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    1例腦卒中后吞咽障礙患者的循證護(hù)理實(shí)踐

    2023-11-14 18:20:05許華嬌沈衛(wèi)紅
    中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理 2023年8期
    關(guān)鍵詞:經(jīng)口篩查入院

    許華嬌, 沈衛(wèi)紅, 李 麗

    (1. 復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院 護(hù)理部, 上海, 201508;2. 復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 上海, 201508)

    吞咽障礙是由于下頜、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損,導(dǎo)致進(jìn)食困難,無(wú)法安全有效地將食物由口送到胃內(nèi),以取得足夠營(yíng)養(yǎng)和水分,是腦卒中后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一[1]。腦卒中后有37%~78%的患者發(fā)生吞咽障礙,可導(dǎo)致患者發(fā)生誤吸、卒中后肺炎、急性氣道阻塞、支氣管肺部感染、脫水、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良,甚至死亡等一系列不良結(jié)局。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示腦卒中患者誤吸的發(fā)生率高達(dá)51%~73%,因隱性誤吸在臨床中不易發(fā)現(xiàn),腦卒中患者實(shí)際誤吸發(fā)生率可能更高[2]。本文總結(jié)1 例腦卒中后吞咽障礙患者應(yīng)用最佳循證護(hù)理實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    患者男性,79 歲,因“意識(shí)不清伴右側(cè)肢體活動(dòng)障礙1小時(shí)余”來(lái)院急診,查頭顱CT 示腦萎縮,考慮腦梗死,于2023年3月6日收入神經(jīng)內(nèi)科。入院時(shí)體格檢查:體溫 36.8 ℃,血壓:138/83 mm Hg,神志模糊,昏睡狀態(tài),言語(yǔ)不能,查體不能合作,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑0.3 cm,對(duì)光反射遲鈍,無(wú)眼震,口唇無(wú)紫紺,鼻唇溝對(duì)稱,頸軟,無(wú)抵抗。雙肺呼吸音粗,未聞及明顯干濕性啰音?;颊咝穆蕿?6 次/min,律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未及雜音。雙下肢不腫,雙手可見(jiàn)瘀斑,右側(cè)肢體偏癱無(wú)活動(dòng),左側(cè)肢體刺痛有回避,四肢肌張力正常,腱反射正常。雙側(cè)病理征陰性?;颊呒韧懈哐獕翰∈?0年,血壓最高達(dá)190/110 mm Hg,平時(shí)規(guī)律服用馬來(lái)酸依那普利片、硝苯地平控釋片控制血壓;類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史10 余年,長(zhǎng)期口服強(qiáng)的松、甲氨蝶呤及對(duì)癥止痛藥物。西醫(yī)診斷:1. 腦梗死;2. 高血壓病3級(jí),極高危;3. 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;4.肺結(jié)節(jié)、慢性支氣管炎、肺氣腫;5. 低蛋白血癥,肝功能不全,低鉀血癥?;颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)檢查,給予抗血小板聚集、抗動(dòng)脈硬化、活血、改善腦代謝、保護(hù)胃黏膜等對(duì)癥治療。入院當(dāng)天患者未進(jìn)食,呈昏睡狀態(tài),留置導(dǎo)尿,住院期間體質(zhì)量無(wú)明顯變化。入院第2天給予留置胃管,1周后患者吞咽功能好轉(zhuǎn),給予拔除胃管改經(jīng)口進(jìn)食。

    2 腦卒中后吞咽障礙患者護(hù)理最佳證據(jù)應(yīng)用

    2.1 腦卒中吞咽障礙篩查與評(píng)估[3]

    2.1.1 篩查時(shí)機(jī):患者入院4 h 內(nèi)及口服食物、液體、藥物之前進(jìn)行吞咽篩查。

    2.1.2 篩查工具:選用洼田飲水試驗(yàn),評(píng)估患者吞咽功能為5 級(jí)。篩查工具盡量簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、可靠、安全、經(jīng)濟(jì)及具有高敏感性和高特異性,常用吞咽障礙簡(jiǎn)易篩查表、洼田飲水試驗(yàn)、多倫多床旁吞咽篩查、進(jìn)食評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查工具等。吞咽篩查流程包括:觀察患者意識(shí)水平、姿勢(shì)控制程度等。若患者意識(shí)清楚,積極配合,并可保持直立體位,篩查時(shí)還應(yīng)觀察患者口腔衛(wèi)生、口腔分泌物及飲水試驗(yàn)。

    2.1.3 篩查實(shí)踐者:由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核合格的護(hù)士進(jìn)行初步吞咽障礙篩查[4]。

    2.1.4 篩查后評(píng)估:通過(guò)篩查初步確定能經(jīng)口進(jìn)食的患者(通過(guò)篩查),以及存在或可能存在吞咽障礙的患者(未通過(guò)篩查)。對(duì)于沒(méi)有通過(guò)篩查的患者,將由專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)一步進(jìn)行吞咽功能的評(píng)估(包括臨床床旁評(píng)估和儀器評(píng)估),以明確有無(wú)吞咽障礙及其程度、類(lèi)型,了解吞咽障礙的病理生理基礎(chǔ),制訂治療計(jì)劃和策略。

    2.1.5 篩查培訓(xùn):護(hù)士應(yīng)接受相關(guān)培訓(xùn),包括吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)因素、吞咽障礙早期征象、患者進(jìn)食和飲水習(xí)慣的觀察、飲水試驗(yàn)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)等。

    2.2 腦卒中吞咽障礙進(jìn)食管理

    2.2.1 進(jìn)食途徑:一般包括經(jīng)口進(jìn)食、間歇經(jīng)口進(jìn)食、管飼飲食,經(jīng)口進(jìn)食為最佳選擇。根據(jù)吞咽障礙類(lèi)型和嚴(yán)重程度,意識(shí)清醒的腦卒中患者,建議間歇經(jīng)口經(jīng)胃管進(jìn)食;存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、不能安全進(jìn)食或經(jīng)口進(jìn)食能量攝入低于目標(biāo)喂養(yǎng)量60%、氣管食管瘺、昏迷、機(jī)械通氣、禁食或進(jìn)食量減少大于5 d 的患者,建議給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。通過(guò)飲食代償和其他代償策略,患者能夠經(jīng)口攝入足夠營(yíng)養(yǎng)時(shí),宜盡早停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,減少不必要的管飼。患者入院初篩后,遵醫(yī)囑給予留置胃管并鼻飼飲食。1 周后患者病情好轉(zhuǎn),再次評(píng)估吞咽功能為3級(jí),更改為低鹽軟食。

    2.2.2 營(yíng)養(yǎng)支持:邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診,共同制定患者營(yíng)養(yǎng)方案,留置胃管期間給予勻漿管飼300 mL,3次/d;患者白蛋白23 g/L,存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),給予愈素Ⅱ營(yíng)養(yǎng)劑200 mL,3次/d。

    2.2.3 飲食分級(jí):推薦基于吞咽功能分級(jí),應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的飲食質(zhì)地調(diào)整方案[5]。國(guó)際吞咽障礙食物標(biāo)準(zhǔn)行動(dòng)委員會(huì)發(fā)布吞咽障礙飲食標(biāo)準(zhǔn)框架,由8個(gè)連續(xù)等級(jí)(0~7級(jí))組成,每個(gè)等級(jí)由相應(yīng)的數(shù)字、文字描述和顏色逐一區(qū)分。0~4 級(jí)采用規(guī)格統(tǒng)一的10 mL注射器,判定液體食物的黏稠度;5~7 級(jí)對(duì)食物的性狀進(jìn)行了分級(jí),為布丁狀、軟質(zhì)型、常規(guī)型,為吞咽障礙患者的飲食干預(yù)制定依據(jù)[6]。可根據(jù)情況對(duì)患者進(jìn)行吞糊試驗(yàn)評(píng)估,根據(jù)結(jié)果以及患者自身營(yíng)養(yǎng)、基礎(chǔ)疾病、個(gè)性需求等情況,制定合理的食譜計(jì)劃。類(lèi)糖漿狀食物可選擇豆?jié){、米湯、果汁、蔬菜汁等;類(lèi)蛋羹狀食物可選擇蒸蛋羹、稠狀瘦肉泥、芝麻糊等;類(lèi)布丁狀食物可選擇碎肉粥、水果泥、蔬菜泥等[7]。

    2.2.4 代償策略:患者吞咽功能改善后,可改為經(jīng)口進(jìn)食。①根據(jù)患者吞咽功能,調(diào)整食物質(zhì)地:流體食品黏度適當(dāng);固態(tài)食品不易松散、易變形、密度均勻順滑;通過(guò)切碎、研磨或與液體混合等方法改變食物性狀,減少吸入性肺炎的發(fā)生。②采取正確的進(jìn)食姿勢(shì):半坐臥位,床頭抬高30°~45°;頭部稍偏向健側(cè),頸部保持向前彎曲狀態(tài);禁忌平躺位進(jìn)食;進(jìn)餐后保持姿勢(shì)30 min,進(jìn)餐后清潔口腔。③指導(dǎo)患者正確的進(jìn)食方法,咽期反復(fù)吞咽、延遲咳嗽/清嗓;將食物放在口腔健側(cè)等。④進(jìn)食速度:觀察或觸摸到患者已完成前一口吞咽后,再進(jìn)食下一口。⑤進(jìn)食時(shí)間:緩慢進(jìn)食,給予充足的進(jìn)食時(shí)間。⑥進(jìn)食時(shí)機(jī):避免在患者著急和疲倦時(shí)進(jìn)食。⑦進(jìn)食量:每次以一口量為宜,食物或液體約5~20 mL。⑧照護(hù)者體位:坐位喂食,與患者平視。⑨工具調(diào)整:盡量選擇缺口杯、金屬勺。⑩環(huán)境調(diào)整:確保進(jìn)食時(shí)最佳照明、環(huán)境安靜,減少干擾。

    2.2.5 康復(fù)鍛煉:根據(jù)患者恢復(fù)情況,開(kāi)展早期康復(fù)訓(xùn)練。①舌運(yùn)動(dòng):根據(jù)患者舌功能強(qiáng)弱選擇主動(dòng)訓(xùn)練或利用吸舌器被動(dòng)訓(xùn)練,進(jìn)行舌外伸、內(nèi)收、上抬至上唇、下降至下唇、口角兩側(cè)運(yùn)動(dòng)。②口唇面部訓(xùn)練:長(zhǎng)發(fā)“a”音、嘴唇張開(kāi)抗阻訓(xùn)練、按摩頰肌。③呼吸訓(xùn)練:如腹式呼吸、縮唇呼吸。④冰刺激:選擇醫(yī)用冰棒刺激前后腭弓、軟腭與咽后壁。⑤頭頸部姿勢(shì)控制訓(xùn)練:指導(dǎo)患者分別進(jìn)行前屈、后伸、左右旋轉(zhuǎn)及側(cè)屈的訓(xùn)練,以5 次為1組,每個(gè)方向3 組,每組間隔15 s。⑥有效咳嗽:協(xié)助患者取坐位,上身微向前傾,指導(dǎo)患者先行5~6 次深呼吸,然后屏氣3~5 s,進(jìn)行2~3 次有力咳嗽,縮唇將余氣盡量呼出,循環(huán)2~3次。

    2.2.6 健康教育:根據(jù)健康教育路徑實(shí)施。①入院24 h:介紹醫(yī)院、病房環(huán)境、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士及探視、陪護(hù)制度;協(xié)助患者配合完成洼田飲水試驗(yàn)、才藤氏吞咽障礙7 級(jí)評(píng)價(jià)和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,必要時(shí)進(jìn)行容積粘度(V-VST)測(cè)試。②住院2~4 d:講解吞咽障礙臨床表現(xiàn)、診斷、代償措施(飲食改進(jìn)和姿勢(shì)調(diào)整)、吞咽功能訓(xùn)練,并重點(diǎn)向患者及家屬演示飲食改進(jìn)和姿勢(shì)調(diào)整;協(xié)助患者選擇進(jìn)食環(huán)境和器具。③住院5 d及以上:評(píng)估患者有無(wú)并發(fā)癥;再次講解吞咽障礙代償措施(飲食改進(jìn)和姿勢(shì)調(diào)整)、吞咽功能訓(xùn)練和并發(fā)癥的預(yù)防(吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等)。④出院前1~2 d:評(píng)估患者及照顧者對(duì)吞咽功能訓(xùn)練、代償措施、口腔護(hù)理、窒息嗆咳處理等掌握情況,未掌握之處再次強(qiáng)調(diào)。

    2.3 效果觀察

    患者入院時(shí)吞咽功能5 級(jí),給予留置胃管鼻飼飲食,經(jīng)過(guò)積極治療和早期康復(fù)鍛煉,住院1 周后吞咽功能恢復(fù)至3級(jí),改為經(jīng)口進(jìn)食;住院12天后復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)正常,吞咽功能為2 級(jí),做好相應(yīng)出院指導(dǎo),病情好轉(zhuǎn)給予出院;出院1 周后隨訪,患者吞咽功能恢復(fù)正常,住院期間及出院后未發(fā)生誤吸、氣道阻塞、吸入性肺炎等。

    3 討論

    腦卒中是一種高發(fā)病率、高死亡率的腦血管疾病,已經(jīng)成為我國(guó)居民的第三大致死原因[8]。吞咽障礙是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥,可導(dǎo)致一系列嚴(yán)重后果,增加吸入性肺炎、支氣管肺部感染、脫水及營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn),加重醫(yī)療耗費(fèi),給國(guó)家、社會(huì)及家庭造成沉重負(fù)擔(dān)[9]。隨著循證醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展,吞咽障礙循證證據(jù)為護(hù)士臨床實(shí)踐提供了重要依據(jù)。本案例中,護(hù)士遵循腦卒中后吞咽障礙護(hù)理最佳證據(jù)的理論指導(dǎo),根據(jù)患者情況選用合適的工具,在入院后及病情變化時(shí)及時(shí)動(dòng)態(tài)地進(jìn)行吞咽障礙評(píng)估與篩查,根據(jù)評(píng)估結(jié)果,聯(lián)合醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科,共同為患者制定個(gè)性化的飲食管理和康復(fù)鍛煉方案,降低了誤吸風(fēng)險(xiǎn),改善了患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況,有效促進(jìn)了吞咽功能的恢復(fù),患者自我照護(hù)能力明顯提升,有利于患者疾病康復(fù)。

    綜上所述,基于吞咽障礙護(hù)理循證證據(jù),盡早且準(zhǔn)確地識(shí)別腦卒中患者吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn),并采取針對(duì)性的干預(yù)措施,有助于進(jìn)一步提高臨床護(hù)理質(zhì)量,改善患者結(jié)局。

    患者知情同意:所有個(gè)體參與者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

    利益沖突聲明:作者聲明本文無(wú)利益沖突。

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