1例左足背碾壓后繼發(fā)傷口破潰感染的護(hù)理體會(huì)

董 攀

（重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 骨與軟組織腫瘤科， 重慶， 400030）

任何具有解剖完整性破壞和功能喪失的組織損傷都可被描述為創(chuàng)傷，包括皮膚、黏膜和器官組織損傷等。創(chuàng)傷性皮膚傷口是由于事故或暴力行為，導(dǎo)致皮膚軟組織的斷裂或損傷。傷口感染是創(chuàng)傷后最常出現(xiàn)、影響最大的問題，不但會(huì)引起膿毒血癥、截肢等不良并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致死亡［1］。慢性傷口久治不愈，不僅會(huì)增加患者機(jī)體疼痛，還會(huì)影響其生活質(zhì)量，造成極大心理負(fù)擔(dān)［2］。本科于2022年10月13日收治1例左足背碾壓后繼發(fā)傷口破潰感染、拒絕手術(shù)植皮的患者，結(jié)合患者特點(diǎn)，多學(xué)科協(xié)作制定個(gè)體化的護(hù)理方案，由傷口?？谱o(hù)士主導(dǎo)，基于TIME原則和濕性愈合理論，使用新型敷料，促使傷口快速愈合、減輕患者疼痛；由心理?？谱o(hù)士主導(dǎo)進(jìn)行心理痛苦篩查，運(yùn)用焦點(diǎn)解決干預(yù)模式，緩解患者的心理痛苦，促進(jìn)積極轉(zhuǎn)變?，F(xiàn)將護(hù)理方法及體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，36 歲，因騎電動(dòng)車摔倒后，左足背受壓致足背淤血、紅腫、疼痛。外院足部X線檢查示足部無骨折，給予支具外固定。傷后第5 天受壓處皮膚出現(xiàn)水泡、腫脹。第9 天水泡破裂后迅速形成黑痂。外院診斷為張力性水泡伴組織液增多，給予碘伏消毒，紗布覆蓋，抬高患肢消腫。第16 天左足背出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹、疼痛加重伴結(jié)痂處出血，于院外行清創(chuàng)術(shù)，后無明顯好轉(zhuǎn)，患者拒絕手術(shù)植皮，存在明顯焦慮、抑郁情緒。2022年10月13日至本科就診，經(jīng)傷口?？谱o(hù)理小組評(píng)估傷口，基于TIME 原則和濕性愈合理論，對(duì)患者傷口進(jìn)行了分階段、連續(xù)4 次的清創(chuàng)換藥處理，恢復(fù)良好。院外隨訪至2022年11月13日，患者左足背傷口已全部愈合。

2 護(hù)理

2.1 準(zhǔn)確評(píng)估傷口，動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理策略

2.1.1 傷口的評(píng)估

傷口的首次評(píng)估采用傷口三角評(píng)估法。左足背，傷口大小2.3 cm×2.2 cm×0.5 cm；傷口組織類型：黃色組織＜25%，紅色組織＞75%；潛行：0～12 點(diǎn)0.5 cm；傷口氣味：0 分；傷口邊緣：內(nèi)卷；滲出液：中量黃色膿性分泌物；周圍皮膚：發(fā)紅。

2.1.2 分階段、動(dòng)態(tài)調(diào)整實(shí)施傷口護(hù)理策略

總體原則：TIME 原則，清除壞死組織，控制炎癥抗感染，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，保護(hù)傷口邊緣生長(zhǎng)［3-4］。濕性愈合：根據(jù)傷口不同階段，選擇合適的敷料，運(yùn)用濕性愈合理論并根據(jù)病情調(diào)整。研究［5］顯示，運(yùn)用濕性理論可改善患者創(chuàng)面的舒適度，減輕疼痛和瘙癢感，降低創(chuàng)面感染率，縮短創(chuàng)面的愈合時(shí)間。

2.1.2.1 首次處理：用生理鹽水清洗傷口，給予保守性銳器清創(chuàng)，處理傷口邊緣內(nèi)卷處，內(nèi)層敷料采用羧甲基纖維素鈉銀離子敷料。銀離子敷料具有管理大量滲出物、維持濕性傷口環(huán)境，利于自溶清創(chuàng)、減少慢性感染傷口細(xì)菌負(fù)荷的作用，同時(shí)還具有廣譜抗菌特性［6-7］。外層敷料：紗布+繃帶固定。根據(jù)滲液情況決定換藥次數(shù)，一般2次/周。

2.1.2.2 第2 次局部評(píng)估及處理：第4 天再次評(píng)估傷口，大小2.2 cm×1.8 cm×0.3 cm；傷口組織類型：100%紅色組織；潛行：0～12 點(diǎn) 0.3 cm；傷口氣味：0 分；傷口邊緣：內(nèi)卷、干燥；滲出液：少量血性分泌物；傷口周圍皮膚正常。處理方法：用生理鹽水清洗傷口，內(nèi)層敷料選用聚六亞甲基雙胍鹽酸鹽紗型敷料，該產(chǎn)品含有0.2%聚六亞甲基雙胍鹽酸鹽，優(yōu)點(diǎn)是吸水不鎖水可以持續(xù)快速地吸收滲液，保持創(chuàng)面的相對(duì)干燥，具有獨(dú)特的編制方法，防止粘連肉芽組織，減輕換藥的疼痛，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，預(yù)防傷口感染，輔料外層繃帶固定。根據(jù)滲液情況決定換藥次數(shù)，一般2次/周。

2.1.2.3 第3 次局部評(píng)估及處理：第8 天再次評(píng)估傷口，大小2.0 cm×1.7 cm×0.2 cm；傷口組織類型：100%紅色組織；潛行，無；傷口氣味，0 分；傷口邊緣，正常；滲出液，少量血性分泌物；傷口周圍皮膚正常。傷口處理方法：用生理鹽水清洗傷口，內(nèi)層敷料選用聚六亞甲基雙胍鹽酸鹽紗型敷料，外層繃帶固定。

2.1.2.4 第4 次局部評(píng)估及處理：第12 天再次評(píng)估傷口，大小1.8 cm×1.5 cm×0.1 cm；傷口組織類型：100%紅色組織；傷口氣味：0 分；傷口邊緣：正常；滲出液：少量血性分泌物；傷口周圍皮膚正常。傷口處理方法同第3次。經(jīng)過4次換藥，傷口大小明顯縮小，基底由首次的黃色組織＜25%、紅色組織＞75%轉(zhuǎn)變?yōu)?00%紅色組織；0～12 點(diǎn)0.5 cm 的潛行到潛行消失；滲液量由中量黃色膿性分泌物到少量血性分泌物，傷口周圍皮膚干燥，周圍皮膚正常，肉芽組織生長(zhǎng)。隨訪至出院后1個(gè)月，患者左足背傷口已愈合。

2.2 全程心理護(hù)理

患者出現(xiàn)碾壓傷后，未能得到及時(shí)有效的干預(yù)，發(fā)生軟組織損傷繼發(fā)感染、皮膚壞死，換藥時(shí)間長(zhǎng)，疼痛劇烈，擔(dān)心疾病預(yù)后，導(dǎo)致嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，表現(xiàn)為情緒低落、沉默少言，對(duì)相關(guān)疼痛用藥、患肢的功能鍛煉和傷口的預(yù)后產(chǎn)生懷疑和抵觸情緒。針對(duì)患者的心理狀態(tài)，由心理?？菩〗M護(hù)士、主管醫(yī)師及傷口?？谱o(hù)士共同進(jìn)行支持性干預(yù)，對(duì)患者進(jìn)行積極的心理篩查，給予適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)。

2.2.1 動(dòng)態(tài)心理評(píng)估

心理狀態(tài)采用心理痛苦溫度計(jì)（DT）評(píng)估，由NCCN 推薦，作為患者心理痛苦管理的篩查工具［8］。DT 由兩部分組成：標(biāo)有0～10 刻度數(shù)字的模擬溫度計(jì)，0 分表示毫不痛苦，10 分表示極度痛苦，DT≥4 分表示存在心理痛苦；39 項(xiàng)問題列表，是造成患者心理痛苦的相關(guān)因素如實(shí)際問題、家庭問題、情緒問題、軀體方面問題及精神宗教信仰問題。患者入科及首次換藥處理時(shí)，DT評(píng)分均為4分，存在明顯的心理痛苦。

2.2.2 個(gè)體化的心理支持

2007年駱宏等［9］首次將焦點(diǎn)解決護(hù)理（SFN）用于國(guó)內(nèi)，不同于傳統(tǒng)問題取向模式，其強(qiáng)調(diào)積極正向的焦點(diǎn)問題解決思維模式，促進(jìn)了護(hù)患關(guān)系行為模式從主動(dòng)-被動(dòng)型到指導(dǎo)-合作型和共同參與型的轉(zhuǎn)變。SFN 包含5 個(gè)步驟：描述問題、建構(gòu)具體可行的目標(biāo)、探查例外、給予反饋、評(píng)價(jià)進(jìn)步，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于多個(gè)領(lǐng)域。滕立英等［10］將SFN 用于脛骨高位截骨術(shù)后康復(fù)護(hù)理，有效減輕了患者焦慮情緒，促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉。SFN具體干預(yù)步驟如下。

2.2.2.1 建立信任，描述問題：入院后向患者介紹康復(fù)過程和傷口換藥中可能出現(xiàn)的疼痛等問題，并采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者疼痛程度，與患者一起分析解決問題的方法和途徑。換藥相關(guān)疼痛是傷口換藥患者常見的癥狀，而且換藥后疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)有報(bào)道顯示疼痛會(huì)影響傷口的愈合過程［11］?；颊弑Ｊ匦凿J器清創(chuàng)之前，可口服或注射止痛藥，換藥過程動(dòng)作輕柔、移除敷料時(shí)注意力度，操作時(shí)可與患者溝通交流，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。

2.2.2.2 構(gòu)建具體可行的目標(biāo)：按照患者勾選的DT問題列表中具體的心理痛苦因素，對(duì)每個(gè)小問題制定可行的短期目標(biāo)。了解患者社會(huì)支持系統(tǒng)，與患者一起設(shè)定個(gè)體的康復(fù)目標(biāo)與疼痛管理方案。

2.2.2.3 探索例外：幫助患者解決目前困擾的問題，并制定解決計(jì)劃，一起尋找以往康復(fù)的經(jīng)驗(yàn)，找到最佳方法。指導(dǎo)抬高患肢，踝泵運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，避免患足行走、負(fù)重。

2.2.2.4 給予反饋：每次換藥時(shí)對(duì)患者心理痛苦、疼痛及前一日功能鍛煉執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估，給予贊賞和反饋，探討改進(jìn)方法，爭(zhēng)取達(dá)到最佳狀態(tài)。

2.2.2.5 評(píng)價(jià)進(jìn)步：指導(dǎo)患者總結(jié)自己的變化，評(píng)價(jià)患者的進(jìn)步，鼓勵(lì)自我表露，引導(dǎo)及協(xié)助患者制訂出院的康復(fù)計(jì)劃。

3 討論

本例患者左足背碾壓傷后，軟組織損傷繼發(fā)感染。足背部因皮膚緊貼肌腱及骨質(zhì)軟組織較為薄弱［12］，血供容易受阻，血液循環(huán)不暢，導(dǎo)致傷口愈合較慢。患者入科后，組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估和制定護(hù)理方案，根據(jù)傷口的特點(diǎn)，在不同階段，采用不同的新型敷料來強(qiáng)化患者創(chuàng)面愈合效果，并重視對(duì)其負(fù)性心理的干預(yù)，既能有效提高其創(chuàng)面愈合效果，吸收滲液、控制創(chuàng)面周圍感染問題，又能降低患者換藥頻率，減輕疼痛感，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)和上皮爬行，同時(shí)也緩解了患者的心理壓力，提高了治療積極性，從而有利于快速康復(fù)。

患者知情同意：所有個(gè)體參與者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。