血常規(guī)參數(shù)對(duì)不同病原菌新生兒細(xì)菌性敗血癥的診斷價(jià)值*

劉悅麗,雷 洋,陳淑琳

惠州市第一婦幼保健院:1.檢驗(yàn)科;2.兒科,廣東惠州 516001

新生兒敗血癥是一種以全身性感染和血液分離病原體(菌血癥)為特征的臨床綜合征,發(fā)生于出生后第1個(gè)月的嬰兒,也是新生兒發(fā)病和死亡的主要原因,并且難以診斷[1]。在全球范圍內(nèi),大約每1 000名活產(chǎn)嬰兒中有22例患有新生兒敗血癥,其病死率為11%～19%[2]。新生兒敗血癥患兒在早期無典型臨床癥狀,感染的患兒很可能表現(xiàn)為全身不適,沒有發(fā)熱或與人體系統(tǒng)相關(guān)的癥狀。然而,病程也可能是暴發(fā)性的,發(fā)展為感染性休克、呼吸窘迫、神經(jīng)功能障礙,甚至死亡。因此,新生兒敗血癥的快速檢測對(duì)于預(yù)防不良后果和降低病死率至關(guān)重要[3]。目前,用于敗血癥早期識(shí)別的生物標(biāo)志物眾多,其中大多數(shù)檢測周期長,價(jià)格高。而臨床醫(yī)生需要簡單、快速、低成本、敏感性和特異性高的標(biāo)志物來有效指導(dǎo)臨床工作。血常規(guī)檢測快速,操作技術(shù)難度小,相對(duì)便宜、通用,是高危兒的常規(guī)檢查項(xiàng)目。本研究旨在探討血常規(guī)參數(shù)作為新生兒敗血癥不同病原菌感染時(shí)的早期診斷價(jià)值,為敗血癥的早期診治提供依據(jù),指導(dǎo)臨床及時(shí)、合理地使用抗菌藥物,降低病死率。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年1月至2022年10月本院新生兒科收治的205例同時(shí)送檢血培養(yǎng)、血常規(guī)的敗血癥患兒資料,其中男115例,女90例,年齡出生1～30 d。根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果,將患者分為革蘭陽性菌組和革蘭陰性菌組,排除非單一細(xì)菌感染者。革蘭陽性菌組 123例,男 69 例,女 54 例,年齡(8.62±6.44)d;革蘭陰性菌組82例,男46例,女 36例,年齡(7.29±6.32)d。另選取同期收治的205例局部感染的非敗血癥患兒作為對(duì)照組,男113例,女92例,年齡(8.59±8.32)d。3組年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。該研究經(jīng)惠州市第一婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 3組基本資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn):符合新生兒敗血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),新生兒敗血癥診斷參照《新生兒敗血癥診斷及治療專家共識(shí)(2019年版)》[4]。血培養(yǎng)顯示有致病菌,且2次血培養(yǎng)的致病菌為同一條件致病菌。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重先天畸形、染色體異常的新生兒;母體血小板減少的新生兒;一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果缺失和年齡大于1個(gè)月的新生兒。

1.2方法 收集并分析各組患兒的基本資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,分別記錄和計(jì)算各組患兒血常規(guī)檢測結(jié)果:中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)、血小板與淋巴細(xì)胞比值(PLR)、單核細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(MLR)、紅細(xì)胞分布寬度標(biāo)準(zhǔn)差(RDW-SD)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、平均血小板體積與血小板計(jì)數(shù)比值(MPV/PLT,按MPV/PLT×100計(jì)算)、紅細(xì)胞分布寬度標(biāo)準(zhǔn)差與血小板計(jì)數(shù)比值(RDW-SD/PLT,按RDW-SD/PLT×100計(jì)算)、血小板比積與血小板計(jì)數(shù)比值(PDW/PLT,按PDW/PLT×100計(jì)算),比較上述8項(xiàng)指標(biāo)在不同病原菌感染的患兒之間是否存在差異。所有患兒治療前,均在嚴(yán)格無菌操作下采集股靜脈血1～2 mL。取適量血液標(biāo)本置于賽默飛公司生產(chǎn)的血培養(yǎng)瓶中,使用Versa TREK 微生物培養(yǎng)儀進(jìn)行血培養(yǎng),細(xì)菌鑒定采用梅里埃全自動(dòng)微生物鑒定儀(VITEK2 Compact)及其配套試劑。同時(shí),采用希森美康血細(xì)胞分析檢測各組患兒血常規(guī)指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1兩組細(xì)菌感染分布情況 在205例新生兒敗血癥患兒中,感染革蘭陽性菌123例(60.00%),其中以表皮葡萄球菌(21.95%)、無乳鏈球菌(18.54%)為主;感染革蘭陰性菌82例(40.00%),其中以銅綠假單胞菌(21.46%)、大腸埃希菌(9.75%)為主。見表2。

表2 新生兒敗血癥患兒細(xì)菌感染分布情況

2.23組RDW-SD、PLT、NLR、MLR、PLR、MPV/PLT、RDW-SD/PLT和PDW/PLT比較 3組患兒RDW-SD和PLT水平比較,革蘭陽性菌組、革蘭陰性菌組RDW-SD顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);革蘭陰性菌組RDW-SD顯著高于革蘭陽性菌組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。革蘭陽性菌組、革蘭陰性菌組PLT 顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);與革蘭陽性菌組相比,革蘭陰性菌組PLT降低更明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組患兒NLR、MLR、PLR、MPV/PLT、RDW-SD/PLT和PDW/PLT水平比較,革蘭陽性菌組、革蘭陰性菌組NLR、MPV/PLT、RDW-SD/PLT、PDW/PLT均顯著高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);革蘭陽性菌組與革蘭陰性菌組PLR、MPV/PLT、RDW-SD/PLT和PDW/PLT比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),3組MLR比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3、4。

表3 3組RDW-SD和PLT比較

表4 3組NLR、MLR、PLR、MPV/PLT、RDW-SD/PLT和PDW/PLT比較[M(P25,P75)]

2.3相關(guān)性分析結(jié)果 在血小板與其他變量的相關(guān)性分析中,PLT與PLR呈正相關(guān)(r=0.358,P<0.001),與MPV、PDW、 MPV/PLT、RDW-SD/PLT、PDW/PLT和RDW-SD呈負(fù)相關(guān)(r=-0.820、-0.232、-0.941、-0.952、-0.890、-0.425,均P<0.001)。MPV與PDW呈高度正相關(guān)(r=0.338,P<0.001)。

2.4革蘭陰性菌感染所致敗血癥相關(guān)因素的Logistic回歸分析 以革蘭陽性菌與革蘭陰性菌的分類為因變量,以各炎癥指標(biāo)為自變量,構(gòu)建Logistic回歸模型。對(duì)單變量Logistic回歸分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多變量Logistic回歸分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)革蘭陰性菌感染所致敗血癥的獨(dú)立預(yù)測因素是PLT(OR=0.985,95%CI:0.980～0.991,P<0.001),RDW-SD/PLT(OR=1.066,95%CI:1.017～1.117,P=0.008)和PDW/PLT(OR=0.645,95%CI:0.495～0.841,P=0.001);使用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)確定多變量模型的擬合度(χ2=8.667,P=0.371)。見表5。

表5 革蘭陰性菌感染所致敗血癥相關(guān)因素的Logistic回歸分析

2.5RDW-SD/PLT、PDW/PLT、PLT聯(lián)合預(yù)測模型對(duì)革蘭陰性菌感染所致敗血癥的預(yù)測價(jià)值 通過ROC曲線評(píng)估RDW-SD/PLT、PDW/PLT、PLT及預(yù)測模型的預(yù)測能力,以確定早期鑒別革蘭陰性菌感染所致敗血癥的預(yù)測指標(biāo)。RDW-SD/PLT、PDW/PLT、PLT及預(yù)測模型診斷革蘭陰性菌感染所致敗血癥患者的能力中等,其中RDW-SD/PLT、PLT診斷革蘭陰性菌感染所致敗血癥的診斷效能較大,曲線下面積(AUC)分別為0.743和0.734。根據(jù)預(yù)測方程模型,三者聯(lián)合預(yù)測模型預(yù)測革蘭陰性菌感染所致敗血癥的AUC為0.785,靈敏度為84.1%,特異度為67.5%。見表6。

表6 RDW-SD/PLT、PDW/PLT、PLT及模型診斷革蘭陰性菌感染所致敗血癥的診斷效能

3 討 論

新生兒敗血癥由于非特異性癥狀和缺乏快速可靠的實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo),早期診斷仍然面臨著挑戰(zhàn)。早期和有效的治療對(duì)于新生兒敗血癥的結(jié)果及預(yù)后至關(guān)重要,這導(dǎo)致在高?；純褐薪?jīng)常經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗菌藥物[5-6]。然而,經(jīng)驗(yàn)性治療增加了藥物不良反應(yīng),并導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生[7]。血培養(yǎng)是診斷新生兒敗血癥的金標(biāo)準(zhǔn),但這種方法有明顯的局限性,包括母親使用抗菌藥物和低微生物濃度導(dǎo)致的假陰性,檢測時(shí)間長,以及污染導(dǎo)致的假陽性,據(jù)報(bào)道,血培養(yǎng)在敗血癥診斷中的靈敏度約為19%[8]。針對(duì)革蘭陰性菌和革蘭陽性菌的抗菌藥物使用存在顯著差異,對(duì)敗血癥病原體的早期預(yù)測有助于早期進(jìn)行針對(duì)性治療。有研究表明,與革蘭陽性菌相比,革蘭陰性菌能誘導(dǎo)更大程度的炎癥反應(yīng)[9]。雖然有學(xué)者證實(shí),PLT、肌酐、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量和紅細(xì)胞組成的預(yù)測模型對(duì)革蘭陰性菌引起的血流感染有鑒別診斷能力,但這項(xiàng)研究的主體為成年人[10]。本研究結(jié)果表明,革蘭陰性菌敗血癥組和革蘭陽性菌敗血癥組之間,RDW-SD/PLT、PLT、MPV/PLT、PDW/PLT、RDW-SD、PLR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從血常規(guī)中獲得的RDW-SD/PLT、PLT、PDW/PLT值可用于在一定程度上區(qū)分革蘭陰性菌感染所致的敗血癥。RDW-SD/PLT、PLT、PDW/PLT的聯(lián)合應(yīng)用有助于革蘭陰性菌敗血癥的臨床診斷,具有更高的靈敏度和特異度。這將大大有利于廣大臨床工作者和患者,特別是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

RDW-SD是反映血液中紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)。近年發(fā)現(xiàn)敗血癥對(duì)紅細(xì)胞有廣泛的影響,改變RDW-SD的異質(zhì)性,在敗血癥中,氧化應(yīng)激和全身炎癥反應(yīng)不僅使紅細(xì)胞存活率降低和紅細(xì)胞成熟受到抑制,導(dǎo)致過早紅細(xì)胞的釋放,而且使紅細(xì)胞膜變形,最終導(dǎo)致RDW-SD增加[11-12]。RDW-SD和PLT的變化是互補(bǔ)的,RDW-SD/PLT是危重疾病過程中血液病理生理學(xué)的重要組成部分,可以反映體內(nèi)全身炎癥的嚴(yán)重程度[13]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),RDW-SD、RDW-SD/PLT在敗血癥疾病的診斷、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估方面均具有一定的臨床價(jià)值[14-16]。但對(duì)于診斷革蘭陽性菌與革蘭陰性菌感染所致敗血癥的診斷效能極少報(bào)道。本研究中,3組RDW-SD、RDW-SD/PLT比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),并且革蘭陰性菌組RDW-SD、RDW-SD/PLT均顯著高于革蘭陽性菌組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多變量Logistic回歸分析顯示RDW-SD/PLT為診斷革蘭陰性菌感染所致敗血癥的獨(dú)立預(yù)測因子。RDW-SD/PLT診斷革蘭陰性菌敗血癥的AUC為0.743,靈敏度為89.0%,特異度為59.3%。這表明RDW-SD、RDW-SD/PLT可以作為新生兒敗血癥的早期診斷輔助指標(biāo),且RDW-SD/PLT在鑒別診斷革蘭陰性菌感染所致敗血癥也有一定的臨床價(jià)值。

血小板指數(shù)(PLT、MPV、PDW)是急性期炎癥反應(yīng)指標(biāo),這些參數(shù)會(huì)隨著炎癥和血小板消耗及生成增加而變化[17]。MPV、PDW反映了血小板的大小和形態(tài)改變,MPV、PDW升高表明血小板功能的激活、血小板聚集和炎癥反應(yīng)。PLT與血小板活化、體積通常呈負(fù)相關(guān)。本研究對(duì)血小板指數(shù)之間的相關(guān)性分析結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。多項(xiàng)研究表明,血小板指數(shù)可以作為新生兒敗血癥的預(yù)測和預(yù)后指標(biāo)[17-18]。PANDA等[19]報(bào)道,MPV/PLT是區(qū)分?jǐn)⊙Y和非敗血癥新生兒的敏感指標(biāo),其結(jié)合典型臨床病史使用時(shí),可用作新生兒敗血癥的早期診斷指標(biāo)。有研究報(bào)道,與革蘭陰性菌相比,革蘭陽性菌與高血小板活化和高血小板反應(yīng)性有關(guān)[20]。然而,目前較鮮見新生兒細(xì)菌性敗血癥不同病原菌MPV/PLT、PDW/PLT的變化研究相關(guān)報(bào)道。本研究中3組PLT、MPV/PLT、PDW/PLT比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),并且革蘭陰性菌組MPV/PLT、PDW/PLT均顯著高于革蘭陽性菌組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);革蘭陰性菌組PLT顯著低于革蘭陽性菌組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明,PLT和PDW/PLT是革蘭陰性菌敗血癥早期鑒別診斷的獨(dú)立預(yù)測因子。本研究中,PLT診斷革蘭陰性菌敗血癥的AUC 為0.734,靈敏度為80.5%,特異度為62.6%;PDW/PLT診斷革蘭陰性菌敗血癥的AUC為0.668,靈敏度為64.6%,特異度為66.7%。本研究結(jié)果表明,PLT、MPV/PLT、PDW/PLT在早期新生兒細(xì)菌性敗血癥診斷有參考意義,PLT和PDW/PLT在鑒別診斷革蘭陰性菌敗血癥上也有一定的臨床價(jià)值。另外,PLT、PDW/PLT和RDW-SD/PLT的聯(lián)合應(yīng)用模型提高了革蘭陰性菌敗血癥鑒別診斷的靈敏度和特異度,具有較高的診斷價(jià)值,AUC為0.785,靈敏度為84.1%,特異度為67.5%。

盡管血液成分如嗜中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和PLT可以作為潛在感染如敗血癥和免疫功能障礙檢測指標(biāo)[21-23],但這些參數(shù)通常被孤立地解釋。在細(xì)菌性敗血癥期間,中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞會(huì)對(duì)細(xì)菌感染做出快速反應(yīng),中性粒細(xì)胞急劇增加,而淋巴細(xì)胞減少。近年來,這些細(xì)胞的比值引起了廣泛關(guān)注:申存存等[21]研究表明,NLR是新生兒敗血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;CAN等[22]報(bào)道,足月新生兒敗血癥組的NLR顯著高于健康足月新生兒;ARCAGOK等[25]研究認(rèn)為,PLR是早期新生兒敗血癥的預(yù)測因子。本研究中革蘭陽性菌組、革蘭陰性菌組NLR均顯著高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),表明NLR對(duì)早期新生兒敗血癥有預(yù)測價(jià)值,與文獻(xiàn)[26]研究結(jié)果一致。但革蘭陰性菌組NLR與革蘭陽性菌組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);革蘭陰性菌組PLR顯著低于革蘭陽性菌組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。單變量Logistic回歸分析顯示,PLR對(duì)革蘭陰性菌感染所致敗血病有顯著影響,但多變量Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),PLR不是鑒別診斷革蘭陽性菌與革蘭陰性菌感染所致敗血癥的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。

綜上所述,除了臨床癥狀和體征,血常規(guī)參數(shù)對(duì)新生兒敗血癥診斷非常有價(jià)值,特別是在基層醫(yī)院。NLR、RDW-SD、PLT、MPV/PLT、RDW-SD/PLT、PDW/PLT對(duì)新生兒敗血癥的早期診斷具有參考意義。早期可通過RDW-SD/PLT、PLT、PDW/PLT對(duì)細(xì)菌感染類型進(jìn)行初步判斷,RDW-SD/PLT、PLT、PDW/PLT聯(lián)合應(yīng)用具有較高的臨床預(yù)測價(jià)值,且與單指標(biāo)相比,聯(lián)合指標(biāo)提高了早期診斷價(jià)值,可為新生兒血流感染診治提供參考依據(jù)。