,腰膝軟弱,面色蒼白,嘔吐清水痰涎,納少腹脹,小便清長(zhǎng),大便溏薄,舌淡胖嫩,邊有齒痕,苔白滑,脈沉細(xì)無(wú)力,辨為脾腎陽(yáng)虛,治宜溫補(bǔ)脾腎,方擬附子理中湯合右歸丸加減。又或證見(jiàn)眩暈日久不愈,時(shí)輕時(shí)重,腰膝酸軟,五心煩熱,兩目干澀,視物昏花,耳鳴,健忘,咽干口燥,少寐多夢(mèng),舌紅,少苔,脈弦細(xì)或沉細(xì),辨為肝腎陰虧,治宜滋補(bǔ)肝腎,方選左歸丸加減。此外,若見(jiàn)眩暈欲撲,舌強(qiáng)肢麻,手足抽搐蠕動(dòng),步履蹣跚,此乃陰不制陽(yáng),肝風(fēng)上擾,用天麻鉤藤飲滋腎平肝,息風(fēng)潛陽(yáng)。若患者具備陽(yáng)虛之形寒肢冷、小便清長(zhǎng)、舌淡胖嫩、脈沉弱,陰虛之五心煩熱、舌紅、少苔、脈細(xì)數(shù),其中一二主證者,則辨證為陰陽(yáng)兩虛,方用地黃飲子滋陰補(bǔ)陽(yáng)。

2.2 治實(shí)以通,詳分氣滯痰瘀之不同

祝美珍常言,眩暈若因滯而作者,則宜清宜通宜化,臨證需細(xì)分氣滯痰瘀病邪致眩之異。如眩暈患者證見(jiàn)頭重如裹,視物旋轉(zhuǎn),胸悶惡心,肢體重著,面色晦暗,口中黏膩,納少多寐,舌暗淡胖,邊有齒痕,苔白膩,脈濡滑,此為痰濕內(nèi)阻,治宜化痰祛濁,方選半夏白術(shù)天麻湯加減。又如見(jiàn)心下逆滿,氣上沖胸,起則頭昏目眩,脈沉緊,為脾胃陽(yáng)虛水停心下,則予苓桂術(shù)甘湯溫陽(yáng)化飲。若證見(jiàn)頭脹,性情急躁,心煩,面黃油膩,語(yǔ)聲重濁,口膩口苦,失眠多夢(mèng),尿赤便秘,舌紅,苔黃膩,脈弦滑數(shù),為痰熱上壅之證,治宜清化痰熱,方以黃連溫膽湯化裁。又或證見(jiàn)頭痛如刺或有抽掣感,面色晦暗,頸項(xiàng)僵硬,胸脅脹痛,善嘆息,舌暗紅或紫暗,舌下絡(luò)脈青紫曲張,苔薄,脈弦澀,辨為氣滯血瘀,治宜行氣活血,化瘀通竅,常遣血府逐瘀湯或通竅活血湯加減,祝美珍在治療這類眩暈時(shí),常用川芎、郁金這一藥對(duì),川芎性偏溫,為血中氣藥,郁金性偏寒,為氣中血藥,兩者合用活血行氣之效頗佳。瘀阻腦脈,常加用地龍、全蝎、蜈蚣等蟲(chóng)類藥材增強(qiáng)活血通絡(luò)之力;頑固性瘀血加三棱、水蛭、莪術(shù)、土鱉蟲(chóng)搜剔經(jīng)絡(luò)瘀血,消散脈絡(luò)癥積。臨床亦較常見(jiàn)氣虛血瘀型眩暈,此類患者既有頭痛如刺,面色晦暗,舌暗紅或紫暗,有瘀點(diǎn)瘀斑,舌下絡(luò)脈青紫迂曲,脈澀等血瘀之征,又見(jiàn)身倦乏力、心悸氣短、少氣懶言等氣虛之象,治宜補(bǔ)氣活血、化瘀通絡(luò),方擬補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。此外尚有一證,既有瘀血內(nèi)阻之征,又見(jiàn)痰濁滯絡(luò)之頭重如蒙,視物旋轉(zhuǎn),胸悶嘔惡,苔膩,脈滑,此為痰瘀互結(jié)、痹阻腦絡(luò)、氣血滲灌失常所致,治宜化痰祛風(fēng)、活血通絡(luò),祝美珍常擬方白云湯化裁(藥物組成:白蒺藜,白菊,白芷,白芍,元胡,川芎,僵蠶,全蝎,地龍)?！夺t(yī)述·血證》云“先因傷血,血逆則氣滯,氣滯則生痰,與血相聚,名曰瘀血挾痰……治宜導(dǎo)痰破血……素有郁痰,后因血滯,與痰相聚,名曰痰挾瘀血……治宜先破其血,而后消痰,或消痰破血二者兼治”[6],痰瘀并治,雙管齊下,可使脈道通利,邪有去路,氣血運(yùn)行如常,眩暈自止。

3 辨治謹(jǐn)守病機(jī)以暢達(dá)為要

人體津液的輸布代謝和血液的正常循行均有賴于氣的推動(dòng)和調(diào)控作用,倘若氣機(jī)失常,則可引起津停為痰,血滯為瘀,痰瘀內(nèi)停又可阻礙氣機(jī)而引發(fā)眩暈。祝美珍援引《景岳全書·論調(diào)氣》之言,“夫百病皆生于氣,正以氣之為用,無(wú)所不至,一有不調(diào),則無(wú)所不病”[7],在辨治眩暈時(shí),除詳辨虛實(shí)遣藥處方之外,更是謹(jǐn)守病機(jī)以暢達(dá)為要,常用柴胡、郁金、荔枝核、川楝子、青皮疏肝理氣,枳實(shí)、木香、陳皮、厚樸、大腹皮暢中導(dǎo)滯。此外,祝美珍指出,在運(yùn)用大量補(bǔ)益之品治療虛眩時(shí),易致氣機(jī)壅塞,故遣方時(shí)常加理氣藥佐助君臣之藥使補(bǔ)而不滯。因理氣藥性味多辛苦溫而芳香,味辛行散,味苦能泄,性溫通行,具有疏理氣機(jī)的作用,可復(fù)肝臟疏泄之職及脾胃升降之常,使氣順則痰消,氣行則血行,故理氣藥的使用對(duì)治療本病尤為重要。同時(shí),祝美珍善用風(fēng)藥引經(jīng)報(bào)使以助氣機(jī)暢達(dá)?！夺t(yī)方集解·發(fā)表之劑》謂“頭痛必用風(fēng)藥者,以巔頂之上,惟風(fēng)藥可到也”[8],眩暈與頭痛雖病證不同,但病位均在腦竅,而風(fēng)藥味辛,質(zhì)地輕薄,其性輕揚(yáng)趨上,有帶領(lǐng)諸藥上達(dá)病所的作用和優(yōu)勢(shì),故老師臨證時(shí)常結(jié)合患者具體病情及藥性藥效選用一兩味風(fēng)藥作為引經(jīng)藥以增強(qiáng)療效,常用的藥物有川芎、天麻、白芷、薄荷、羌活、白蒺藜、菊花等,用量一般為5～10 g,其中以川芎、天麻應(yīng)用最頻繁。此外,由于氣的正常運(yùn)動(dòng)是人體生命活動(dòng)的根本,而中焦脾胃為氣機(jī)升降之樞紐,清陽(yáng)出上竅,濁陰出下竅,以保持腦髓清純靈動(dòng)之性,若脾胃功能受損,無(wú)力鼓動(dòng)清陽(yáng)上升及運(yùn)化水濕,腦失濡養(yǎng),痰濁上蒙則發(fā)為眩暈。因此,祝美珍臨證治眩暈常不忘健脾升清俾使氣機(jī)升降有序暢達(dá)復(fù)常,遣方用藥時(shí),常選擇加用黃芪、白術(shù)、白扁豆、山藥、葛根、升麻等以健脾益氣升清,一則使氣旺以促血行,助脾胃運(yùn)化痰濕,二則鼓舞脾胃清陽(yáng)之氣上升以濡養(yǎng)腦竅,可起到標(biāo)本同治之效。另外,祝美珍認(rèn)為治養(yǎng)結(jié)合有益氣機(jī)調(diào)達(dá),臨證時(shí)常對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),增強(qiáng)治療信心,并囑其注意勞逸結(jié)合,調(diào)暢情志,節(jié)制飲食,以促氣血調(diào)和。

4 典型病案

患者,女,35歲,2021年12月16日初診。主訴:頭暈10天?，F(xiàn)病史:患者10天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭暈,呈陣發(fā)性昏沉感,每次持續(xù)數(shù)分鐘,與體位改變無(wú)關(guān),勞累后加重,伴行走不穩(wěn),自覺(jué)如“醉酒狀”,晨起癥狀輕,下午和晚上癥狀相對(duì)明顯,查頭顱、頸椎MRI平掃未見(jiàn)異常,為求治療遂來(lái)診。刻下癥:頭暈,呈陣發(fā)性昏沉感,每次持續(xù)數(shù)分鐘,自覺(jué)行走不穩(wěn),平素月經(jīng)來(lái)潮不規(guī)律,量少,有血塊,納寐可,二便調(diào),舌暗紅,瘀斑瘀點(diǎn)較多,苔薄白滑,脈細(xì)澀。中醫(yī)診斷:眩暈(氣虛血瘀型)。治宜補(bǔ)氣活血,化瘀通絡(luò),方遣補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減,處方:黃芪60 g,川芎10 g,當(dāng)歸10 g,桃仁10 g,紅花10 g,赤芍10 g,川牛膝15 g,地龍10 g,天麻10 g,葛根20 g。7劑,每日1劑,水煎400 ml,分早晚2次飯后溫服。囑患者按時(shí)服藥,勞逸結(jié)合,調(diào)暢情志,食飲有節(jié)。

2021年12月23日二診,患者訴服藥后頭暈好轉(zhuǎn),已無(wú)行走不穩(wěn),納寐可,二便調(diào),舌暗紅,苔薄白滑,脈細(xì)澀。中藥處方:前方加白芷6 g,北柴胡10 g,白芍15 g,14劑,水煎早晚服。

2022年1月20日三診,頭暈已不顯著,月經(jīng)已能按時(shí)來(lái)潮,量正常,血塊減少,納寐可,舌暗紅,瘀斑瘀點(diǎn)較前減少,苔薄白滑,脈細(xì)澀。繼服前方10劑鞏固療效。

按:本案病機(jī)為氣虛無(wú)力行血,因虛致瘀,瘀阻腦絡(luò),清竅失養(yǎng)?；颊哐?勞累后加重,舌暗紅,脈細(xì)澀均為氣虛血瘀之征。眩暈早晨輕,下午和夜晚重,因早晨陽(yáng)氣升發(fā),運(yùn)血相對(duì)有力,下午、夜晚陽(yáng)氣收斂閉藏,行血無(wú)力故也。予補(bǔ)陽(yáng)還五湯化裁,方中重用黃芪為君,量大力專,既能資助脾胃,使氣血生化有源,又可顧護(hù)真氣,使氣旺則血行,祛瘀而不傷正;臣以當(dāng)歸活血養(yǎng)血,有化瘀而不傷血之用;桃仁、紅花、赤芍助當(dāng)歸活血祛瘀以治標(biāo),川芎、川牛膝一升一降,可交通上下、行氣活血,葛根升發(fā)脾胃清陽(yáng),均為佐藥;地龍善于走竄,長(zhǎng)于通經(jīng)活絡(luò),與黃芪合用可增強(qiáng)補(bǔ)氣通絡(luò)之功,天麻祛風(fēng)通絡(luò),合地龍可引諸藥作用直達(dá)腦絡(luò),為佐使藥。諸藥合用,標(biāo)本同治,補(bǔ)散兼施,使瘀去絡(luò)通,清空得養(yǎng),眩暈?zāi)擞６\時(shí)眩暈已好轉(zhuǎn),故在首方基礎(chǔ)上加用柴胡、白芍以理氣通絡(luò),滋陰養(yǎng)血,加白芷增強(qiáng)引經(jīng)之力,使諸藥更好地作用于腦竅,并能增強(qiáng)活血之力。三診時(shí)諸癥基本消失,但瘀血之象仍在,故繼服前方10劑以鞏固療效。