腕踝針對心血瘀阻型風濕性心臟病瓣膜置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察

楊云帆，龍秀紅，涂惠瓊，韋美燕，韋麗華，明愛紅，王智慧，林思慧，馮 甜

（廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

風濕性心臟病是由風濕熱活動累及心臟瓣膜所致的心臟病變［1］，會引起瓣膜結(jié)構(gòu)及功能的改變，出現(xiàn)血流動力學變化，最終導致心力衰竭，臨床上中醫(yī)證型以心血瘀阻型較常見［2］。胸骨正中切口的瓣膜置換術(shù)是治療嚴重心臟瓣膜病變的主要方式；但該手術(shù)創(chuàng)傷大、應激反應較嚴重，患者術(shù)后切口處會伴有劇烈疼痛感，造成患者術(shù)后早期運動恐懼，嚴重影響術(shù)后康復［3］。臨床上常使用藥物療法鎮(zhèn)痛，但存在鎮(zhèn)痛時間短、不良反應較多等問題。腕踝針療法在電針刺激的基礎上結(jié)合傳統(tǒng)經(jīng)絡學說，取腕部和踝部特定位點行皮下淺刺，促使氣血運行通暢，從而達到止痛目的［4］。該針法是一種新型鎮(zhèn)痛針法，具有簡單易行、效果顯著、無依賴的特點。目前，腕踝針已被廣泛應用于外科手術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛治療［5］。本研究將腕踝針用于心血瘀阻型風濕性心臟病瓣膜置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛治療，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022 年6 月至2023 年6 月在廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院胸心血管外科行瓣膜置換術(shù)的54例心血瘀阻型風濕性心臟病患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各27 例。對照組男15例，女12 例；年齡45～68（53.89±6.31）歲，病程4～9（6.04±1.32）年。觀察組男13例，女14例；年齡45～70（54.15±7.37）歲，病程4～9（6.07±1.21）年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核（審核編號：KY2023-128）。

1.2 西醫(yī)診斷標準 參照參考文獻［6］，診斷要點如下：①有心悸、呼吸困難、咳嗽等癥狀；②心臟聽診聞及病變區(qū)域雜音；③經(jīng)過心電圖、胸部X 線、超聲心動圖檢查，明確患者存在瓣膜病變。

1.3 中醫(yī)辨證分型標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］中心血瘀阻型風濕性心臟病的診斷標準：有胸悶、心慌、兩顴紫紅、唇甲青紫以及瘀斑等癥狀，舌紫暗，脈沉澀。

1.4 納入標準 ①符合上述西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證分型標準者；②均行胸骨正中切口的心臟瓣膜置換術(shù)，手術(shù)順利者；③年齡45～70 歲；④意識清楚，血流動力學穩(wěn)定，能配合治療者；⑤自愿受試，并簽署知情同意書者。

1.5 排除標準 ①合并嚴重的心、腦、肺、腎等相關(guān)臟器疾病或其他慢性疼痛性疾病者；②有精神疾病或認知障礙，不能理解配合疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分者；③對本研究使用的藥物過敏者；④皮膚破損、凝血功能障礙、暈針等不宜針刺者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 參考《中國胸外科圍手術(shù)期疼痛管理專家共識（2018 版）》［8］和《中國加速康復外科臨床實踐指南（2021 版）》［9］給予常規(guī)疼痛護理：對患者及其照護者進行疼痛宣教；指導并鼓勵患者進行咳嗽-呼吸訓練和適當床上活動；做好各類管道及引流管的維護。患者術(shù)后拔除氣管插管6 h 后，予氨酚羥考酮片（SpecGx LLC 公司生產(chǎn)，國藥準字HJ20171086）口服，每次10 mg，2次/天。

1.6.2 觀察組 在對照組干預的基礎上，參照文獻［10］予腕踝針治療，所有操作均由經(jīng)過培訓且考核合格的護士進行。治療部位：風濕性心臟病瓣膜置換術(shù)后，患者疼痛感主要集中在胸部正中切口處。對應腕踝針分區(qū)的雙側(cè)上1區(qū)、上2區(qū)、上5區(qū)、上6區(qū)（見圖1）。依據(jù)“分區(qū)取穴”原則，上1 區(qū)位于小指側(cè)的尺骨緣與尺側(cè)腕屈肌腱間的凹陷處，上2 區(qū)位于掌長肌腱和橈側(cè)腕屈腱中間，上5區(qū)位于腕背中央橈骨和尺骨中間，上6 區(qū)位于距小指側(cè)的尺骨緣1 cm（見圖2）。進針時沿身體縱軸定位，以不影響患者日常活動為宜。操作方法：患者取舒適體位，暴露進針部位。選擇云龍牌針灸針（0.25 mm×25 mm），常規(guī)皮膚消毒后，操作者右手拇、示、中三指持針柄以30°朝近心端快速刺入皮下，然后將針放平循肢體縱軸沿真皮層緩慢進針，進針長度以露出針身2 mm 為宜，若患者有不適感，將針尖退至皮下重新調(diào)針，然后用膠布固定針柄，輸液貼遮蓋針眼，留針2 h后取出，1次/天，于每日早餐后進行。

圖1 腕踝針分區(qū)圖

圖2 腕踝針進針位置圖（以右手為例）

兩組均連續(xù)干預3 d。

1.7 觀察指標 ①疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分［11］。于治療前、治療后2 h、治療后6 h、治療后12 h、治療后24 h、治療后48 h、治療后72 h 采用VAS 對兩組患者的疼痛程度進行評估，疼痛VAS 評分為0～10分，分值越高代表疼痛程度越高。②運動恐懼程度評分。采用恐動癥評分表［12］對兩組患者運動恐懼程度進行評估，該量表包括“如果我運動的話會害怕傷到自己”“人們對我的健康狀況不夠關(guān)注”“疼痛總是意味著身體受到了傷害”等17個條目，每個條目評分為1～4 分，總分為17～68 分，得分越高代表患者越害怕運動，評分＞37 分即為恐動癥。③預期和治療信任度問卷評分。 采用預期和治療信任度問卷（ETCS）［13］于干預前后對患者進行鎮(zhèn)痛療效的預期和滿意度的調(diào)查。ETCS 包括4 個問題。ETCS1：我確信本次治療能減輕我的疼痛。ETCS2：我認為本次治療是合理的。ETCS3：我將向朋友推薦本療法。ETCS4：我相信本療法可以治療其他疾病。每個問題評分為0～10 分，得分越高代表患者對治療認可和滿意度越高。④術(shù)后住院天數(shù)。記錄兩組患者手術(shù)完成后至出院的天數(shù)。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）描述，行t檢驗；計數(shù)資料以［例（%）］表示，行卡方檢驗；重復測量資料采用重復測量方差分析。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后疼痛VAS評分比較 治療前，兩組患者疼痛VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組疼痛VAS 評分的時間及交互效應差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療前至治療后72 h 間，兩組患者疼痛VAS 評分均呈下降趨勢；簡單效應分析顯示，觀察組在治療后24 h、48 h、72 h 的疼痛VAS 評分較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后疼痛VAS評分比較（分，）

表1 兩組患者治療前后疼痛VAS評分比較（分，）

注：F時間=949.437，P＜0.05；F交互=8.633，P＜0.05；F組間=6.860，P＜0.05

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2.2 兩組患者治療前后恐動癥評分比較 治療前兩組患者恐動癥評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者恐動癥評分低于治療前，且觀察組低于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后恐動癥評分比較（分，）

表2 兩組患者治療前后恐動癥評分比較（分，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

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2.3 兩組患者治療前后ETCS 評分比較 治療前，兩組患者ETCS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者ETCS 評分均高于治療前，且觀察組高于對照組（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后ETCS評分比較（分，）

表3 兩組患者治療前后ETCS評分比較（分，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

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2.4 兩組患者術(shù)后住院天數(shù)比較 觀察組術(shù)后住院天數(shù)為（13.19±1.42）d，對照組術(shù)后住院天數(shù)為（13.74±1.49）d，兩組比較（t＝1.408，P＞0.05），差異無統(tǒng)計學意義。

3 討 論

中醫(yī)學認為，心血瘀阻型風濕性心臟病屬“心痹”范疇。該病是風寒濕熱之邪侵入人體，累及心臟，引起血脈不通、心脈痹阻、氣機阻滯所致［2］，心臟瓣膜置換術(shù)后患者宗氣虧虛、經(jīng)絡受損，進而氣滯血瘀、氣血不和，最終經(jīng)脈痹阻出現(xiàn)疼痛。本研究結(jié)果顯示，干預后，兩組患者疼痛VAS 評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組，提示腕踝針能有效緩解心血瘀阻型風濕性心臟病瓣膜置換術(shù)后的疼痛程度。其原因可能如下：①《素問·痹論》中提及衛(wèi)氣“循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹”，可見衛(wèi)氣的輸布與經(jīng)筋分布相似，衛(wèi)氣能溫煦胸腹、抵抗外邪。心臟受外邪侵襲使得衛(wèi)氣運行不暢，營衛(wèi)失和、營虛衛(wèi)滯。中醫(yī)認為“不通則痛，不榮則痛”，而腕踝針采用特定的身體分區(qū)與經(jīng)絡理論中的十二皮部相對應，各個針刺點分別位于十二經(jīng)絡的循行線上。通過針刺刺激皮下淺層激發(fā)衛(wèi)氣，達到祛除邪氣、行氣活血、通經(jīng)止痛的效果。受激發(fā)后的衛(wèi)氣可使營氣“以榮其經(jīng)”從而達到“榮則不痛”的狀態(tài)［14］。②本研究的針刺點上1區(qū)、上2 區(qū)、上5 區(qū)、上6 區(qū)正好對應通里、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、支正穴的位置，分別歸屬于手少陰心經(jīng)、厥陰心包經(jīng)、少陽三焦經(jīng)、太陽小腸經(jīng)。通里穴經(jīng)氣循經(jīng)入心，心主血脈、主神明，針刺該穴可通心脈、益心氣、祛瘀固表，緩解胸部切口疼痛。外邪擾心先受于心包，刺激內(nèi)關(guān)能祛除外邪、理氣止痛、活血化瘀。同時，針刺外關(guān)可生發(fā)陽氣、散寒解表，疏泄切口處邪氣，減輕疼痛。小腸經(jīng)與心經(jīng)互為表里經(jīng)，針刺支正穴可調(diào)和心經(jīng)氣血，促進新陳代謝、活絡止痛。本研究選取上述四個穴位針刺，穿刺部位分別從心、心包、三焦、小腸入手，針刺方向順應各經(jīng)絡走向，可通調(diào)臟腑氣血，共奏補心氣、散瘀滯、止痹痛之效。③肢體末梢有豐富的血管神經(jīng)，當腕踝針刺入皮下后，可能會通過對交感-迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)，改善患者傷口處的血液循環(huán)，解痙止痛。此外，腕踝針刺激可以激活機體內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，促使機體釋放內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)如內(nèi)啡肽、5-羥色胺等［15］，調(diào)節(jié)神經(jīng)中樞，提高痛閾。同時，腕踝針可降低患者術(shù)后P 物質(zhì)、血清皮質(zhì)醇等炎癥疼痛介質(zhì)和應激激素水平，減輕炎癥因子對機體的刺激，止痛效果優(yōu)于單一用藥［16］。

治療后觀察組恐動癥評分低于對照組，提示腕踝針可以減輕患者術(shù)后的運動恐懼程度。由于瓣膜置換術(shù)切口位置特殊，切口較長，手術(shù)創(chuàng)傷易引起患者心理應激。加之患者術(shù)后受各種管道牽制約束，患者會因怕影響手術(shù)切口和其他管道，導致病情加重，常不敢活動和用力咳嗽。但在常規(guī)治療的基礎上聯(lián)合腕踝針可以幫助患者減輕疼痛，并能在一定程度上緩解患者焦慮、抑郁等負面情緒［17］，令患者減輕對術(shù)后運動的恐懼，以更好地配合醫(yī)護人員進行術(shù)后康復訓練。

治療后觀察組的預期和治療信任度問卷評分高于對照組，這可能與腕踝針可以緩解患者術(shù)后疼痛，減輕其運動恐懼有關(guān)，且腕踝針操作簡單，進針無酸、麻、脹、痛感，留置時間較短，患者易于接受。兩組患者的術(shù)后住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計學差異，說明腕踝針聯(lián)合藥物止痛不會明顯延長患者住院時間。

腕踝針療法可有效緩解心血瘀阻型風濕性心臟病瓣膜置換術(shù)后患者切口的疼痛程度，減輕患者運動恐懼，提高患者的預期和治療信任度，且不會延長患者住院天數(shù)，可作為心臟手術(shù)后可靠的止痛方式。但本研究尚存不足之處，如樣本量偏小、干預周期較短等，未來還需進一步開展多中心、大樣本的隨機對照臨床試驗，進一步探索腕踝針應用的安全性與有效性。