糖尿病性視網(wǎng)膜病變有跡可循

◎ 蔣炎云 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院眼科 主任醫(yī)師

專家介紹

蔣炎云 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院眼科，主任醫(yī)師。擅長白內(nèi)障、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離、黃斑變性、眼外傷、青光眼、近視、遠(yuǎn)視、散光等疾病的診治，先后實(shí)施數(shù)萬例白內(nèi)障超聲乳化、玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)、抗青光眼術(shù)、飛秒激光、人工晶體植入術(shù)、角膜地形圖引導(dǎo)的晶狀體置換術(shù)等各種屈光微創(chuàng)手術(shù)。

今年56 歲的王阿姨最近感覺眼前總是霧蒙蒙的，看什么都覺得有重影，去醫(yī)院眼科就診，醫(yī)生問了一些常規(guī)問題，又詢問王阿姨有沒有糖尿病。王阿姨感到很疑惑：眼睛有重影跟我的糖尿病有什么關(guān)系呢？醫(yī)生給出了解答，糖尿病可引起視網(wǎng)膜發(fā)生病變，需要進(jìn)行眼底檢查手術(shù)。

糖尿病性視網(wǎng)膜病變（糖網(wǎng)）是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，是糖尿病的常見并發(fā)癥，以視網(wǎng)膜微血管損害為特征的慢性進(jìn)行性視力損害的眼病，病程較長的糖尿病患者幾乎會出現(xiàn)不同程度的視網(wǎng)膜血管病變。其眼底改變包括微血管瘤、出血、硬性滲出、棉絮斑、靜脈串珠狀、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常、黃斑水腫、新生血管視網(wǎng)膜前出血和玻璃體積血等，可導(dǎo)致新生血管性青光眼、牽拉性視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，須長期藥物治療。

▎糖尿病性視網(wǎng)膜病變已成致盲首因

糖尿病有很多并發(fā)癥，而糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病在眼部的主要并發(fā)癥，是我國主要致盲眼病之一。而近年來該病的發(fā)病率及致盲率隨著糖尿病本身發(fā)病率上升有明顯增高趨勢。

糖尿病性視網(wǎng)膜病變不僅發(fā)病率高，還具有發(fā)展快、視力影響嚴(yán)重、病變不可逆的特點(diǎn)。往往在一兩周之內(nèi)甚至一兩天之內(nèi)，視力急劇下降，甚至?xí)脑缺容^正常的視力發(fā)展到只有光感的程度，從而對視功能造成嚴(yán)重的影響，可謂是糖尿病患者視力的終極殺手，不可忽視！

臨床上，糖尿病患者眼部并發(fā)癥主要包括糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病性白內(nèi)障、屈光不正、虹膜睫狀體炎、虹膜新生血管和新生血管性青光眼、眼球運(yùn)動神經(jīng)麻痹。其中，最常見的就是糖尿病性視網(wǎng)膜病變及白內(nèi)障。若血糖長期控制不好，隨著病程延長，患者幾乎100%會出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變。據(jù)相關(guān)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)顯示，糖尿病性視網(wǎng)膜病變已經(jīng)成為全球四大主要致盲疾病之一。糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病性微血管病變中最嚴(yán)重的一種具有特異性改變的眼底病變。據(jù)中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會最新發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，糖尿病病史5 年以上者，31.5%的患者會因?yàn)樘悄虿⌒砸暰W(wǎng)膜病變造成視力下降，20%失明；病程10—25 年的糖尿病患者，發(fā)生增殖性視網(wǎng)膜病變者高達(dá)60%以上。

▎糖尿病病程越長，眼病風(fēng)險(xiǎn)越高

流行病學(xué)調(diào)查顯示，糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生、發(fā)展其實(shí)與多方面因素有關(guān)，主要包括糖尿病病程、血糖、血壓等全身因素及眼壓、屈光等眼部局部因素。其中，糖尿病病程的影響與此病的發(fā)生關(guān)系最為密切。糖尿病病程的長短是直接決定糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素。臨床發(fā)現(xiàn)，在糖尿病發(fā)病5 年之內(nèi)，無論是1 型糖尿病還是2 型糖尿病患者，微血管并發(fā)癥發(fā)生率均相對較低，而微血管并發(fā)癥的發(fā)病高峰主要出現(xiàn)在發(fā)病5 年之后。由此可見，糖尿病性視網(wǎng)膜病的嚴(yán)重程度與糖尿病病程呈正相關(guān)。

▎病變有跡可循，早篩早查是關(guān)鍵

糖尿病性視網(wǎng)膜病變的特點(diǎn)就是發(fā)病的癥狀多種多樣。最典型的是感到視力急劇下降、看物體變形，或者感到眼睛前面有很大的黑影遮擋。但是，這并不是說糖尿病性視網(wǎng)膜的發(fā)生是讓人猝不及防的，其實(shí)它還有很多不為人們所重視的早期表現(xiàn)：如眼前黑影飄動、有水波紋等，這與我們通常所說的飛蚊癥幾乎沒有差別，只要我們平時(shí)仔細(xì)觀察，定期去醫(yī)院檢查，一般都可以在早期得到診斷和及時(shí)的治療。

糖尿病患者如何確定自己是否發(fā)生糖尿病性視網(wǎng)膜病變呢？其實(shí)，只要簡單地?cái)U(kuò)大瞳孔做個眼底檢查（不用害怕，擴(kuò)瞳并不會損傷眼球）就可以基本判定結(jié)果了，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生用檢眼鏡一看就可以確診是不是糖尿病性視網(wǎng)膜病變。而要想進(jìn)一步了解視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度，我們還可以同時(shí)做個熒光造影檢查、光學(xué)相干斷層掃描檢查（OCT）等。

篩查頻率該怎樣控制呢？血糖控制穩(wěn)定的患者，每6 個月查一次眼底；血糖控制不穩(wěn)定的患者，則每3 個月檢查一次；妊娠糖尿病者、已經(jīng)做過內(nèi)眼手術(shù)或眼底已經(jīng)有病變的患者，眼部檢查的間隔時(shí)間則應(yīng)再縮短。

▎糖尿病性視網(wǎng)膜病變的6 個階段

根據(jù)患者眼底視網(wǎng)膜病變程度的不同，臨床上一般會將糖尿病性視網(wǎng)膜病變分為背景性視網(wǎng)膜病變和增殖性視網(wǎng)膜病變兩種類型。

其中，背景性視網(wǎng)膜病變可以分為三期。Ⅰ期：患者眼底可出現(xiàn)小米粒大小的微血管瘤。這是糖尿病患者特有的眼底改變，有經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)生一般可據(jù)此診斷患者有糖尿病。Ⅱ期：患者眼底會出現(xiàn)邊緣清楚、形狀不規(guī)則的白斑。這種白斑的形成與視網(wǎng)膜神經(jīng)組織病變引起脂肪組織堆積有關(guān)。Ⅲ期：患者眼底開始出現(xiàn)棉絮狀白斑。這種白斑的形成主要與神經(jīng)組織局灶性缺血、壞死有關(guān)。

而如果背景性視網(wǎng)膜病變進(jìn)一步加重，則可發(fā)展為增殖性視網(wǎng)膜病變，這一階段也可具體分為三期。Ⅳ期：患者眼底出現(xiàn)新生血管或并發(fā)有玻璃體積血；Ⅴ期：患者眼底有新生血管和纖維增生表現(xiàn)；Ⅵ期：患者眼底有新生血管、纖維增生，同時(shí)可并發(fā)視網(wǎng)膜脫離。如果增殖性視網(wǎng)膜病變患者的眼底出現(xiàn)纖維組織增生、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等病變時(shí)，說明疾病已經(jīng)非常嚴(yán)重，隨時(shí)有致盲的可能，應(yīng)引起患者高度警惕。

▎早防早治，“因度制宜”

根據(jù)糖尿病性視網(wǎng)膜病變的程度不同，臨床眼科醫(yī)生通常會采取不同的治療方式：如輕度的病變只要嚴(yán)格控制血糖、定期復(fù)查即可；中度的病變往往有視網(wǎng)膜出血的現(xiàn)象，這種情況就需要采用激光治療以控制病情；如果出現(xiàn)玻璃體積血或者視網(wǎng)膜已經(jīng)脫離，就只能采取手術(shù)治療了。

說到手術(shù)，有一點(diǎn)需要糖尿病患者明確的是，糖尿病性視網(wǎng)膜病變手術(shù)不像闌尾切除、膽囊切除等外科手術(shù)那樣，只要開一刀就可以一勞永逸了。因?yàn)樘悄虿∈墙K身疾病，所以糖尿病性視網(wǎng)膜病變的管理也是終身的，只能控制，不能治愈。尤其血糖控制不穩(wěn)定時(shí)特別容易復(fù)發(fā)，因此以下3 點(diǎn)是糖尿病患者一定要特別注意的：

第一，手術(shù)以后患者還需要長期隨訪，定期來醫(yī)院檢查視網(wǎng)膜情況。

第二，糖尿病患者還要注意盡量避免劇烈運(yùn)動，不做憋氣、劇烈搖晃頭部等危險(xiǎn)動作。

第三，飲食方面需要注意清淡飲食，控制血糖和血脂穩(wěn)定，同時(shí)要注意觀察平時(shí)血壓的變化。

都說預(yù)防大于治療，那很多糖尿病患者會問：糖尿病性視網(wǎng)膜病變是不是也像其他疾病一樣可以預(yù)防呢？一般來說糖尿病性視網(wǎng)膜病變會隨著病程時(shí)長而增加，但如果我們平時(shí)能把血糖、血脂、血壓控制得很穩(wěn)定，可以大大延緩糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)生的時(shí)間，也會大大減輕嚴(yán)重程度。

糖尿病性視網(wǎng)膜病變雖然不可治愈，但只要我們定期檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，培養(yǎng)健康的生活方式，積極控制血糖、血脂和血壓等指標(biāo)，還是可以擁有較好的生活質(zhì)量的。

▎糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者的日常飲食的“七注意”

糖尿病性視網(wǎng)膜病變主要是由于糖尿病引發(fā)的，而糖尿病是一種慢性疾患，因此在食療方面應(yīng)堅(jiān)持不懈、不能放松。糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者的飲食要注意以下幾點(diǎn)：①限制主食量，但不能過分，以免造成饑餓狀態(tài)；②要少吃多餐；③忌食各類糖類和甜食食品；④多食莖葉類蔬菜，多食高膳食纖維、低脂肪的食物；⑤限制食用油脂、動物脂肪及膽固醇較多食品；⑥禁止飲酒，特別是烈性酒；⑦枸杞子、山藥、薺菜可煎湯代茶，經(jīng)常服用能降低血糖，也有降低血壓作用。若食療結(jié)合藥物仍不能控制病情進(jìn)展時(shí)，患者可在醫(yī)生的嚴(yán)密觀察下進(jìn)行胰島素針劑注射法，一旦糖尿病得到控制，眼睛的病變也會逐漸得到控制，出血也會被慢慢吸收。