審計(jì)視角下公立醫(yī)院后勤外包服務(wù)管理問題與對(duì)策研究

蔡春燕

中山市小欖人民醫(yī)院

2015 年國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，提出推進(jìn)公立醫(yī)院后勤服務(wù)社會(huì)化管理體制改革的要求。隨著醫(yī)改向縱深推進(jìn)，醫(yī)院管理體制發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變，醫(yī)院可以采用戰(zhàn)略合作模式，借助外包服務(wù)公司的優(yōu)勢(shì)來實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略的集中，促進(jìn)醫(yī)院后勤服務(wù)由傳統(tǒng)管理向后勤服務(wù)社會(huì)化邁進(jìn)。后勤外包服務(wù)主要包括保潔、運(yùn)送、保安、綠化、電梯維保、空調(diào)維保等項(xiàng)目。醫(yī)院不斷對(duì)非核心職能進(jìn)行外包，可以使醫(yī)院更加專注于醫(yī)療核心競(jìng)爭(zhēng)力，提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效益和社會(huì)效益。

隨著公立醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)張，醫(yī)院門急診、出入院等業(yè)務(wù)量不斷增長(zhǎng)，相應(yīng)的后勤服務(wù)保障規(guī)模也不斷增加，對(duì)后勤服務(wù)質(zhì)量提出更高的要求，后勤管理工作難度加大。各醫(yī)院根據(jù)自身實(shí)際發(fā)展需要逐步開展后勤服務(wù)社會(huì)化改革，在實(shí)踐工作過程中，仍存在一些亟待解決的管理問題，制約著醫(yī)院后勤服務(wù)社會(huì)化改革的有效實(shí)施。因此，從審計(jì)角度出發(fā)，以公立醫(yī)院后勤外包服務(wù)管理問題進(jìn)行分析和研究，提出有針對(duì)性的優(yōu)化建議，對(duì)公立醫(yī)院提升后勤外包服務(wù)管理水平有著重要的實(shí)踐指導(dǎo)意義。

一、公立醫(yī)院后勤外包服務(wù)管理問題

1.后勤外包服務(wù)采購(gòu)前期缺乏可行性研究論證

公立醫(yī)院后勤外包服務(wù)模式多樣，各個(gè)醫(yī)院的外包程度和形式存在較大差異，大多數(shù)醫(yī)院在采購(gòu)實(shí)施前缺乏可行性分析，未充分了解市場(chǎng)現(xiàn)狀、服務(wù)范圍、服務(wù)公司的資格、服務(wù)能力和服務(wù)價(jià)格等情況。也未考慮醫(yī)院的需求、特征、成本、風(fēng)險(xiǎn)以及各個(gè)服務(wù)項(xiàng)目的特點(diǎn)等因素，盲目將服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行外包，這樣不但影響后勤服務(wù)質(zhì)量、管理成本，而且還會(huì)影響醫(yī)院的品牌形象，進(jìn)而影響醫(yī)療業(yè)務(wù)。

2.后勤外包服務(wù)采購(gòu)不規(guī)范

一方面，一些醫(yī)院在選擇外包服務(wù)公司時(shí)，未按照相關(guān)規(guī)定采取公開招標(biāo)或其他政府采購(gòu)方式，而是采用醫(yī)院自行采購(gòu)方式來確定外包服務(wù)公司，例如院內(nèi)單一來源、院內(nèi)談判或院內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)性磋商等采購(gòu)方式。另一方面，有的醫(yī)院雖建立了招標(biāo)管理程序，也履行了相關(guān)采購(gòu)程序。但是，如果中標(biāo)的公司實(shí)力不強(qiáng)或?qū)︶t(yī)院日常工作不熟悉等問題，可能會(huì)對(duì)醫(yī)院運(yùn)行產(chǎn)生較大影響。因此，在制定參數(shù)時(shí)，可能會(huì)偏向于某家服務(wù)公司，導(dǎo)致未能充分體現(xiàn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。

3.后勤外包服務(wù)合同簽訂不規(guī)范

目前，大多數(shù)醫(yī)院后勤外包服務(wù)合同模板通常由外包服務(wù)公司提供，合同條款不全面、不完整，有缺陷、有漏洞等問題，為合同履行埋下隱患。通常合同不規(guī)范的主要表現(xiàn)有：一是，合同簽訂乙方的名稱與中標(biāo)通知書中標(biāo)單位的名稱不一致。二是，合同條款漏掉投標(biāo)文件中的服務(wù)承諾或者增值服務(wù)內(nèi)容。三是，合同條款設(shè)置雙方權(quán)利義務(wù)不平等，對(duì)方過分強(qiáng)調(diào)自身的權(quán)利，而不談及自身的義務(wù)。四是，合同條款未明確外包服務(wù)崗位人數(shù)、服務(wù)時(shí)間等要素。五是，合同條款未將質(zhì)量考核結(jié)果直接與外包服務(wù)費(fèi)用結(jié)算掛鉤。六是，后期在原合期限外補(bǔ)充協(xié)議延長(zhǎng)服務(wù)期限。

4.缺乏后勤外包服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核

公立醫(yī)院后勤外包服務(wù)項(xiàng)目較多，服務(wù)內(nèi)容較廣，對(duì)大部分公立醫(yī)院而言，后勤外包服務(wù)管理僅停留在醫(yī)院日常運(yùn)行基礎(chǔ)保障工作上，而對(duì)后勤外包服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核工作往往流于形式，未建立以科學(xué)、系統(tǒng)、量化的長(zhǎng)效監(jiān)督考核評(píng)價(jià)管理機(jī)制，難以對(duì)后勤外包服務(wù)項(xiàng)目形成有效的監(jiān)管，醫(yī)院的后勤外包服務(wù)質(zhì)量無法得到保障。有的醫(yī)院對(duì)每月外包服務(wù)工作質(zhì)量的定期考核未落到實(shí)處，例如每月服務(wù)質(zhì)量考核檢查，服務(wù)人員實(shí)際出勤人數(shù)、年齡結(jié)構(gòu)與合同約定的目標(biāo)存在偏離，有考核分，但無扣分原因，無整改要求，導(dǎo)致后勤外包服務(wù)費(fèi)用結(jié)算依據(jù)不充分。

5.公立醫(yī)院缺乏建立對(duì)外委托服務(wù)管理制度

醫(yī)院外包服務(wù)項(xiàng)目較多，分散在各個(gè)歸口管理部門，且各歸口管理部門都有一套自己的管理方式。但從醫(yī)院管理層面看，醫(yī)院缺乏制定對(duì)外委托服務(wù)項(xiàng)目管理辦法，制度的缺位導(dǎo)致醫(yī)院后勤外包服務(wù)項(xiàng)目缺乏統(tǒng)一規(guī)范的管理和必要的監(jiān)督，存在較大的隨意性和不規(guī)范性。

二、優(yōu)化公立醫(yī)院后勤外包服務(wù)管理的建議

1.建立健全公立醫(yī)院對(duì)外委托服務(wù)管理制度

圍繞公立醫(yī)院對(duì)外委托服務(wù)管理，規(guī)范業(yè)務(wù)行為，防范業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合醫(yī)院自身實(shí)際情況，梳理對(duì)外委托業(yè)務(wù)和管理流程，按不相容崗位相互分離的原則，明確各部門職責(zé)，遵守相關(guān)法律法規(guī)的情況下，制定行之有效的醫(yī)院對(duì)外委托服務(wù)管理辦法，明確立項(xiàng)論證、采購(gòu)方式、合同事項(xiàng)、管理要求、退出機(jī)制及監(jiān)督管理等內(nèi)容，實(shí)行全過程管理，為后勤外包服務(wù)管理提供制度依據(jù)。

2.做好采購(gòu)事前可行性論證工作

第一，歸口管理部門論證。首先根據(jù)控制程度和市場(chǎng)成熟度等因素確定外包服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)范圍，其次服務(wù)項(xiàng)目需求市場(chǎng)調(diào)研，最后選擇代表性的醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地考察。歸口管理部門將調(diào)查結(jié)果，以及其他兄弟單位的外包服務(wù)情況進(jìn)行整理、分析、總結(jié)并形成論證報(bào)告，同時(shí)擬定出適合醫(yī)院的多套方案供醫(yī)院備選。

第二，專業(yè)服務(wù)公司論證。歸口管理部門通過市場(chǎng)調(diào)研，對(duì)服務(wù)公司的資質(zhì)、規(guī)模、財(cái)務(wù)狀況、從業(yè)年限、技術(shù)水平、服務(wù)能力、服務(wù)價(jià)格、業(yè)內(nèi)評(píng)價(jià)等情況進(jìn)行對(duì)比、分析，篩選出3 家以上的備選專業(yè)服務(wù)公司，必要時(shí)要進(jìn)行項(xiàng)目實(shí)地考察，獲取相關(guān)信息。另外，備選服務(wù)公司按照醫(yī)院的項(xiàng)目需求提交本公司的項(xiàng)目實(shí)施方案，并論證當(dāng)前項(xiàng)目實(shí)施方案中存在的問題及解決方案。

第三，院內(nèi)組織論證會(huì)。醫(yī)院組織護(hù)理部、采購(gòu)部、財(cái)務(wù)部門、以及使用科室等相關(guān)人員召開項(xiàng)目論證會(huì)。歸口管理部門匯報(bào)項(xiàng)目市場(chǎng)調(diào)研、考察情況、初步確定備選的幾套項(xiàng)目服務(wù)方案；財(cái)務(wù)部門著重對(duì)該項(xiàng)目自營(yíng)成本與項(xiàng)目擬外包預(yù)算的對(duì)比分析；各備選服務(wù)公司對(duì)本公司項(xiàng)目實(shí)施方案進(jìn)行介紹；各相關(guān)部門對(duì)項(xiàng)目實(shí)施方案、服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)能力、服務(wù)價(jià)格、業(yè)內(nèi)評(píng)價(jià)等方面提出意見或建議，確定外包服務(wù)項(xiàng)目的合理性和可行性。

第四，邀請(qǐng)行業(yè)內(nèi)專家論證。根據(jù)項(xiàng)目的專業(yè)性和特殊性要求，醫(yī)院組織行業(yè)內(nèi)專家論證會(huì)。例如空調(diào)（凈化空調(diào)）維保服務(wù)項(xiàng)目、電梯維保服務(wù)項(xiàng)目或重大服務(wù)外包項(xiàng)目，醫(yī)院可邀請(qǐng)行業(yè)內(nèi)專家對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估與指導(dǎo)，利用專家的專業(yè)知識(shí)、技術(shù)水平及豐富的工作經(jīng)驗(yàn)來增強(qiáng)項(xiàng)目論證的科學(xué)性和可行性，聽取行業(yè)內(nèi)專家對(duì)項(xiàng)目的專業(yè)指導(dǎo)意見或建議，并根據(jù)其意見或建議完善項(xiàng)目實(shí)施方案。

3.規(guī)范后勤外包服務(wù)采購(gòu)管理

⑴規(guī)范采購(gòu)方式的選定。醫(yī)院后勤外包服務(wù)項(xiàng)目采購(gòu)應(yīng)遵循《政府采購(gòu)法》及醫(yī)院采購(gòu)管理辦法等相關(guān)規(guī)定。目前，按照廣東省內(nèi)相關(guān)要求，在一個(gè)財(cái)政年度內(nèi)，一個(gè)預(yù)算項(xiàng)目下的同一品目或類別的服務(wù)，采購(gòu)方式：一、納入集中采購(gòu)目錄以內(nèi)或者采購(gòu)限額標(biāo)準(zhǔn)以上的（采購(gòu)預(yù)算金額100 萬元以上，含100 萬元），必須按照政府采購(gòu)有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的采購(gòu)方式和程序進(jìn)行采購(gòu)。二、不納入集中采購(gòu)目錄以內(nèi)且未達(dá)到采購(gòu)預(yù)算金額100 萬元的(不含100 萬元)，由醫(yī)院自行按醫(yī)院采購(gòu)管理辦法和內(nèi)控管理要求進(jìn)行采購(gòu)。三、采購(gòu)預(yù)算金額400 萬元以上（含400 萬元），必須采用公開招標(biāo)方式采購(gòu)。

⑵加強(qiáng)采購(gòu)需求管理的審查。結(jié)合《政府采購(gòu)需求管理辦法》的要求，其中強(qiáng)調(diào)采購(gòu)需求管理是醫(yī)院內(nèi)控管理的重要內(nèi)容，同時(shí)也明確醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立審查工作機(jī)制，做好風(fēng)控管理。在實(shí)際業(yè)務(wù)操作中，醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)審查的內(nèi)容主要包括采購(gòu)項(xiàng)目的資格條件設(shè)置、實(shí)質(zhì)性條款、評(píng)審因素設(shè)定、采購(gòu)方式選定、政府采購(gòu)政策執(zhí)行和合同履約風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容。醫(yī)院通過內(nèi)控管理和審查工作機(jī)制，確保采購(gòu)項(xiàng)目在采購(gòu)需求編制階段能夠避免各種潛在的違法違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。

4.加強(qiáng)后勤外包服務(wù)合同審計(jì)

醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門應(yīng)對(duì)后勤外包服務(wù)合同的訂立與執(zhí)行情況進(jìn)行審計(jì)，重點(diǎn)對(duì)合同要素、合同內(nèi)容、服務(wù)人員、服務(wù)質(zhì)量、付款情況等方面內(nèi)容進(jìn)行審計(jì)。

⑴合同要素方面，主要審查合同的基本條款是否齊全，與投標(biāo)文件、中標(biāo)通知書的內(nèi)容是否相符，例如中標(biāo)單位名稱、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)范圍、合同期限、崗位配置人數(shù)、服務(wù)質(zhì)量與考核要求、中標(biāo)金額、付款方式、雙方的權(quán)利義務(wù)、違約責(zé)任、爭(zhēng)議解決條款等內(nèi)容。

⑵合同內(nèi)容方面，主要審查合同約定的條款內(nèi)容是否清晰，是否以實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)為目的，是否約定具體執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，是否有存在對(duì)醫(yī)院不利的條款,合同附件內(nèi)容是否與主合同內(nèi)容存在不符等情況。

⑶服務(wù)人員方面，主要審查服務(wù)人員人數(shù)與年齡結(jié)構(gòu)兩方面。對(duì)于服務(wù)人員人數(shù)方面，要與招標(biāo)文件中崗位配置人數(shù)要求相符。以保潔服務(wù)為例，審計(jì)時(shí)，一方面，調(diào)取保潔服務(wù)公司在職人員名冊(cè)，社保繳費(fèi)憑證、工資發(fā)放表進(jìn)行人數(shù)核查。另一方面，以合同約定的崗位配置人數(shù)為核查依據(jù)，由歸口管理部門配合開展專項(xiàng)檢查，結(jié)合服務(wù)公司休息制度和人員情況，對(duì)人員信息及在崗人數(shù)進(jìn)行復(fù)核。對(duì)于人員年齡結(jié)構(gòu)方面，要與招標(biāo)文件中崗位配置人員年齡要求相符，審計(jì)時(shí)，對(duì)服務(wù)公司的在職人員名冊(cè)中調(diào)取服務(wù)人員身份證信息進(jìn)行分析。

⑷服務(wù)質(zhì)量方面，以合同約定內(nèi)容為審查依據(jù)，主要審查服務(wù)公司是否按合同約定履約，審計(jì)時(shí)，采取現(xiàn)場(chǎng)詢問調(diào)查，實(shí)地走訪相關(guān)科室，開展醫(yī)患滿意度調(diào)查，查閱相關(guān)資料，綜合分析評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量。

⑸付款情況方面，主要審查付款憑證，查閱發(fā)票出票單位名稱等關(guān)鍵要素與合同內(nèi)容是否一致,服務(wù)費(fèi)用支付方式、支付金額、支付時(shí)間與合同約定是否相符,對(duì)部分月份支付的服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行復(fù)算，重點(diǎn)關(guān)注服務(wù)人員出勤人數(shù)、考核、扣罰等情況，確保服務(wù)費(fèi)用支付真實(shí)、準(zhǔn)確。另外，還要審查服務(wù)費(fèi)用支付審批手續(xù)是否完備，支付流程是否符合醫(yī)院內(nèi)控管理要求。

5.完善后勤外包服務(wù)質(zhì)量考核評(píng)價(jià)體系

加強(qiáng)醫(yī)院后勤外包服務(wù)質(zhì)量考核力度，根據(jù)外包業(yè)務(wù)的服務(wù)內(nèi)容、崗位配置人數(shù)、服務(wù)質(zhì)量、安全管理規(guī)范、服務(wù)科室和患者滿意度評(píng)價(jià)等內(nèi)容要求制定考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并以表單形式對(duì)外包服務(wù)公司的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考評(píng)。對(duì)于有考核扣分情況的，詳細(xì)列出扣分原因，并有針對(duì)性提出整改要求，形成考核評(píng)價(jià)檔案。在此基礎(chǔ)上，還應(yīng)將考核結(jié)果應(yīng)用于兌現(xiàn)服務(wù)公司的服務(wù)費(fèi)用，確保后勤外包服務(wù)質(zhì)量達(dá)到醫(yī)院預(yù)期目標(biāo)。

6.建立多部門聯(lián)合監(jiān)督機(jī)制

加強(qiáng)外包服務(wù)公司的監(jiān)管是確保醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)，醫(yī)院對(duì)外包服務(wù)公司可實(shí)行五個(gè)監(jiān)督環(huán)節(jié)。

⑴外包服務(wù)公司的監(jiān)管。外包服務(wù)公司對(duì)提供的服務(wù)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)與巡查，對(duì)存在的問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改。若需要醫(yī)院配合解決的問題，及時(shí)向歸口管理部門反饋，形成監(jiān)督記錄。

⑵使用科室的監(jiān)管。使用科室對(duì)所在科室的外包服務(wù)人員進(jìn)行管理與考核，例如對(duì)新上崗服務(wù)人員信息的確認(rèn)，服務(wù)人員出勤，服務(wù)過程中缺崗或服務(wù)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)等情況，及時(shí)向歸口管理部門反饋，形成監(jiān)督記錄。

⑶歸口管理部門的監(jiān)管。根據(jù)醫(yī)院外包業(yè)務(wù)實(shí)際情況，配備專門督導(dǎo)員，每日對(duì)外包服務(wù)公司各環(huán)節(jié)工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查，了解在崗服務(wù)人員工作情況，了解科室存在問題，并協(xié)助科室解決。每月對(duì)后勤外包服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行全面質(zhì)量監(jiān)督考評(píng)，形成監(jiān)督報(bào)告，對(duì)存在嚴(yán)重問題或未整改問題發(fā)函至服務(wù)公司，并跟蹤落實(shí)整改情況。

⑷成立后勤監(jiān)督管理委員會(huì)。根據(jù)醫(yī)院后勤外包服務(wù)質(zhì)量考評(píng)方案對(duì)外包服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督查，形成監(jiān)督檢查報(bào)告，并及時(shí)向歸口管理部門反饋存在問題及整改建議。

⑸醫(yī)患滿意度評(píng)價(jià)。監(jiān)察室按照醫(yī)院滿意度調(diào)查制度要求，向全院職工和門診、住院患者及家屬進(jìn)行后勤服務(wù)質(zhì)量滿意度調(diào)查，統(tǒng)計(jì)、分析、匯總評(píng)價(jià)結(jié)果，形成滿意度調(diào)查報(bào)告，并及時(shí)向歸口管理部門反饋服務(wù)問題及改進(jìn)建議。

7.建立后勤外包服務(wù)公司約談督導(dǎo)機(jī)制

建立醫(yī)院后勤外包服務(wù)公司約談制度，時(shí)間可分為每季度或每半年，由歸口管理部門組織，后勤保障部分管領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)務(wù)部門、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、使用科室負(fù)責(zé)人、外包服務(wù)公司經(jīng)理等人員參加約談會(huì)議，會(huì)議上對(duì)外包服務(wù)公司的服務(wù)質(zhì)量，檢查發(fā)現(xiàn)的問題，考核結(jié)果，整改情況等內(nèi)容進(jìn)行反饋，同時(shí)外包服務(wù)公司要針對(duì)反饋中存在的問題，提出解決方案,明確整改期限，確保問題整改有效開展。

8.發(fā)揮醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督作用

內(nèi)部審計(jì)是醫(yī)院監(jiān)督管理體系的重要組成部分，也是促進(jìn)醫(yī)院完善治理的重要手段。在審計(jì)工作中，從外包業(yè)務(wù)論證開始，對(duì)各環(huán)節(jié)及時(shí)跟蹤，推進(jìn)事后審計(jì)向事前、事中審計(jì)轉(zhuǎn)型，及時(shí)掌握外包業(yè)務(wù)執(zhí)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問題，提出審計(jì)建議，落實(shí)審計(jì)問題整改，強(qiáng)化審計(jì)成果運(yùn)用，建立審計(jì)整改長(zhǎng)效機(jī)制，落實(shí)審計(jì)“回頭看”閉環(huán)管理，充分發(fā)揮醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督作用。

三、結(jié)語(yǔ)

后勤外包服務(wù)是醫(yī)院后勤管理工作的重要組成部分，其服務(wù)質(zhì)量直接影響醫(yī)療業(yè)務(wù)和醫(yī)院品牌形象。因此，醫(yī)院必須完善后勤外包服務(wù)管理制度，規(guī)范服務(wù)項(xiàng)目采購(gòu)管理，加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督，實(shí)行服務(wù)全過程監(jiān)管，充分發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督作用，使得后勤外包業(yè)務(wù)行為得以規(guī)范，風(fēng)險(xiǎn)得以控制，為實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展奠定基礎(chǔ)。