歸脾湯對老年慢性心力衰竭心脾兩虛型患者心功能和腸道菌群的影響

訾 勇，羅 燕，蔡 晶，黃武松，李茜羽，姚淑紅，陳小倩，陳詩雅

（福建中醫(yī)藥大學附屬第三人民醫(yī)院，福建 福州 350108）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一種患病率高的臨床綜合征，是老年人死亡的主要原因，已成為危害巨大的心血管公共衛(wèi)生問題［1］。慢性心力衰竭患者常出現納差、惡心等癥狀，導致營養(yǎng)攝取減少，繼而造成營養(yǎng)不良、腸道菌群紊亂。腸道菌群紊亂又使患者食欲不振、營養(yǎng)吸收減少，不能滿足心肌細胞的能量供應，反復形成惡性循環(huán)。研究表明，腸道菌群與心力衰竭密切相關，可為防治老年慢性心力衰竭提供新思路［2］。中醫(yī)藥在治療慢性心力衰竭方面經驗豐富。本研究旨在觀察歸脾湯對老年CHF心脾兩虛型患者心功能及腸道菌群的影響，以期探討歸脾湯治療CHF的可能作用機制，為CHF患者中西醫(yī)結合治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年12月至2022年6月在福建中醫(yī)藥大學附屬第三人民醫(yī)院老年科門診及住院部診治的老年CHF 患者60 例，按隨機數字表法分為治療組和對照組各30例。兩組患者性別、年齡、病程及心功能分級情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經我院倫理委員會批準，患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 符合《老年人慢性心力衰竭診治中國專家共識（2021）》中老年慢性心力衰竭診斷標準［3］：①有引起慢性心力衰竭的基礎疾病；②有呼吸困難或咳嗽氣喘、乏力、納差、腹脹、惡心等癥狀，或體力活動受限等；③有水腫、肺底啰音、肝脾腫大、頸靜脈充盈等體征，肝頸靜脈回流征（+）；④超聲檢查提示心室增大，左心室射血分數（LVEF）＜50%；⑤X 線檢查提示肺瘀血或肺間質水腫；⑥心電圖有左室肥厚、心肌缺血或心律失常等表現。心功能分級以美國紐約心臟協(xié)會（NYHA）分級標準為依據［4］：Ⅰ級為日?；顒訜o心衰癥狀（呼吸困難、乏力）；Ⅱ級為日常活動出現心衰癥狀；Ⅲ級為低于日常活動出現心衰癥狀；Ⅳ級為在休息時出現心衰癥狀。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［5］辨證為心脾兩虛證，癥見胸悶氣短、咳嗽喘息、心悸、四肢浮腫，舌質紫暗、有瘀斑或瘀點，脈沉、細、澀或結代等。

1.3 納入標準 ①符合老年慢性心力衰竭診斷標準，NYHA 心功能分級為Ⅰ～Ⅳ級；②中醫(yī)辨證為心脾兩虛證；③無嚴重心律失常、梗死后心絞痛發(fā)作及心源性休克等并發(fā)癥，或雖有以上心臟并發(fā)癥，但經常規(guī)治療后并發(fā)癥可得到控制且病情穩(wěn)定。

1.4 排除標準 ①合并嚴重心律失常、梗死后心絞痛發(fā)作及心源性休克等并發(fā)癥；②合并嚴重高血壓［血壓≥180/105 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］、呼吸系統(tǒng)疾病、神經系統(tǒng)疾病；③嚴重先天性缺陷和身體殘疾；④參加其它臨床試驗；⑤醫(yī)生醫(yī)囑要求限制運動。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 予常規(guī)西藥口服治療。利尿劑選用呋塞米片（江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司，批號：2305022，規(guī)格：每片20 mg），1片/次，1次/天；血管緊張素轉換酶抑制劑選用培哚普利叔丁胺片（寧波美諾華天康藥業(yè)有限公司，批號：AB1230112，規(guī)格：每片4 mg），1片/次，1 次/天；血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑選用纈沙坦膠囊（華潤賽科藥業(yè)有限責任公司，批號：2304100，規(guī)格：每粒80 mg），1 片/次，1 次/天；β-受體阻滯劑選用琥珀酸美托洛爾緩釋片（佛山德芮可制藥有限公司，批號：d23063e2，規(guī)格：每片47.5 mg），1/2～1 片/次，1 次/天，必要時加用洋地黃制劑，選用地高辛片［賽諾菲（杭州）制藥有限公司，批號：CHG0794，規(guī)格：每片0.25 mg］，1/2～1片/次，1次/天。療程為4周。

1.5.2 治療組 在對照組治療的基礎上予歸脾湯化裁口服治療，中藥由福建中醫(yī)藥大學附屬第三人民醫(yī)院中藥房提供，組成：黃芪24 g，當歸、白術各10 g，遠志、黨參各12 g，茯神15 g，酸棗仁30 g，木香、炙甘草各6 g。每日1劑，煎取200 ml，分早晚餐后30 min溫服，療程為4周。

1.6 觀察指標

1.6.1 心功能評估 采用電化學發(fā)光法檢測N 末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）水平。使用彩色多普勒超聲儀（西門子超聲診斷系統(tǒng)ACUSON Sequoia Silver），應用雙平面Simpson法檢測LVEF。分別于治療前后評價兩組患者心功能情況。

1.6.2 糞便16S rRNA 測序分析 分別于治療前后采集CHF患者新鮮糞便標本，運用QIAamp提取DNA，進行聚合酶鏈式反應（PCR）擴增，運用Novaseq 6000 型Illumina 高通量測序儀（Illumina 公司）進行高通量測序，每個樣本不少于3 萬條cleantags。信息分析內容包括基本分析、標準分析和高級分析。將準備好的測序試劑盒、廢液槽及Flow cell 放入測序儀中按照測序儀操作說明進行測序。根據樣本的有效數據進行OTUs聚類，通過計算α-多樣性、β-多樣性以得到樣本內物種豐富度和均勻度信息，通過PCoA 降維分析和相對豐度相似分析研究不同樣本或組別間群落結構的差異。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件對數據進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組內比較采用配對t檢驗，兩組間比較采用成組t檢驗；非正態(tài)分布采用非參數檢驗；計數資料采用卡方檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后LVEF、NT-proBNP水平比較 見表2。治療后，兩組患者LVEF 較治療前升高，且治療組高于對照組（P＜0.05）；兩組患者NT-proBNP 水平較治療前降低，且治療組低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組患者治療前后LVEF、NT-proBNP水平比較（）

表2 兩組患者治療前后LVEF、NT-proBNP水平比較（）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

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2.2 兩組患者治療后α-多樣性分析結果比較 包括Chao1 指數、ACE 指數及Simpson 指數，其中Chao1 指數、ACE 指數代表物種豐度、Simpson 代表物種多樣性。與對照組相比，治療組Chao1 指數、ACE 指數均顯著升高（P＜0.01 或P＜0.05），Simpson 指數顯著下降（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者治療后菌群α-多樣性分析結果比較（）

表3 兩組患者治療后菌群α-多樣性分析結果比較（）

注：與對照組比較，①P＜0.05，②P＜0.01

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2.3 β-多樣性分析 基于unweighted unifrac 距離算法的主坐標分析（principalcoordinates analysis，PCoA），考察老年心衰患者腸道菌群β 多樣性的差異，見圖1。由此可知，PC1對總體菌群的代表性為16.17%，PC2 為11.53%，兩組組間無顯著性差異，表明兩組菌群結構相似度較高，兩組均有助于恢復老年心衰患者腸道細菌的菌群結構。

圖1 兩組PCoA分析結果

2.4 治療組患者治療前后腸道菌群相對豐度相似性分析 通過治療組患者治療前后腸道菌群相對豐度相似性分析（ANOSIM），找出具有顯著性差異的物種繪制箱型圖，見圖2?？祭瓧U菌屬、經黏液真桿菌屬、顫螺菌屬、梭狀芽孢桿菌屬、霍爾德曼氏菌屬、彎曲桿菌屬等相對豐度水平在治療前后具有顯著性差異（P＜0.05）。

圖2 治療組患者治療前后腸道菌群相對豐度相似性分析

2.5 兩組患者腸道菌群屬相對豐度水平 腸道微生物群落屬水平結構的直方圖揭示了微生物種類及其相對豐度水平，見圖3。與對照組患者治療前比較，治療組患者治療前的擬桿菌相對豐度水平升高。治療組治療后的擬桿菌、志賀菌和大腸埃希菌、普拉梭菌、雙歧桿菌、韋榮氏球菌相對豐度水平較對照組降低，普雷沃氏菌、糞副擬桿菌、乳酸桿菌、狄氏副擬桿菌治療后相對豐度水平升高。

圖3 兩組腸道菌群屬相對豐度水平比較

3 討 論

近年來，腸道菌群在心力衰竭中的作用引起了人們關注，腸道菌群的定植可能誘發(fā)CHF，并與心衰癥狀的嚴重程度明顯相關［6-8］。長期CHF 致使心排血量降低、腸道充血等血液動力學變化，損害了腸道屏蔽功能，改變了腸道形態(tài)，增加腸道通透性，這種改變導致腸道微循環(huán)障礙，如腸道菌群、內毒素移位，致病菌增長，改變腸道菌群豐度和組成，加速其系統(tǒng)炎癥［9-10］。重度心衰患者腸道菌群發(fā)生明顯改變，糞便培養(yǎng)中致病性病原菌如彎曲桿菌、志賀桿菌、沙門菌、耶爾森菌和假絲酵母菌的菌落生長速度明顯增快［11］。

研究表明，中醫(yī)藥可修復CHF 患者腸黏膜屏障、調節(jié)腸道菌群的結構紊亂［12］。本課題組前期研究表明，在常規(guī)西藥治療基礎上，聯(lián)合心脾同治法可以顯著降低老年CHF 心脾兩虛型患者中醫(yī)證候積分、NT-proBNP 水平，提高營養(yǎng)風險指數，且無不良反應［13］。歸脾湯首載于宋代嚴用和的《濟生方》，《正體類要》明確指出該方可治療“寤而不寐，或心脾作痛，怠惰嗜臥，怔忡驚悸……”。方中用黨參、白術、黃芪、炙甘草、生姜、大棗補脾益氣；茯神、酸棗仁養(yǎng)心安神；當歸溫養(yǎng)肝臟；遠志交通心腎而定志寧心；木香理氣醒脾，以防益氣補血藥滋膩滯氣，促進脾胃運化功能。全方共奏心脾同治、氣血雙補之功。

NT-proBNP、LVEF 水平可反映心衰嚴重程度，本研究結果表明，歸脾湯可以降低CHF 患者NT-proBNP水平并提高LVEF 水平，從而明顯改善老年CHF 患者心功能。本研究結果顯示，歸脾湯可明顯提高Chao1指數、ACE 指數且下調Simpson 指數，說明歸脾湯能夠改善老年CHF 患者腸道菌群物種豐富度和數目、菌群多樣性，促進其腸道菌群恢復正常。人體腸道菌群大部分由擬桿菌門、厚壁菌門、變形桿菌門和放線菌門等構成，厚壁菌門及擬桿菌門占人體腸道菌群90%以上［14］。其中放線菌門為有益菌，厚壁菌門和擬桿菌門屬條件致病菌，大多數變形菌門是致病菌。本研究顯示歸脾湯治療可以降低條件致病菌擬桿菌門數量，調節(jié)人體腸道菌群功能，進而達到改善老年CHF 患者心功能的作用。乳酸桿菌是一群桿狀或球狀的革蘭氏陽性菌，可發(fā)酵碳水化合物（主要指葡萄糖）并產生大量乳酸，是一群生活在機體內益于宿主健康的微生物。歸脾湯可回調腸道乳酸桿菌豐度，說明歸脾湯可能是通過增加有益菌數量、減少致病菌數量來維持腸道菌群的平衡，從而進一步改善患者心衰狀態(tài)。

綜上所述，常規(guī)西藥治療老年CHF 患者的基礎上加用歸脾湯，可以提高CHF 患者的左心室射血分數，同時顯著降低NT-proBNP 水平，提高老年CHF患者生活質量，可能與其調節(jié)老年人胃腸功能、改善腸道菌落有關，具體的機制仍需要進一步的研究。