從“毒損肺絡(luò)”探討肺“結(jié)癌轉(zhuǎn)化”的防治思路

羅 成，葉遠(yuǎn)航，柯 佳*

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北 武漢 430061；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430061

肺結(jié)節(jié)的診斷以影像學(xué)檢查為主， 即影像學(xué)中直徑≤3 cm 的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影。 隨著低劑量螺旋CT 的普及，肺結(jié)節(jié)檢出率在逐年上升，一項(xiàng)研究表明，9 776 名健康人員中肺結(jié)節(jié)檢出率高達(dá)79.81%[1]。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)早期肺結(jié)節(jié)尚缺乏有效干預(yù)手段，主要以定期隨訪為主，必要時(shí)手術(shù)切除。而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展具有一定的差異性，因體質(zhì)、環(huán)境、生活方式等影響因素不同，一部分人可能會(huì)演變?yōu)榉伟?，另一部分人可能很長(zhǎng)時(shí)間結(jié)節(jié)不會(huì)發(fā)生變化，甚至?xí)s小。研究數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)高危人群早期肺癌篩查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，檢出率高達(dá)22.9%[2]。 在肺結(jié)節(jié)隨訪空窗期充分發(fā)揮中醫(yī)藥的作用能夠達(dá)到控制肺結(jié)節(jié)發(fā)展、降低肺結(jié)節(jié)危險(xiǎn)程度、抑制結(jié)癌轉(zhuǎn)化目的。本文基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，探討毒邪與肺絡(luò)之間的關(guān)系，闡述肺結(jié)節(jié)向肺癌發(fā)展的病機(jī)演變規(guī)律，為防治肺結(jié)節(jié)，有效延緩甚至阻斷肺“結(jié)癌轉(zhuǎn)化”提供新思路。

1 肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)古籍中并無肺結(jié)節(jié)病名的記載， 根據(jù)臨床表現(xiàn)，多將肺結(jié)節(jié)歸屬于“肺積”“積聚”等范疇[3]。肺結(jié)節(jié)最早可追溯至《難經(jīng)·五十四難》：“肺之積，名曰息賁?！薄墩f文解字》云：“積者，聚也。”肺積即肺臟中有形病理產(chǎn)物的聚集、留滯。 《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》云：“積者，臟病也，終不移?！闭f明積證為臟病，具有固定不移的特點(diǎn)?！度彘T事親·五積六聚治同郁斷》云：“積之成也，或因暴怒喜悲思恐之氣，或傷酸苦甘辛咸之食，或停溫涼熱寒之飲，或受風(fēng)暑燥寒火濕之邪。 ”指出積證的病因?yàn)榱⑵咔?、飲食三個(gè)方面。 劉言等[4]、陳亞玲等[5]認(rèn)為肺積的病因還與吸煙、大氣污染、體質(zhì)、肺有宿疾等因素有關(guān)?！夺t(yī)學(xué)入門·積聚門》云：“氣不能作塊成聚，塊乃痰與食積、死血有形之物，而成積聚癆瘕也?！薄峨s病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》云：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰為食為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊?！敝赋鲇行畏e滯結(jié)塊由痰、食、瘀聚集而成。

基于以上認(rèn)識(shí)，肺積常因六淫、七情、飲食、吸煙、環(huán)境污染等因素導(dǎo)致肺臟積聚出有形結(jié)塊，與痰瘀等關(guān)系密切，具有固定不移的特點(diǎn)，與現(xiàn)代影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肺部有形結(jié)節(jié)病灶相似[6]。

2 “毒損肺絡(luò)”理論述要

毒邪泛指一切損害機(jī)體結(jié)構(gòu)和功能的致病因素，最早見于《素問·刺法論》：“不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣?！薄端貑枴の宄Ｕ笳摗吩疲骸胺蚨菊撸晕逍袠?biāo)盛暴烈之氣所為也。 ”《金匱要略心典·百合狐惑陰陽毒病脈證治》云：“毒，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂?！倍究筛爬閮煞矫鎯?nèi)容：一者邪之盛謂之毒，二者邪之蘊(yùn)結(jié)日久謂之毒。 毒邪可分為外毒、內(nèi)毒：外毒包括外感六淫、疫癘和特殊的致病物質(zhì)（如梅毒、水毒、蟲毒、蠱毒等）；內(nèi)毒是指臟腑經(jīng)絡(luò)失和，氣血運(yùn)化失司，痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物蓄積不解，日久損害臟腑組織而生之毒[7]。

絡(luò)脈布散于肺者，謂之肺絡(luò)。 《素問·皮病論》記載：“邪客于皮則腠理開，開則邪入于絡(luò)脈；絡(luò)脈滿，則入于經(jīng)脈；經(jīng)脈滿則入舍于臟腑也?！庇纱丝梢?，在生理上絡(luò)脈運(yùn)行氣血、濡養(yǎng)臟腑，病理上則是邪氣入侵和傳變的道路。 肺絡(luò)根據(jù)其功能可分為運(yùn)行經(jīng)氣的氣絡(luò)和運(yùn)行血液的血絡(luò)，氣絡(luò)與肺主氣、司呼吸密切相關(guān)，具有溫養(yǎng)全身、防御外邪、調(diào)節(jié)腠理等生理功能，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的氣管、支氣管、肺內(nèi)終末細(xì)支氣管以下分支相似；血絡(luò)與肺朝百脈、通調(diào)水道密切相關(guān)，具有濡養(yǎng)全身、輸布津液等生理功能，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肺系血管、小血管、微血管網(wǎng)絡(luò)密切相關(guān)[8-9]。

肺絡(luò)是肺臟功能得以發(fā)揮的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[10]，若氣血、津液運(yùn)行輸布正常，絡(luò)脈通暢則肺絡(luò)功能正常。由于絡(luò)脈結(jié)構(gòu)細(xì)小，呈網(wǎng)狀分布，氣血運(yùn)行相對(duì)緩慢，邪氣易入難出，故具有易滯易瘀、易積成形、易入難出、蓄積日久的特點(diǎn)。 一旦邪氣侵入肺絡(luò)，初覺不顯，邪氣伏藏，阻滯氣血津液的運(yùn)行，日久邪甚蘊(yùn)結(jié)成毒，毒邪致病力強(qiáng)，具有依附性、頑固性、損絡(luò)性等特點(diǎn)[11]，易與痰、瘀、濕等相互纏綿，從而損傷肺絡(luò)，敗壞形質(zhì)，絡(luò)脈瘀滯。

3 肺“結(jié)癌轉(zhuǎn)化”的核心病機(jī)——“氣郁痰瘀互結(jié)，釀生癌毒”

“結(jié)癌轉(zhuǎn)化”這一過程初起多以氣郁為先，久郁生痰，痰留為瘀，痰瘀膠結(jié)，郁積不化，發(fā)為肺結(jié)節(jié)，病久入血絡(luò)，釀生癌毒，損傷肺絡(luò)，敗壞形質(zhì)，絡(luò)脈瘀滯。 由此可見，肺結(jié)節(jié)向肺癌轉(zhuǎn)化的核心病機(jī)在于“氣郁痰瘀互結(jié)，釀生癌毒”，病理狀態(tài)為“毒損肺絡(luò)”，邪氣蓄積是癌毒內(nèi)生的前提，癌毒是肺結(jié)節(jié)向肺癌發(fā)展的始動(dòng)因素，又是疾病發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)，肺絡(luò)是其病位，毒損是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 早期肺結(jié)節(jié)得以發(fā)現(xiàn)主要依賴于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)的診療技術(shù)，《素問·湯液醪醴論》云：“夫病之始生也，極微極精。 ”此時(shí)發(fā)病隱匿，病位在氣絡(luò)，屬氣絡(luò)病變，常無明顯癥狀，或見咳嗽、胸悶等氣道不通的癥狀[6，10]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，結(jié)節(jié)癌變的重要影像學(xué)特征是結(jié)節(jié)周圍組織滋生大量血管，為癌變結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)，而滋生的血管與肺血絡(luò)相似，病位在血絡(luò)，屬于血絡(luò)病變，常伴有痰中帶血、咯血、胸痛等絡(luò)損絡(luò)瘀的癥狀。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，可以將“結(jié)癌轉(zhuǎn)化”視為氣絡(luò)病變轉(zhuǎn)化為血絡(luò)病變，與吳以嶺院士提出的“肺絡(luò)病變常始于氣絡(luò)病變，逐漸發(fā)展至血絡(luò)病變”不謀而合[6]。 基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，本團(tuán)隊(duì)從“毒損肺絡(luò)”角度，將“結(jié)癌轉(zhuǎn)化”分為兩個(gè)階段進(jìn)行闡述，揭示“結(jié)癌轉(zhuǎn)化”的病機(jī)演變規(guī)律。

3.1 氣絡(luò)病變——?dú)庥籼叼?，蓄積肺絡(luò)，結(jié)而成形

肺為主氣之臟，主一身之氣的生成和運(yùn)行，《四圣心源·氣血原本》云：“氣統(tǒng)于肺，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，皆肺氣之所宣布也。 ”或外邪初中，以風(fēng)邪為主，從口鼻、皮毛內(nèi)傳于肺，肺臟宣降功能失司。 “肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機(jī)舒展。 ”（《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》）若情志不暢，肝氣郁結(jié)，則肝不得升，肺不得降，肺臟氣機(jī)失調(diào)；“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺?！保ā端貑枴た日摗罚┓闻c胃在經(jīng)絡(luò)上相連，若飲食失宜，脾胃氣機(jī)升降失司，進(jìn)而影響肺臟宣降功能；肺屬金，腎屬水，“腎上連肺，故將兩臟。 ”（《靈樞·本輸》）肺與腎不僅為母子之臟，同時(shí)也通過經(jīng)絡(luò)相連發(fā)揮生理功能。 若先天稟賦不足，腎水虧虛，則肺金化生不足，肺臟失于濡養(yǎng)，宣降功能失司。 由此可見，外感六淫、情志內(nèi)傷、飲食失宜、先天稟賦不足等因素均能影響肺臟氣機(jī)失調(diào)，從而導(dǎo)致肺絡(luò)氣滯，正所謂“百病皆生于氣”。氣停則津液聚集而為痰濕，血行受阻則成瘀血，血不利則為水。 痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物相互影響，相互膠結(jié)，蓄積肺絡(luò)。 由于肺絡(luò)結(jié)構(gòu)狹小而細(xì)，痰、瘀、濕膠著難解，“此亦有故邪留而未發(fā)”（《靈樞·賊風(fēng)》），深伏肺絡(luò)，不得清除，則“痰挾瘀血，遂成窠囊”（《丹溪心法·痰》）。形成實(shí)性結(jié)節(jié)組織，發(fā)為肺積。 此階段肺結(jié)節(jié)患者“初覺不顯”，一般無明顯臨床癥狀， 在肺部CT 上可發(fā)現(xiàn)微小、 類圓形、密度增高、邊界清楚的實(shí)性病灶。

3.2 血絡(luò)病變——釀生癌毒，損傷肺絡(luò)，肺絡(luò)瘀滯

結(jié)癌轉(zhuǎn)化是一個(gè)不斷蓄積、動(dòng)態(tài)變化的過程?！杜R證指南醫(yī)案·胃脘痛》云：“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，經(jīng)主氣，絡(luò)主血。 ”肺積日久，入于血分，肺絡(luò)中痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物大量滋生蓄積，“亢則害，承乃制”。超出人體正常承受范圍，釀生癌毒，損傷肺絡(luò)和周圍組織，癌毒與濕、痰、瘀等附著阻于肺絡(luò)，形成癌瘤，使結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)癌，“癌瘤者，非陰陽正氣所結(jié)腫，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成”（《瘍科心得集·辨瘰癭瘤論》）。 濕毒、痰毒、瘀毒等病理產(chǎn)物相互滋助，相互膠結(jié)，積聚而不散，使癌瘤日益增大，并加重肺絡(luò)損傷與瘀滯。隨著周圍血管的大量新生， 癌毒奪取周圍組織的精微物質(zhì)以充養(yǎng)自身，同時(shí)也會(huì)加重絡(luò)損絡(luò)瘀、增大癌瘤。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“陰陽相貫，如環(huán)無端?！卑┒究裳}流注全身，進(jìn)一步擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移至其他組織或臟腑，導(dǎo)致癌癥轉(zhuǎn)移。 肺結(jié)節(jié)患者早期常無明顯臨床癥狀，但病情發(fā)展到一定程度，癌毒內(nèi)生，“發(fā)而始顯”，易耗氣動(dòng)血，從而出現(xiàn)干咳、痰中帶血、咯血、胸痛、發(fā)熱等癥狀，在肺部CT 中表現(xiàn)為結(jié)節(jié)增大，并出現(xiàn)磨玻璃影、毛刺征、分葉狀等特征。

4 基于“毒損肺絡(luò)”防治肺“結(jié)癌轉(zhuǎn)化”

4.1 形神相俱則結(jié)無以成

在肺結(jié)節(jié)尚未出現(xiàn)之前，應(yīng)積極消除致病因素，以達(dá)到“圣人不治已病治未病”目的。 一是“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)”。針對(duì)自然四時(shí)氣候變化，采取一系列措施，如增減衣物，避免外邪侵襲；此外，大氣污染已成為我國(guó)重點(diǎn)關(guān)注的環(huán)境問題，有研究發(fā)現(xiàn)大氣污染物可以增加肺癌發(fā)病率和死亡率[12-13]。 因此，可以通過佩戴口罩、減少外出、改善室內(nèi)環(huán)境等方式，減少暴露于大氣污染物的環(huán)境中。二是“食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞”。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣和作息規(guī)律，保持精氣充盈。 熬夜、過度勞累、吸煙、飲食不節(jié)制等因素都會(huì)耗傷人體精氣。 “邪之所湊， 其氣必虛”，人體正氣虧虛是肺結(jié)節(jié)發(fā)生的根本原因。 三是“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”，保持良好的心態(tài)。 有研究表明焦慮、抑郁等情緒與肺結(jié)節(jié)的發(fā)生密切相關(guān)[14]。 因此，調(diào)攝情志，及時(shí)處理負(fù)性情緒非常重要，正所謂氣暢則病無以生。

4.2 解毒通絡(luò)則結(jié)無以傳

“結(jié)癌轉(zhuǎn)化”由于過程復(fù)雜，通常進(jìn)展較為緩慢，這為中醫(yī)藥及早干預(yù)及防治，提供了寶貴的時(shí)間。氣郁痰瘀是肺結(jié)節(jié)的關(guān)鍵病機(jī)，臨床上常用逍遙散、柴胡疏肝散等方劑，加以化痰、祛瘀之藥。 而痰、濕、瘀醞釀成毒，損絡(luò)阻絡(luò)是肺結(jié)節(jié)進(jìn)展至肺癌的核心病機(jī)，結(jié)合“絡(luò)脈以通為用”的治則[15]，“結(jié)癌轉(zhuǎn)化”當(dāng)確立以抗癌解毒通絡(luò)為大法，癌毒具有依附性，易夾痰、濕、瘀等，因此，在抗癌解毒通絡(luò)的基礎(chǔ)上，分別佐以消痰解毒、化濕解毒、祛瘀解毒。

癌毒是由痰、濕、瘀所釀生，既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，是肺“結(jié)癌轉(zhuǎn)化”過程中的始動(dòng)因素，具有損絡(luò)阻絡(luò)的特點(diǎn)。 治療上應(yīng)治病求本，肺癌患者常伴有肺脾氣虛、氣陰兩虛，針對(duì)疾病之本，臨床常選用四君子湯、沙參麥冬湯、生脈散、人參養(yǎng)榮湯、玉屏風(fēng)散等方劑，再加用南方紅豆杉、白花蛇舌草、半枝蓮、土貝母、紫花地丁、敗醬草等抗癌解毒藥。 現(xiàn)代藥理學(xué)表明，南方紅豆杉水提物能激活自噬，抑制肺腺癌細(xì)胞增殖[16]。 白花蛇舌草能抑制非小細(xì)胞肺癌細(xì)胞增殖，促進(jìn)凋亡[17]。 通絡(luò)藥一般選取蟲類藥，蟲類藥物多具有通達(dá)經(jīng)絡(luò)、攻逐走竄等功效，如蟬蛻、地龍、水蛭、全蝎、蜈蚣、穿山甲等。 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·蜈蚣解》言蟲類藥：“凡氣血凝聚之處皆能開之。 ”由于肺絡(luò)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，痰、濕、瘀、毒伏藏于肺絡(luò)，非蟲類藥所不能剔除，但需注意其劑量，可間歇性使用，避免損傷肝腎功能。

4.2.1 運(yùn)脾宣肺，消痰解毒 《證治匯補(bǔ)·痰證》云：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器。 ”肺脾功能失司，津液不化，水濕內(nèi)生，聚濕成痰，水道不通，邪無出路，留滯肺絡(luò)，與癌毒交結(jié)，使“痰毒”成為推動(dòng)肺結(jié)節(jié)生長(zhǎng)變化的重要影響因素。 痰為陰邪，遇寒則凝，得溫則行，治療上常用溫化的方法，正如“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”所言，痰化則毒無以依附而散。 臨床上常用山慈菇、貓爪草、白芥子、天南星等消痰解毒藥，再配伍半夏、陳皮、白術(shù)、蒼術(shù)等運(yùn)脾宣肺之品，常效如桴鼓。 研究發(fā)現(xiàn)，貓爪草總皂苷具有抗腫瘤的作用，能抑制自噬活性，從而促進(jìn)肺腺癌細(xì)胞凋亡[18]。 此外，天南星提取物也能促進(jìn)肺癌細(xì)胞凋亡[19]。 然而，臨床上也需注意辨別患者的寒熱性質(zhì)，從而選取具體的清熱化痰解毒藥和溫化寒痰解毒藥。

4.2.2 通利小便，化濕解毒 《溫病條辨·上焦篇》言濕“其性氤氳黏膩”，易阻滯肺絡(luò)氣機(jī)，與癌毒膠著難解，進(jìn)而損傷肺絡(luò)，故“濕毒”是病情發(fā)展惡化的重要因素。 治療上常用通利小便的方法，所謂“治濕不治小便，非其治也”，癌毒隨濕從小便而去，氣機(jī)方通，絡(luò)脈得暢。臨床上常用苦參、土茯苓、藤梨根、赤小豆等化濕解毒藥。 現(xiàn)代藥理學(xué)表明，苦參提取物氧化苦參堿能抑制非小細(xì)胞肺癌細(xì)胞增殖[20]。 藤梨根具有多種抗癌活性成分，對(duì)腫瘤具有一定的預(yù)防作用[21]。

4.2.3 止血通脈，祛瘀解毒 《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“宗氣不下，脈中之血，凝而留止?！狈谓j(luò)氣滯，瘀血乃成，瘀血與癌毒相結(jié)，凝滯于肺，肺絡(luò)阻塞。治療上常用活血化瘀法，瘀化則毒無以依附則散，臨床上常用石見穿、半枝蓮、三棱、莪術(shù)、桃仁等祛瘀解毒藥。研究表明三棱-莪術(shù)藥對(duì)抑制腫瘤新生的機(jī)制可能與抑制新生血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子有關(guān)[22]。 由于肺癌患者常伴有痰中帶血、咯血等出血傾向，應(yīng)注意配伍止血藥。

5 醫(yī)案舉隅

5.1 肺結(jié)節(jié)醫(yī)案

吳某，男，45 歲。

初診：2022 年2 月25 日。 主訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)3個(gè)月余。 現(xiàn)病史：患者2021 年12 月因體檢發(fā)現(xiàn)左肺部8 mm×9 mm 結(jié)節(jié)。 胸部CT：左肺下葉外側(cè)基底段見可見直徑約8 mm×9 mm 微小結(jié)節(jié)影，未予以特殊治療。現(xiàn)在癥：平素精神緊張，焦慮，乏力，咳嗽，咳白痰，時(shí)有胸悶不適，咽部有異物感，因精神緊張、工作壓力大加重，納差，寐差，二便可。 體格檢查：舌淡紅，邊有齒痕，舌苔白膩，脈弦，舌下脈絡(luò)曲張。 既往史：有高血壓病史2 年余，血壓最高160/100 mmHg，目前口服硝苯地平控釋片30 mg，血壓控制穩(wěn)定；否認(rèn)冠心病史；否認(rèn)糖尿病史；否認(rèn)腦梗死史。個(gè)人史：有煙酒不良嗜好，吸煙10 余年，每日約半包，目前戒煙1 年；飲酒史5 年余，飲白酒約4 次/周，約100 g/次。家族史：無家族遺傳病史。西醫(yī)診斷：肺結(jié)節(jié)；高血壓病2 級(jí)（中危）。 中醫(yī)診斷：積聚，風(fēng)眩。 中醫(yī)證型：肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)。 治以疏肝解郁、健脾化痰、祛瘀散結(jié)。方用逍遙散合六君子湯加減：柴胡10 g，炒白芍10 g，當(dāng)歸10 g，茯苓30 g，薏苡仁20 g，麩炒白術(shù)15 g，黨參20 g，陳皮20 g，制香附10 g，法半夏10 g，浙貝母20 g，貓爪草20 g，莪術(shù)10 g，三七（沖服）10 g，姜厚樸20 g，紫蘇葉10 g，炒酸棗仁20 g，炙甘草6 g。 14 劑，每日1 劑，水煎煮，早晚分服。囑咐患者保持心情舒暢，注意休息，少食肥甘厚膩、煎炸生冷，戒煙戒酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

二診：2022 年3 月11 日。 患者仍精神緊張、焦慮、咽部有異物感，乏力減輕，咳嗽、咳痰、胸悶好轉(zhuǎn)，納差改善，寐可，二便可。 舌淡紅，舌邊有齒痕，舌苔白膩，脈弦，舌下脈絡(luò)曲張。 初診方去酸棗仁，加佛手10 g。 14 劑，煎服法、醫(yī)囑同前。

三診：2022 年3 月25 日?；颊呔窬o張、焦慮、咽部有異物感好轉(zhuǎn)，時(shí)有乏力、咳嗽，無咳痰、胸悶，納可，寐可，二便可。 舌淡紅，舌邊有齒痕，舌苔白微膩，脈弦。 守方繼續(xù)服用。 14 劑，煎服法、醫(yī)囑同前。

四診：2022 年4 月8 日。 患者精神緊張、焦慮、咽部有異物感較前減輕，偶有乏力、咳嗽，納寐可，二便可。舌淡紅，舌邊有齒痕，舌苔薄白，脈略弦。三診方處方如前。 守方繼續(xù)服用。 28 劑，煎服法、醫(yī)囑同前。

2022 年5 月8 日電話隨訪，患者自訴精神緊張、焦慮、咽部有異物感等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，余無明顯不適。復(fù)查胸部CT：左肺下葉外側(cè)基底段較前縮小，直徑約為7 mm×8 mm。 囑患者繼續(xù)戒煙戒酒，保持心情愉悅，注意休息，均衡飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，并定期復(fù)查胸部CT，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肺結(jié)節(jié)變化。

按：患者為中年男性，以體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)3 個(gè)月余為主訴就診。 四診合參，結(jié)合患者目前臨床癥狀，辨證為肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)證，治以疏肝解郁、健脾化痰、祛瘀散結(jié)。 初診方中柴胡、香附疏肝解郁；當(dāng)歸、炒白芍養(yǎng)血和血；茯苓、薏苡仁、麩炒白術(shù)健脾祛濕；黨參健脾益氣；陳皮、法半夏理氣燥濕化痰；浙貝母、貓爪草散結(jié)化痰；莪術(shù)、三七破血逐瘀；厚樸行氣散結(jié)；紫蘇葉理肺疏肝；酸棗仁養(yǎng)肝安神；炙甘草調(diào)和諸藥。 二診，患者乏力、咳嗽、咳痰、胸悶、納差、寐差緩解，但感精神緊張、焦慮、咽部異物感，去酸棗仁，加用佛手疏肝行氣、燥濕化痰。 三診、四診時(shí)，患者諸癥好轉(zhuǎn)，效不更方，守二診方繼續(xù)治療。 在口服藥物基礎(chǔ)上，輔助采用情志、飲食、運(yùn)動(dòng)等長(zhǎng)期調(diào)理方案，方能事半功倍、效如桴鼓。縱觀整個(gè)治療過程，應(yīng)以氣郁痰瘀這一病機(jī)為主，并注重肺、肝、脾等臟腑的功能，消除導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)形成和發(fā)展的病理因素，可以一定程度上防止肺結(jié)節(jié)向肺癌轉(zhuǎn)化。

5.2 肺癌醫(yī)案

李某，男，78 歲。

初診：2021 年5 月3 日。 主訴：咳嗽、咳痰2 個(gè)月余，伴痰中帶血2 周。 現(xiàn)病史：患者2021 年3 月無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、全身乏力，服用感冒藥、止咳藥未見明顯緩解，呈進(jìn)行性加重。 2 周前出現(xiàn)痰中帶血，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，肺部CT 提示肺部占位性病變。 遂至華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院完善其他相關(guān)檢查，確診為右下肺腺癌，囑患者行右肺下葉切除術(shù)，患者及家屬認(rèn)為患者年齡大，拒絕手術(shù)治療?；颊攥F(xiàn)尋求中醫(yī)保守治療，來我院門診就診?，F(xiàn)在癥：咳嗽，咳黃黏痰，痰中帶血，氣短，喘息，動(dòng)則尤甚，口干，全身乏力，胸悶，偶有隱痛，納差，寐可，小便黃，大便干結(jié)，2～3 d/次。體格檢查：形體消瘦（近2 個(gè)月體質(zhì)量下降6 kg 左右），面部色暗，舌暗紅，舌邊有齒痕，舌尖處有細(xì)裂紋，舌苔黃膩，舌下脈絡(luò)曲張、色紫暗，脈沉數(shù)無力。 既往史：患者有高血壓病史20 余年，2 型糖尿病10 年余。 西醫(yī)診斷：肺癌；高血壓；糖尿病。 中醫(yī)診斷：肺積；風(fēng)眩；消渴。 中醫(yī)證型：肺脾氣虛、熱毒痰瘀互結(jié)證。 治法：補(bǔ)肺脾氣、清熱解毒、化痰祛瘀通絡(luò)。 方用二陳湯合四君子湯加減：炙黃芪30 g，黨參30 g，麩炒白術(shù)15 g，茯苓30 g，麥冬30 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮30 g，魚腥草30 g，地龍10 g，蜈蚣6 g，瓜蔞皮20 g，黃芩15 g，苦杏仁10 g，桔梗10 g，浙貝母30 g，貓爪草30 g，法半夏10 g，陳皮20 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，炙甘草6 g。 14 劑，每日1 劑，水煎服，早晚分服。 囑咐家屬使患者心情舒暢，并囑咐患者清淡飲食，戒煙戒酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

二診：2021 年5 月17 日。 咳嗽、咳黃痰稍減少，乏力減輕，口干明顯緩解，仍胸悶、氣短、喘息，偶有痰中帶血，納差，小便稍黃，大便每日一行，舌暗稍紅，邊有齒痕，舌尖處有細(xì)裂紋，舌苔略黃膩，舌下脈絡(luò)曲張、色紫暗，脈沉略數(shù)少力。 初診方白花蛇舌草改為20 g，半枝蓮改為20 g，魚腥草改為20 g，瓜蔞皮改為10 g，黃芩改為10 g，加用薤白10 g。 14劑，煎服法、醫(yī)囑同前。

三診：2021 年5 月31 日。 咳嗽、咳黃痰減少，無口干，乏力、胸悶、氣短、喘息、納差較前緩解，偶有痰中帶血，二便可，舌稍暗，舌邊有齒痕，舌尖處有細(xì)裂紋，舌苔略膩，舌下脈絡(luò)稍曲張，色暗紅，脈沉少力。二診方去半枝蓮、黃芩、蜈蚣，三棱與莪術(shù)改為6 g。28 劑，煎服法、醫(yī)囑同前（患者要求將復(fù)診時(shí)間調(diào)至1 個(gè)月）。

四診：2021 年6 月28 日。 諸癥較前明顯緩解，舌稍暗，舌邊齒痕，舌尖處有細(xì)裂紋，舌苔白，舌下脈絡(luò)稍曲張，色紅，脈沉。 三診方去薤白，地龍改為6 g，白花蛇舌草改為15 g，魚腥草改為15 g，浙貝母改為20 g，貓爪草改為20 g。28 劑，煎服法、醫(yī)囑同前。

按：患者為老年男性，明確診斷為右下肺腺癌，因年齡太大，前來尋求中醫(yī)保守治療，四診合參，結(jié)合臨床癥狀辨證為肺脾氣虛、熱毒痰瘀互結(jié)證。 治以補(bǔ)肺脾氣、清熱解毒、化痰祛瘀通絡(luò)。 方用二陳湯合四君子湯加減。 方中黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓補(bǔ)氣健脾益肺，顧護(hù)正氣，補(bǔ)益氣血；麥冬清肺養(yǎng)陰；白花蛇舌草、半枝蓮、魚腥草清熱解毒、消腫散結(jié)；浙貝母、黃芩、瓜蔞皮清熱化痰；貓爪草解毒散結(jié)；以蜈蚣、地龍等蟲類藥攻逐走竄，通絡(luò)解毒，直達(dá)病所；苦杏仁、桔梗升降并舉，一升一降，順應(yīng)肺之生理特性；此外，桔梗還有引藥上行、培土生金之意；法半夏、陳皮理氣燥濕化痰；三棱、莪術(shù)破血行氣；炙甘草調(diào)和諸藥。二診，患者熱毒已去大半，故清熱解毒藥減量，加薤白寬胸行氣。 三診，去半枝蓮、黃芩等寒涼藥，恐大劑量寒涼藥損傷陽氣；去蜈蚣，考慮蜈蚣毒性較大，不宜長(zhǎng)時(shí)間使用；三棱、莪術(shù)減量，活血太過，耗傷正氣，易導(dǎo)致患者出血。四診，患者諸癥明顯緩解，故去薤白，地龍、白花蛇舌草、魚腥草、浙貝母等寒涼藥減量。 在口服藥物基礎(chǔ)上，輔助采用情志、飲食、運(yùn)動(dòng)等長(zhǎng)期調(diào)理方案，使患者受益最大化，方能事半功倍，提高療效。 縱觀整個(gè)治療過程，攻補(bǔ)兼施，初診時(shí)重劑攻邪藥，直驅(qū)熱毒痰瘀，熱毒痰瘀消減后靈活調(diào)整劑量，使得攻補(bǔ)有度，并囑以情志、飲食、運(yùn)動(dòng)等輔助療法，事半功倍，使患者病情平穩(wěn)控制。

6 結(jié)語

基于中醫(yī)學(xué)對(duì)于肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)，闡述“毒損肺絡(luò)”的理論內(nèi)涵，探討“結(jié)癌轉(zhuǎn)化”的病機(jī)演變規(guī)律，揭示了“毒邪-肺絡(luò)”與肺“結(jié)癌轉(zhuǎn)化”的內(nèi)在聯(lián)系。本團(tuán)隊(duì)認(rèn)為“結(jié)癌轉(zhuǎn)化”是氣郁、痰、濕、瘀、癌毒不斷蓄積、動(dòng)態(tài)變化的過程，是由氣絡(luò)病變逐漸向血絡(luò)病變轉(zhuǎn)化的過程。 肺絡(luò)氣滯是本病的初始環(huán)節(jié)，“毒損肺絡(luò)”是肺結(jié)節(jié)向肺癌發(fā)展的必經(jīng)階段。 治療上應(yīng)該重視“治未病”的運(yùn)用，首先，致力于消除各種致病因素，防止結(jié)節(jié)的生成；其次，抓準(zhǔn)病機(jī)，防止“結(jié)癌轉(zhuǎn)化”。 臨床上，充分發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治、整體觀念的特色與優(yōu)勢(shì)，以抗癌解毒通絡(luò)為大法，分別佐以消痰解毒、化濕解毒、祛瘀解毒，能有效延緩甚至阻斷肺“結(jié)癌轉(zhuǎn)化”的發(fā)生發(fā)展。