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    丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉在介入治療腦動脈瘤中應(yīng)用

    2015-07-15 13:51:52譚蓉丹江莉姚東
    現(xiàn)代儀器與醫(yī)療 2015年4期
    關(guān)鍵詞:腦動脈瘤全憑靜脈麻醉瑞芬太尼

    譚蓉丹 江莉 姚東

    [摘 要] 目的:探討丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉應(yīng)在介入神經(jīng)放射手術(shù)治療中應(yīng)用效果。方法:收集行動脈瘤血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)治療的ASA Ⅱ-Ⅲ級患者58例,隨機(jī)分為PR組與PF組,各29例。PR組采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉,PF采用丙泊酚復(fù)合芬太尼全憑靜脈麻醉,比較兩組的麻醉效果、蘇醒質(zhì)量及安全性。結(jié)果:PR組術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定性顯著優(yōu)于PF組(P<0.05);PR組的清醒時間以及拔管時間均較PF組顯著縮短(P<0.05);PR組的術(shù)中動脈瘤破裂和腦血管痙攣發(fā)生率、高血壓發(fā)生率顯著低于PF組(P<0.05)。結(jié)論:丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉應(yīng)在介入神經(jīng)放射學(xué)治療有利于維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定,減少術(shù)中動脈瘤破裂和腦血管痙攣發(fā)生率,提高手術(shù)安全性,術(shù)后蘇醒質(zhì)量好,不良反應(yīng)少,適合作為介入神經(jīng)放射學(xué)治療的首選麻醉方式。

    [關(guān)鍵詞] 腦動脈瘤;瑞芬太尼;丙泊酚;全憑靜脈麻醉

    中圖分類號:R614.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼: B 文章編號:2095-5200(2015)04-104-03

    介入神經(jīng)放射學(xué)治療是目前臨床治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及相關(guān)循環(huán)結(jié)構(gòu)病變的新型微創(chuàng)神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù),主要是在放射影像學(xué)引導(dǎo)下開展的血管內(nèi)操作技術(shù),目前常用術(shù)式有動脈瘤血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)、動靜脈畸形栓塞以及動脈狹窄血管成形術(shù)等[1]。理想的介入麻醉不僅鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜充分,且需具有麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、降低顱內(nèi)壓以及腦代謝狀態(tài)、術(shù)后蘇醒質(zhì)量好等要求[2]。我院在動脈瘤血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)中應(yīng)用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉,獲得了較為滿意的效果,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    收集2013年1月至2014年6月,我院擬行顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)治療患者58例,ASAⅡ~Ⅲ級,患者或其家屬均自愿并知情,均簽署知情同意書,研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。除外明顯肝腎功能障礙、心血管疾病、精神異常以及實驗室檢查結(jié)果異常者?;颊唠S機(jī)分為觀察組與對照組,各29例。觀察組中,男16例,女13例,年齡30~65歲,平均為(49.04±9.78)歲;體質(zhì)量44~82kg,平均為(59.02±15.33)kg。對照組中,男17例,女12例,年齡28~62歲,平均為(50.12±9.43)歲;體質(zhì)量48~80kg,平均為(58.78±14.12)kg。兩組年齡、性別、體質(zhì)量等均無明顯差異(P>0.05),具有可比性。

    1.2 方法

    兩組入室后均常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度等,并建立有效外周靜脈通道。麻醉誘導(dǎo):予以0.04mg/kg咪達(dá)唑侖、1.5~2.5mg/kg丙泊酚、2.0μg/kg芬太尼、0.9mg/kg羅庫溴銨、0.6mg/kg艾司洛爾靜脈注射進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),經(jīng)口彈簧導(dǎo)管氣管插管,同時連接呼吸機(jī)機(jī)械通氣,維持PETCO2在25~35mmHg之間。PR組予以3~5mg/(kg·h)丙泊酚和6.0~15.0μg/(kg·h)瑞芬太尼予以靜脈微量泵進(jìn)行泵注,對于手術(shù)時間<2h者無需再追加肌松藥物,如手術(shù)時間>2h則每小時予以0.15mg/kg羅庫溴銨靜脈注射,術(shù)中予以乳酸鈉林格氏液以及羥乙基淀130/0.4氯化鈉注射液靜脈輸注,并予以7.5μg/(kg·h)尼莫地平持續(xù)泵注,預(yù)防發(fā)生腦血管痙攣。PF組則予以丙泊酚3~5mg/(kg·h)和芬太尼3μg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵注,術(shù)中酌情追加芬太尼2μg/kg。手術(shù)結(jié)束時停止給藥,護(hù)送回恢復(fù)室,直至患者完全清醒。待患者睜眼并能夠配合指令進(jìn)行活動后,拔管,留觀30min無異常送回病房。

    1.3 觀察指標(biāo)

    觀察兩組麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管后10min(T1)、留置股動脈管后1min(T2)、手術(shù)操作(注射栓塞劑或留置支架、彈簧圈時,T3)以及氣管導(dǎo)管拔除后3min(T4)五個時間點舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、心率(HR)以及平均動脈壓(MAP)變化,記錄兩組術(shù)畢直至清醒時間以及拔管時間,統(tǒng)計兩組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

    數(shù)據(jù)以統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS18.0進(jìn)行分析,以(x±s)表示計量資料,經(jīng)t檢驗;以百分率(%)表示計數(shù)資料,經(jīng)χ2檢驗,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)變化比較

    兩組T0時各項指標(biāo)無明顯差異(P>0.05),麻醉誘導(dǎo)后,SBP、DBP、MAP及HR均有不同程度波動,但PF組SBP、DBP、MAP在T1、T3時均顯著高于PR組,且SBP及HR在T2及HR在T4?時亦顯著高于PR組(P<0.05),PR組在術(shù)中各項指標(biāo)較為穩(wěn)定,見表1。

    2.2 兩組麻醉清醒質(zhì)量、術(shù)中并發(fā)癥與麻醉不良反應(yīng)比較

    PR組術(shù)畢至麻醉清醒時間(9.31±5.72)min,拔管時間(15.49±6.08)min,較PF組的(20.66±10.13)min、(29.74±12.35)min顯著縮短(P<0.05)。

    PR組術(shù)中均未見動脈瘤破裂和腦血管痙攣病例,PF組術(shù)中2例動脈瘤破裂,1例腦血管痙攣,均經(jīng)及時有效處理得以控制,并發(fā)癥發(fā)生率為10.34%,PR組顯著低于PF組(P<0.05)。兩組低血壓、心動過緩以及惡心嘔吐等不良反應(yīng)率無明顯差異(P>0.05),PR組高血壓發(fā)生率顯著低于PF組(P<0.05),詳見表2。

    3 討論

    神經(jīng)外科手術(shù)對于麻醉要求較高,尤其是近年來,隨著手術(shù)類型以及手術(shù)難度增加,臨床麻醉管理面臨更大挑戰(zhàn)。動脈瘤血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)是目前神經(jīng)外科治療顱內(nèi)動脈瘤臨床常用微創(chuàng)術(shù)式,既往在顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)治療中,多以局部麻醉為主聯(lián)合神經(jīng)安定藥物,但部分患者術(shù)中對于病變血管尋找以及栓塞所需時間較長,這種麻醉方式無法滿足手術(shù)需求,術(shù)中患者難以配合,且在體位方面難以耐受,故近年來臨床多采用全身麻醉方式[3]。雖然動脈瘤手術(shù)對于肌松要求不高,但要求患者在深度鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜、清醒以及有反應(yīng)狀態(tài)之間能夠快速轉(zhuǎn)換[4]。故在動脈瘤手術(shù)中,應(yīng)盡量選擇短效且易于控制麻醉藥物。

    全憑靜脈麻醉技術(shù)主要是通過調(diào)控阿片類鎮(zhèn)痛藥物給藥速度以及劑量,有效控制手術(shù)刺激所致血流動力學(xué)變化,且避免對呼吸道刺激,具有誘導(dǎo)迅速、患者舒適度好以及蘇醒快等特點,被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)麻醉中[4]。丙泊酚起效迅速、麻醉效果強(qiáng)、作用時間短、可控性強(qiáng)、蘇醒快且恢復(fù)平穩(wěn) [5]。瑞芬太尼是一種新型短效、起效迅速阿片類鎮(zhèn)痛藥,給藥1min左右即可達(dá)到血-腦平衡,并且能夠快速在組織與血液中水解[6-7]。此外,其分布半衰期以及消除半衰期均較短,故具有起效迅速、可控性強(qiáng)、作用時間短以及鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)等特點,即便大劑量應(yīng)用也不會出現(xiàn)蓄積現(xiàn)象[8]。臨床研究表明,瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度約為芬太尼1.2倍,能更好地抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),提高麻醉效能[9]。白念岳等[10]、張詠梅等[11]研究發(fā)現(xiàn),丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉具有協(xié)同作用,有利于降低兩藥用量,且鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果更好,還可減少手術(shù)以及氣管導(dǎo)管刺激,加之起效迅速且持續(xù)時間較短,可避免呼吸抑制或者蘇醒延遲等發(fā)生。

    本研究結(jié)果顯示,PR組與PF組在氣管插管后10min均表現(xiàn)出血流動力學(xué)指標(biāo)變化,可能是由于患者術(shù)前存在焦慮、緊張等引起。但在麻醉誘導(dǎo)后,PR組逐漸趨于平穩(wěn),而PF組SBP及HR均顯著高于PR組,在手術(shù)操作時,PF組SBP、DBP、MAP以及HR均明顯高于PR組。提示丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉相比于丙泊酚復(fù)合芬太尼全憑靜脈麻醉能夠更好地抑制氣管插管以及手術(shù)刺激所致應(yīng)激反應(yīng),從而維持麻醉手術(shù)期患者血流動力學(xué)穩(wěn)定性,提高手術(shù)安全性[12]。在神經(jīng)外科手術(shù)中,為了能夠早期評價患者神經(jīng)功能,要求患者術(shù)后能夠快速蘇醒并恢復(fù)定向能力,這對麻醉管理提出了更高要求[13]。由于瑞芬太尼半衰期較短,起效迅速、消除快且無蓄積作用,作用消除時間與輸注劑量以及輸注時間均無明顯相關(guān)性,故即便術(shù)中大劑量應(yīng)用也不會影響術(shù)后蘇醒質(zhì)量[14]。術(shù)中發(fā)生腦動脈痙攣以及腦動脈瘤破裂出血是較為嚴(yán)重并發(fā)癥,也是影響手術(shù)安全性主要因素。丙泊酚具有降低顱內(nèi)壓以及降低腦血流量、腦耗氧量作用,能夠起到腦保護(hù)作用;配伍瑞芬太尼快速、完善鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,能夠有效下調(diào)腦血流量以及顱內(nèi)壓,減少手術(shù)對心血管系統(tǒng)影響,維持血壓平衡,保護(hù)腦血管,減少腦動脈痙攣以及腦動脈瘤破裂出血發(fā)生率[15]。本研究中,RF組未發(fā)生腦動脈痙攣以及腦動脈瘤破裂出血,而對照組發(fā)生率共計10.34%,認(rèn)為丙泊酚聯(lián)合瑞芬提阿尼全憑靜脈麻醉能夠減少或者避免術(shù)中發(fā)生腦動脈痙攣以及腦動脈瘤破裂出血。

    綜上所述,丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉應(yīng)用于介入神經(jīng)放射學(xué)麻醉效能好、術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定、術(shù)后蘇醒質(zhì)量高、不良反應(yīng)少,是一種理想介入神經(jīng)放射學(xué)治療術(shù)麻醉方案。

    參 考 文 獻(xiàn)

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    [2] 白曉玲.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚持續(xù)輸注在神經(jīng)外科手術(shù)中應(yīng)用[J].中國保健營養(yǎng)(下旬刊),2012,22(1):305.

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    [9] 張國艷,周輝.丙泊酚靶控輸注復(fù)合瑞芬太尼在神經(jīng)外科手術(shù)中應(yīng)用[J].新疆醫(yī)學(xué),2013,43(2):43-45.

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