阿司匹林聯(lián)合低分子肝素鈣預(yù)防老年股骨粗隆間骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的效果

李鑫

作者單位：350300 福建省福清市第三醫(yī)院

股骨粗隆間骨折為臨床上一種較為常見(jiàn)的創(chuàng)傷骨科疾病,以老年人為常見(jiàn)發(fā)病群體,隨著近年來(lái)人類平均預(yù)期壽命的延長(zhǎng)及老齡化現(xiàn)象加劇,該病發(fā)生率大幅度升高。目前,該病主要采用股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)內(nèi)固定和股骨近端鎖定加壓鋼板(PF-LCP)內(nèi)固定術(shù)治療[1];雖治療效果確切,但術(shù)后深靜脈血栓(DVT)形成時(shí)有發(fā)生,嚴(yán)重影響治療效果及康復(fù)進(jìn)程。本研究觀察阿司匹林聯(lián)合低分子肝素鈣預(yù)防老年股骨粗隆間骨折術(shù)后DVT的效果,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年2月—2021年11月于福清市第三醫(yī)院接受手術(shù)治療的老年股骨粗隆間骨折患者142例,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組,各71例。研究組男39例,女32例;年齡62～85(69.62±4.38)歲;骨折部位:左側(cè)29例,右側(cè)36例,雙側(cè)6例;PFN內(nèi)固定35例,PF-LCP內(nèi)固定36例。對(duì)照組男40例,女31例;年齡60～84(69.56±4.44)歲;骨折部位:左側(cè)30例,右側(cè)34例,雙側(cè)7例;PFN內(nèi)固定37例,PF-LCP內(nèi)固定34例。2組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),患者及家屬已知曉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):患者經(jīng)影像學(xué)檢查確定符合《骨與關(guān)節(jié)損傷》中股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];年齡≥60歲;未長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥物治療,且無(wú)血栓病史;術(shù)前經(jīng)臨床檢查無(wú)血栓形成;治療依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在椎管內(nèi)麻醉或手術(shù)禁忌證、試驗(yàn)用藥過(guò)敏者;(2)合并交流障礙、言語(yǔ)心智異常、認(rèn)知障礙或者精神病史者;(3)存在血液系統(tǒng)疾病、肝臟、腎臟器官功能衰竭及重大系統(tǒng)疾病者;(4)妊娠期或哺乳期女性;(5)拒絕手術(shù)或研究期間因各種原因退出本次研究者。

1.3 治療方法 對(duì)照組術(shù)后12 h給予低分子肝素鈣注射液(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn))每天4 100 U皮下注射[3]。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上于術(shù)后6～10 h給予阿司匹林片[樂(lè)普藥業(yè)(北京)有限責(zé)任公司生產(chǎn)]0.1 g/d口服[4]。15 d為1個(gè)療程,2組患者均用藥1個(gè)療程。2組患者入院后均給予皮牽引、抬高患肢等操作,并加強(qiáng)雙下肢踝泵運(yùn)動(dòng),術(shù)后將患肢抬高,并于術(shù)后2 d對(duì)患者加強(qiáng)肌肉收縮運(yùn)動(dòng)[5-6]。

1.4 觀察指標(biāo)與方法[7-10](1)血紅蛋白(Hb)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)及活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT):于用藥前后采用BC500全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)Hb和PLT;采用SysmexCA7000全自動(dòng)血凝儀檢測(cè)APTT。(2)血液流變學(xué)指標(biāo):包括全血黏度(高切、中切、低切)、纖維蛋白原及血漿黏度。(3)DVT發(fā)生情況:術(shù)后隨訪3～12個(gè)月,評(píng)估患者是否出現(xiàn)DVT。DVT評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):具有患肢腫脹、疼痛、溫度升高及皮膚呈現(xiàn)暗紅色等情況,有廣泛靜脈怒張存在于患肢,且發(fā)病急;患肢存在腹股溝區(qū)或小腿壓痛、皮溫高、淺表靜脈怒張、Homans征(+)、Neuhof征(+)等體征;對(duì)患者進(jìn)行影像學(xué)檢查(靜脈造影、靜脈血流圖及彩色多普勒超聲)均符合DVT的診斷和治療指南(第3版)中的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 Hb、PLT及APTT比較 用藥前,2組Hb、PLT及APTT比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);用藥15 d,2組Hb、PLT均較用藥前降低,APTT較用藥前延長(zhǎng),且研究組降低/延長(zhǎng)幅度大于對(duì)照組(P均<0.01),見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與研究組用藥前后Hb、PLT、APTT比較

2.2 血液流變學(xué)指標(biāo)比較 用藥前,2組全血黏度(高切、中切、低切)與纖維蛋白原、血漿黏度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);用藥15 d,2組全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度、纖維蛋白原及血漿黏度均較用藥前降低,且研究組低于對(duì)照組(P均<0.01),見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與研究組用藥前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

2.3 雙下肢DVT發(fā)生情況比較 術(shù)后隨訪3～12個(gè)月,對(duì)照組患側(cè)股靜脈4例,腘靜脈7例;研究組患側(cè)股靜脈1例,腘靜脈2例。研究組雙下肢DVT發(fā)生率為4.23%,低于對(duì)照組的15.49%(χ2=5.071,P=0.024)。2組雙下肢DVT患者在接受積極脫水、消腫及抗凝治療后,均未再發(fā)現(xiàn)血栓。

3 討 論

股骨粗隆間骨折主要由間接暴力或直接暴力導(dǎo)致,患者會(huì)出現(xiàn)患肢淤血淤青、腫脹疼痛、內(nèi)收或外旋畸形、局部髖關(guān)節(jié)移位等情況[11-12]。針對(duì)病情較輕的患者臨床上通常給予牽引復(fù)位等保守治療,但對(duì)骨折位置較差或病情嚴(yán)重的患者,則需接受開(kāi)放式手術(shù)治療[13]。近年來(lái),內(nèi)固定術(shù)隨著內(nèi)固定醫(yī)療器械的發(fā)展完善而廣泛應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折的治療中,且有效性及安全性高,但由于患者術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間臥床休息,DVT形成情況時(shí)有發(fā)生[14]。研究資料顯示,該類患者DVT發(fā)生率為27%～35%,進(jìn)而引發(fā)肺栓塞率為2%～20%。因此對(duì)該病患者采取有效預(yù)防措施至關(guān)重要。

臨床資料顯示,靜脈壁損傷、血液處于高凝狀態(tài)及靜脈血流滯緩是導(dǎo)致DVT形成的三大危險(xiǎn)因素,而老年股骨粗隆間骨折術(shù)后患者具備以上危險(xiǎn)因素:(1)骨折對(duì)機(jī)體的損傷,加上手術(shù)創(chuàng)傷,會(huì)導(dǎo)致機(jī)體部分血管出現(xiàn)程度不同的受損,其中最為嚴(yán)重的是下肢深靜脈,靜脈壁破裂使得大量血小板黏附,減慢血流速度,且形成惡性循環(huán)[15-16];(2)血管內(nèi)皮本身具有拮抗作用,但由于受到破壞,導(dǎo)致凝血因子進(jìn)一步聚集[17];(3)在暴力機(jī)制作用下血管處于長(zhǎng)期凝血功能異常興奮狀態(tài),從而導(dǎo)致DVT形成;(4)手術(shù)過(guò)程中患者需保持較長(zhǎng)時(shí)間的側(cè)向牽引狀態(tài),導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹、盆腔靜脈回流不暢,再加上老年患者多合并心肺疾病、肥胖、骨質(zhì)疏松及糖尿病等慢性疾病,大大增加DVT發(fā)生率[18]。

目前,臨床上主要采用基本預(yù)防、物理預(yù)防及藥物預(yù)防3種措施預(yù)防DVT[19]。基本預(yù)防主要是在圍手術(shù)期通過(guò)給予患者基礎(chǔ)準(zhǔn)備,術(shù)前宣教,手術(shù)過(guò)程中規(guī)范手術(shù)和護(hù)理操作,術(shù)后抬高患肢改善靜脈回流等;物理預(yù)防則是對(duì)患者應(yīng)用氣囊,通過(guò)間歇性充氣等方式避免血液淤滯;藥物預(yù)防是最主要也是最重要的預(yù)防方法,Ⅹa因子抑制劑、低分子肝素是目前臨床上常用的預(yù)防藥物[20]。低分子肝素鈣作為臨床上一種廣泛應(yīng)用的抗凝血酶Ⅲ依賴性抗血栓形成藥物,其安全性較高、不良反應(yīng)少,注射后可對(duì)血管內(nèi)皮產(chǎn)生一定刺激作用,明顯增加纖溶酶原活化物釋放量,從而起到抗凝效果,且在治療時(shí)不需要對(duì)患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè),但低分子肝素有可能導(dǎo)致患者發(fā)生輕微出血,且注射給藥方式存在一定刺激性,患者會(huì)出現(xiàn)較為明顯的疼痛感,若依從性較差,則有可能引起出血及皮下血腫等問(wèn)題。因此在用藥過(guò)程中,需要將腹部?jī)蓚?cè)皮膚捏起,進(jìn)針位置為皺褶最高處,藥物注射完畢后需進(jìn)行按壓,可有效控制以上并發(fā)癥。除此之外,低分子肝素鈣可預(yù)防DVT,但對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)的DVT,不能使其溶解,單一用藥效果不理想。阿司匹林因具有抗凝作用持久、安全、高效及不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于術(shù)后DVT的預(yù)防治療中,其可有效抑制血小板的環(huán)氧酶活性,抑制前列腺素生成,對(duì)血小板聚集起到對(duì)抗效果。

本研究結(jié)果顯示,用藥15 d,2組Hb、PLT均低于用藥前。Hb、PLT是DVT常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,PLT過(guò)高說(shuō)明血小板存在聚集情況,兩者水平增高都是引起DVT的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果提示2種治療方案均能降低Hb、PLT。APTT能對(duì)患者內(nèi)源性凝血情況進(jìn)行準(zhǔn)確反映,其數(shù)值過(guò)小,則提示患者血液處于高凝狀態(tài),DVT發(fā)生率相對(duì)較高。2組全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度、纖維蛋白原及血漿黏度均較用藥前降低,且研究組低于對(duì)照組;術(shù)后隨訪研究組雙下肢DVT發(fā)生率低于對(duì)照組。表明阿司匹林聯(lián)合低分子肝素鈣可有效降低血液黏稠度,促進(jìn)血液流變學(xué)指標(biāo)改善,進(jìn)而降低術(shù)后DVT發(fā)生率。葉志強(qiáng)等[21]曾報(bào)道對(duì)120例股骨粗隆間骨折患者分為A組(給予阿司匹林)、B組(給予低分子肝素鈣)、C組(給予聯(lián)合用藥),結(jié)果顯示:術(shù)后15 d,3組患者PLT、Hb水平均優(yōu)于術(shù)前,且術(shù)后1 d的DD、TAT水平,C組和B組均低于A組;C組DVT發(fā)生率低于A組和B組。與本研究結(jié)果相一致。

綜上所述,阿司匹林聯(lián)合低分子肝素鈣用于老年股骨粗隆間骨折術(shù)后預(yù)防DVT的效果確切,對(duì)降低Hb、PLT、ALT水平和延長(zhǎng)APTT及改善血液流變學(xué)指標(biāo)均具有積極作用,值得借鑒。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。