國(guó)醫(yī)大師張震治療過(guò)敏性疾病經(jīng)驗(yàn)

朱建平 ，魯欣羽 ，田原 ，田春洪

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500； 2.云南省中醫(yī)中藥研究院，云南 昆明 650223

過(guò)敏性疾病又稱(chēng)變態(tài)反應(yīng)性疾病，是指機(jī)體接觸致敏物質(zhì)（如花粉、粉塵等）引起反應(yīng)性過(guò)高的變態(tài)反應(yīng)（Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)），主要包括變應(yīng)性鼻炎、咳嗽、蕁麻疹、濕疹、過(guò)敏性休克等疾病。由于該類(lèi)疾病病因復(fù)雜、機(jī)制尚未完全闡明，目前治療以脫離或阻斷過(guò)敏原、抗組胺藥物、降低毛細(xì)血管通透性藥物及激素等為主[1]，雖能有效控制癥狀發(fā)作，但存在難以治愈、容易復(fù)發(fā)、長(zhǎng)期治療伴隨不良反應(yīng)等弊端。中醫(yī)藥防治過(guò)敏性疾病有著豐富的內(nèi)涵和悠久的歷史，早在《諸病源候論·漆瘡候》即有“漆有毒，人有稟性畏漆。但見(jiàn)漆，便中其毒”的記載，說(shuō)明接觸漆可導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)；“亦有性自耐者，終日燒煮，竟不為害也”，指出過(guò)敏反應(yīng)與人的體質(zhì)有關(guān)。中醫(yī)治療過(guò)敏性疾病多從風(fēng)邪立論，并取得了較好療效。

張震教授，第三屆國(guó)醫(yī)大師、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院學(xué)部委員、中西醫(yī)結(jié)合資深研究員。躬耕臨床、科研70余載，善治臨床各科疾病，效驗(yàn)均豐。深入研究證候的結(jié)構(gòu)和層次等原理，提出中醫(yī)證的“兩態(tài)三三構(gòu)型規(guī)律”；倡導(dǎo)疏調(diào)氣機(jī)可成為中醫(yī)藥內(nèi)治大法之一，制定以“一體兩翼”為基礎(chǔ)、疏調(diào)氣機(jī)為治法、疏調(diào)湯為基礎(chǔ)方的臨床療法[2]。筆者有幸侍診于側(cè)，現(xiàn)將張老治療過(guò)敏性疾病經(jīng)驗(yàn)淺述于下，以期為臨床運(yùn)用提供借鑒。

1 病機(jī)認(rèn)識(shí)

1.1 風(fēng)邪為過(guò)敏性疾病的主要致病因素

張老認(rèn)為，風(fēng)邪為過(guò)敏性疾病的主要致病因素，大致分為外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)、伏風(fēng)三類(lèi)?！端貑?wèn)·骨空論篇》有“風(fēng)者，百病之始也”，《素問(wèn)·風(fēng)論篇》有“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也”，《素問(wèn)·至真要大論篇》有“夫百病之生也，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火，以之化之變也”。風(fēng)邪常為外邪致病先導(dǎo)，寒、熱、濕、燥等邪氣常依附于風(fēng)邪侵襲人體，即風(fēng)邪可單獨(dú)或兼他邪致病。風(fēng)性輕揚(yáng)開(kāi)泄，腠理開(kāi)而不闔，為邪氣外犯打開(kāi)門(mén)戶(hù)。風(fēng)為陽(yáng)邪、易襲陽(yáng)位，若機(jī)體感受外邪，常先侵犯肺臟。皮膚為人體抵御外邪的屏障，而皮毛為肺所主，故感受外風(fēng)諸邪常以肺系及皮膚疾患多見(jiàn)，如變應(yīng)性鼻炎、過(guò)敏性咳嗽初起的鼻癢、咽癢、噴嚏、咳嗽、惡風(fēng)寒等外感表現(xiàn)均能佐證風(fēng)邪為過(guò)敏性疾病的主要因素。風(fēng)性主動(dòng)、善行而數(shù)變，致病具有病位游移、行無(wú)定處的特點(diǎn)。過(guò)敏性疾病均具起病急、發(fā)病快、反復(fù)發(fā)作的共同特點(diǎn)，這與風(fēng)善行數(shù)變的特征相似。其中，蕁麻疹風(fēng)團(tuán)驟起驟消、瘙癢、起無(wú)定處、退后無(wú)痕的皮損特征為典型的風(fēng)證表現(xiàn)?！吨T病源候論》載“風(fēng)瘙癢者，是體虛受風(fēng)”與《醫(yī)宗金鑒》所載“風(fēng)邪多中表虛之人”，指出衛(wèi)氣不足、衛(wèi)表不固，腠理大開(kāi)則風(fēng)邪易乘虛而入，表明體虛受風(fēng)亦可致過(guò)敏反應(yīng)[3]。

內(nèi)風(fēng)亦與過(guò)敏性疾病相關(guān)?！端貑?wèn)·至真要大論篇》有“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，指明風(fēng)多與肝關(guān)系密切。肝喜條達(dá)而惡抑郁，木郁則生風(fēng)，風(fēng)氣通于肝，與春氣相應(yīng)。春季陽(yáng)氣升動(dòng)，外風(fēng)引動(dòng)肝風(fēng)，內(nèi)外相煽，引發(fā)舊疾或新病。因此，臨床有春季舊疾復(fù)發(fā)或加重、過(guò)敏性疾病患者增加的特征。據(jù)此，覃驪蘭等[4]認(rèn)為，季節(jié)性過(guò)敏從肝從風(fēng)論治，以治風(fēng)、理血、養(yǎng)肝為基本治法，結(jié)合天人相應(yīng)理論進(jìn)行辨證施治。疾病后期，病程遷延損及正氣，傷及脾胃，脾虛氣血生化乏源，陰血不足，久而血虛生風(fēng)；或久病及腎，腎水虧虛，水不涵木而陰虛風(fēng)動(dòng)。如此之屬，皆為內(nèi)風(fēng)。

至于伏風(fēng)，汪受傳教授[5]認(rèn)為，伏風(fēng)乃因先天稟賦不足，深藏體內(nèi)，遇邪引動(dòng)則發(fā)病。王琦教授指出，過(guò)敏體質(zhì)的發(fā)生發(fā)展與遺傳有關(guān)[6]，該觀點(diǎn)與汪受傳教授所言不謀而合。此外，感邪之后，傷及正氣，不能散盡余邪，隱而復(fù)發(fā)；抑或伏而后發(fā)，亦屬伏風(fēng)。誠(chéng)如《伏邪新書(shū)》所述：“感六淫而不即病，過(guò)后方發(fā)者，總謂之曰伏邪?！狈L(fēng)藏匿體內(nèi)，常時(shí)不顯，遇邪易引，留戀體內(nèi)，難以祛除，故而纏綿反復(fù)。

1.2 脾與過(guò)敏性疾病密切相關(guān)

脾主運(yùn)化，運(yùn)化水谷精微物質(zhì)上歸于肺，肺氣宣發(fā)布散四肢百骸、臟腑經(jīng)絡(luò)，機(jī)體各部各司其職，則人體功能運(yùn)行正常。脾胃健運(yùn)，可培土生金使肺氣實(shí)、腠理固而外邪不可干，正如《醫(yī)碥·雜癥之五臟生克說(shuō)》所言：“飲食入胃，脾為營(yíng)運(yùn)其精英之氣，雖曰周布諸臟，實(shí)先上輸于肺，肺先受其益，是為脾土生肺金?！薄端貑?wèn)·至真要大論篇》有“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾”的描述。當(dāng)脾運(yùn)化水濕功能異常時(shí)，水液輸布失常，則水液停聚。如《萬(wàn)病回春》載：“水腫者……皆因脾虛不能運(yùn)化水谷，停于三焦，注于肌肉，滲于皮膚而發(fā)腫也。”過(guò)敏反應(yīng)導(dǎo)致的鼻黏膜水腫、喉頭水腫，或蕁麻疹“水腫樣反應(yīng)”、濕疹的皰液滲出等，屬“水腫”“水濕”表現(xiàn)者，均與脾之運(yùn)化功能關(guān)系密切。脾主統(tǒng)血、為氣血生化之源，若脾氣健旺，血得氣攝則血循脈道循行全身；若脾氣不足，則無(wú)力攝血，血不循經(jīng)，溢于脈外，瘀積皮膚發(fā)為瘀斑、瘀點(diǎn)，瘀積體內(nèi)則為瘀血。過(guò)敏性紫癜出現(xiàn)的皮膚紫癜、黏膜出血表現(xiàn)，及腹型紫癜出現(xiàn)的腹痛癥狀提示本病與脾關(guān)系密切。據(jù)此，有觀點(diǎn)認(rèn)為，過(guò)敏性紫癜的基本病機(jī)應(yīng)為脾虛氣弱[7]。此外，部分過(guò)敏性疾病由食物過(guò)敏導(dǎo)致，如食物中蛋白質(zhì)過(guò)敏等?！锻饪谱C治全書(shū)》有“雞、鵝、蝦、蟹，海味腥膻之屬，俱能動(dòng)風(fēng)發(fā)癢，患瘡疥者忌之”，認(rèn)為瘙癢性皮膚病可由腥膻之物誘發(fā)或加劇。并指出飲食為餌，“其宜忌，涉乎病患輕重”，為過(guò)敏性疾病的飲食禁忌及調(diào)治提供借鑒?；谝陨险J(rèn)識(shí)，脾的生理功能與過(guò)敏性疾病的發(fā)病、進(jìn)展關(guān)系密切。

2 診療思路

2.1 辨病與辨證相結(jié)合

張老認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)對(duì)于具體疾病的命名通常以傳統(tǒng)病因、病理、病變所在之臟腑經(jīng)絡(luò)等部位及發(fā)病時(shí)序、主要癥狀等為依據(jù)確立；證是患者體內(nèi)病機(jī)變化和軀體罹病后的機(jī)體狀況及階段性特征的綜合表述[8]。病與證均是人體非健康狀態(tài)的不同表達(dá)，診療中應(yīng)將辨病與辨證結(jié)合，構(gòu)成完整的診療模式。然而疾病總是處在不斷變化、正邪交爭(zhēng)的過(guò)程中，需要?jiǎng)討B(tài)、連續(xù)地觀察患者表現(xiàn)，才能獲得較完整的認(rèn)識(shí)。在連續(xù)、全面、客觀地收集患者四診信息后，進(jìn)行析理、立法、選方、遣藥，制定符合病與證的治療方案。疾病治療亦可發(fā)揮異病同治或同病異治的特色，據(jù)證立法，證同則治法同。同治并非使用同一個(gè)處方或同一組藥物，強(qiáng)調(diào)治療藥物須滿(mǎn)足對(duì)病、對(duì)證、對(duì)癥的“三對(duì)應(yīng)”關(guān)系，主次分明，從而提高治療的針對(duì)性。在組方上，由于風(fēng)邪為過(guò)敏性疾病的主要致病因素，祛風(fēng)散邪法應(yīng)貫穿治療始終；雖脾與過(guò)敏性疾病關(guān)系密切，但如變應(yīng)性鼻炎初病時(shí)僅以鼻部癥狀為主要表現(xiàn)，基礎(chǔ)方中可無(wú)明顯治脾藥物，當(dāng)疾病遷延，治療亦需重視調(diào)理脾胃。在具體運(yùn)用中，以變應(yīng)性鼻炎與過(guò)敏性蕁麻疹為例，二者均有風(fēng)邪外犯表現(xiàn)，因而方中均有荊芥、防風(fēng)等祛風(fēng)散邪藥物，此為對(duì)證之選。但變應(yīng)性鼻炎以鼻癢、噴嚏頻作、流清涕等為主要表現(xiàn)，過(guò)敏性蕁麻疹以風(fēng)團(tuán)驟起驟消、瘙癢為主要表現(xiàn)，故針對(duì)變應(yīng)性鼻炎選藥以宣肺通竅為主，過(guò)敏性蕁麻疹治以祛風(fēng)止癢，對(duì)病及對(duì)癥有所差異。因此，針對(duì)疾病的共同病機(jī)，總以祛風(fēng)散邪，又結(jié)合不同類(lèi)型過(guò)敏性疾病的特點(diǎn)，設(shè)立主病主方。

2.2 設(shè)立主病主方

2.2.1 變應(yīng)性鼻炎

本病為吸入致敏原（如塵土、花粉、螨等）引起的速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。以鼻癢、噴嚏頻作、流清涕為主要臨床表現(xiàn)，可分為常年性與季節(jié)性?xún)深?lèi)。本病屬中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”范疇，基本病機(jī)為肺、脾、腎三臟不足，其病位在肺、病源在脾、病根在腎。本病發(fā)作期以風(fēng)挾裹他邪犯肺為主要病機(jī)；緩解期癥狀反復(fù)發(fā)作、久治不愈，多是風(fēng)邪內(nèi)伏，遇邪易引或脾虛金失所養(yǎng)，腎虛肺失所養(yǎng)。治療應(yīng)結(jié)合病機(jī)特點(diǎn)，急則治標(biāo)、緩則治本，發(fā)作期治以宣肺祛風(fēng)通竅，根據(jù)兼夾寒熱的不同，加辛溫或辛涼之品；緩解期注重調(diào)理脾胃以利鼻竅，益腎金水相生，肺受所養(yǎng)。針對(duì)該病機(jī)，張老擬定“宣肺通竅方”，含桂枝、細(xì)辛、白芷、蒼耳子、辛夷、蟬蛻、蒺藜、防風(fēng)、甘草，奏宣肺祛風(fēng)通竅之效。方中桂枝溫陽(yáng)解肌，為君藥；白芷、蒼耳子、辛夷、細(xì)辛宣通鼻竅，共為臣藥；蟬蛻、蒺藜、防風(fēng)祛風(fēng)解表，又有“風(fēng)能勝濕”之義，兼能燥濕，為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，又能益氣補(bǔ)中，為使藥。臨證若見(jiàn)表虛者加黃芪、白術(shù)等益氣實(shí)表；濕濁內(nèi)蘊(yùn)者以茯苓、陳皮、法半夏等健脾，可培土生金，能化濕濁；寒氣盛者加麻黃、徐長(zhǎng)卿祛風(fēng)散寒；熱盛者可加黃芩、桑白皮等清泄肺熱；腎陽(yáng)不足者加補(bǔ)骨脂、淫羊藿等溫腎助陽(yáng)；久病者稍加活血化瘀之品，如丹參、川芎等，取久病入絡(luò)之意；風(fēng)邪伏肺難消，酌選血肉有情之品，如烏梢蛇等，能搜風(fēng)通絡(luò)，活血化瘀，推陳出新。久而不愈亦可合用疏調(diào)湯，調(diào)暢氣機(jī)升降平衡、出入?yún)f(xié)調(diào)，兼以宣肺祛風(fēng)亦能取效。

2.2.2 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎與咳嗽變異性哮喘

嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（eosinophilic bronchitis，EB）是以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎；咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是一種以咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的特殊類(lèi)型哮喘，無(wú)明顯喘促癥狀[9]。兩病表現(xiàn)較為相似，常為接觸過(guò)敏原或冷空氣、運(yùn)動(dòng)等或感冒后容易誘發(fā)或加重咳嗽，可通過(guò)是否伴隨氣道高反應(yīng)性、嗜酸粒細(xì)胞是否增多進(jìn)行鑒別。也有研究認(rèn)為，EB與CVA雖為不同疾病，但EB可能是疾病的更早階段，二者在本質(zhì)上可能是一致的[10]。二者屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽”范疇，均以咳嗽為主要表現(xiàn)，并以風(fēng)邪犯肺為共同證候特征，基于“異病同治”思想，可以兼治。張老認(rèn)為，咳嗽常以風(fēng)邪為先導(dǎo)，治療時(shí)以祛風(fēng)為要，兼調(diào)脾胃，根據(jù)兼夾邪氣的不同，分予治之。擬有治療咳嗽經(jīng)驗(yàn)方參貝止咳湯[11]，藥物組成為北沙參、浙貝母、百部、苦杏仁、前胡、款冬花、紫菀、連翹、防風(fēng)、荊芥、茯苓、法半夏、陳皮、薄荷、甘草。本方有清肺化痰、寧喉止咳之效，不論寒熱、新久、虛實(shí)咳嗽均可加減用之。方中北沙參、浙貝母合用，養(yǎng)肺氣且能潤(rùn)肺，可復(fù)肺氣之肅降，為君藥；百部、紫菀、款冬花止咳化痰，兼散壅滯之氣，前胡化痰降氣，苦杏仁苦泄能宣肺除痰，為臣藥；連翹清熱解毒，荊芥、防風(fēng)解表祛風(fēng)，法半夏、陳皮順氣化痰，可祛已生之痰，茯苓健脾滲濕，治生痰之源，共為佐藥；薄荷疏散風(fēng)熱，甘草通行十二經(jīng)并能調(diào)和諸藥，緩寒熱之勢(shì)，為使藥。臨證若見(jiàn)痰黃稠者加黃芩、通關(guān)藤清熱化痰；情緒急躁者加青黛、大青葉清肝瀉火；痰少黏稠者加桑葉、天花粉潤(rùn)肺化痰；兼大便不通加胖大海、肉蓯蓉潤(rùn)腸通便。

2.2.3 支氣管哮喘

本病以氣道的慢性炎癥、氣道高反應(yīng)性、可逆性氣流受限及氣道重構(gòu)為主要特征，受遺傳和環(huán)境因素的雙重影響[12]，其中過(guò)敏性哮喘約占60%～80%[13]，屬中醫(yī)學(xué)“哮證”“喘證”范疇。張老認(rèn)為，本病由于肺、脾、腎三臟虛損，肺失宣肅、脾失健運(yùn)、腎失溫煦，水濕內(nèi)生，久滯痰濁內(nèi)阻。由于濕性重著黏膩，易阻滯氣機(jī)運(yùn)行，氣滯則血流緩慢，停留機(jī)體局部發(fā)為血瘀，致使痰濁瘀積于肺，復(fù)感風(fēng)邪引發(fā)。治療應(yīng)標(biāo)本兼顧，擬有治哮經(jīng)驗(yàn)方培本理肺湯[8]，方藥組成有黃芪、北沙參、山藥、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、前胡、浙貝母、葶藶子、陳皮、甘草，具有補(bǔ)肺健脾益腎、化痰除濕散濁功效。方中黃芪益氣實(shí)表、補(bǔ)肺健脾，北沙參養(yǎng)陰清肺，為君藥；前胡降氣祛痰，浙貝母止咳化痰，葶藶子祛痰平喘，陳皮理氣健脾、燥濕化痰，為臣藥；山藥養(yǎng)肺陰、益脾氣、固腎陰，淫羊藿、補(bǔ)骨脂溫腎納氣，有平喘之效，為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。臨證若見(jiàn)痰濁膠結(jié)難出加法半夏、天竺黃、桔梗除濕化痰；痰熱加黃芩、連翹、蒲公英清肺化痰；夾瘀加桃仁、紅花、丹參活血化瘀；陽(yáng)虛加附子、巴戟天溫補(bǔ)腎陽(yáng)。

2.2.4 過(guò)敏性蕁麻疹

本病臨床表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)和/或血管性水腫，多伴有瘙癢，急性起病時(shí)伴有全身癥狀。風(fēng)團(tuán)發(fā)作形式多樣，有驟起驟消，起無(wú)定處、退后無(wú)痕，易反復(fù)發(fā)作的特征，根據(jù)其病程可將蕁麻疹分為急、慢性?xún)深?lèi)[14]。該病屬中醫(yī)學(xué)“癮疹”“風(fēng)疹塊”“游風(fēng)”范疇。張老認(rèn)為，本病皮損驟起驟消、發(fā)無(wú)定處，符合風(fēng)善行數(shù)變的特征，反復(fù)發(fā)作、水腫樣表現(xiàn)應(yīng)究于脾。擬有止癢消蕁湯[15]，有養(yǎng)血活血、祛風(fēng)止癢、健脾化濕之效。方藥組成為當(dāng)歸、丹參、牡丹皮、赤芍、紫草、茯苓、薏苡仁、荊芥、防風(fēng)、白鮮皮、桑白皮、甘草。方中當(dāng)歸補(bǔ)血活血，為君藥；紫草涼血活血，牡丹皮、赤芍、丹參活血祛瘀通絡(luò)，解血中熱毒，共為臣藥；茯苓、薏苡仁滲濕健脾，荊芥、防風(fēng)效能解表祛風(fēng)，白鮮皮祛風(fēng)解毒，桑白皮瀉肺、利水消腫，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。臨證若見(jiàn)風(fēng)邪盛可加蟬蛻、蒺藜祛風(fēng)散邪；寒邪盛加桂枝、麻黃、細(xì)辛宣肺散寒；熱邪盛加蒲公英、連翹清熱解毒。

2.2.5 過(guò)敏性紫癜

過(guò)敏性紫癜是一種以小血管炎為主要病變的全身性血管炎綜合征，可累及關(guān)節(jié)、胃腸道、腎臟[16]。臨床以鮮紅色、大小不一的瘀點(diǎn)、瘀斑為典型表現(xiàn)，多分布于四肢遠(yuǎn)端。本病為IgA介導(dǎo)為主的炎癥性疾病[17]，目前治療以激素、免疫抑制劑、抗凝等及并發(fā)胃腸道癥狀的個(gè)體化治療為主[18]。該病屬中醫(yī)學(xué)“葡萄疫”“紫癜”“肌衄”等范疇。張老認(rèn)為，本病總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，其素體氣血不足，統(tǒng)血失職、攝血無(wú)力，血溢脈外，久則血虛生風(fēng)?；驈?fù)感風(fēng)邪，風(fēng)邪挾熱、濕等外犯肌膚，使血不循常道，溢于脈外。治療時(shí)應(yīng)明辨虛實(shí)兩端，方選荊防四物湯加味治以養(yǎng)血活血祛風(fēng)，方藥組成為荊芥、防風(fēng)、生地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎、蒺藜、紫草、甘草。方中荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)散邪以祛外犯之邪，為君藥；生地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎為四物湯，能養(yǎng)血活血而行瘀，為臣藥；蒺藜助荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)散邪，為佐助藥，紫草清熱涼血，為佐使藥；甘草調(diào)和諸藥并能解毒，為使藥。由于過(guò)敏性紫癜累及部位不一，臨床表現(xiàn)也不盡相同，臨床以本方為基礎(chǔ)方，當(dāng)伴隨腹部癥狀或以脾虛為證候表現(xiàn)時(shí)，須著重治脾。病程遷延，亦要重視調(diào)理脾胃。臨證若見(jiàn)熱毒盛可加蒲公英、白花蛇舌草等清熱解毒；血熱者加茜草、仙鶴草、地榆涼血止血；脾虛統(tǒng)血無(wú)力，加薏苡仁、黃芪健脾益氣；瘙癢甚加地膚子、蟬蛻祛風(fēng)止癢。

3 過(guò)敏性紫癜案

趙某，女，21歲，2012年12月3日初診。主訴：四肢瘀點(diǎn)伴雙踝關(guān)節(jié)疼痛1月余。患者于1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢瘀點(diǎn)，逐漸擴(kuò)散至雙上肢，伴雙踝關(guān)節(jié)疼痛，遂住院治療，西醫(yī)診斷為過(guò)敏性紫癜，予藥物（具體不詳）治療后緩解不明顯?，F(xiàn)癥見(jiàn)：四肢散在瘀點(diǎn)，壓之不褪色，伴雙踝關(guān)節(jié)疼痛、瘙癢，神倦乏力，納呆，眠差，多夢(mèng)，二便調(diào)，否認(rèn)腹痛、便血、尿血等癥狀。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：過(guò)敏性紫癜。中醫(yī)診斷：葡萄疫（氣血兩虛，風(fēng)邪外犯證）。治以調(diào)氣養(yǎng)血祛風(fēng)，方選荊防四物湯加減。處方：荊芥12 g，防風(fēng)12 g，當(dāng)歸15 g，赤芍10 g，生地黃20 g，川芎10 g，茯神15 g，香附15 g，延胡索20 g，蒺藜15 g，地膚子15 g，白鮮皮15 g，蟬蛻10 g，苦參12 g，烏梅10 g，柴胡10 g，紫草10 g，郁金15 g，薄荷6 g，甘草6 g。6劑，溫水浸泡30 min，第1次煎煮40 min，第2、3次分別煎煮30 min，2日1劑，飯后1 h溫服。囑患者注意休息，忌食魚(yú)蝦等海鮮及開(kāi)花類(lèi)食物。患者已自行停服西藥，暫不考慮加用。

2012年12月17日二診：瘀點(diǎn)逐漸消退，未見(jiàn)新發(fā)瘀點(diǎn)，雙踝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，瘙癢緩解，飲食增加，眠差、乏力改善。舌淡紅，苔薄白，脈緩。守上方去茯神、香附、延胡索、苦參，加五味子10 g、薏苡仁30 g。6劑，煎服法及注意事項(xiàng)同前。

服藥后未繼續(xù)就診，電話(huà)隨訪訴瘀點(diǎn)基本消退，納眠可，二便調(diào)。

按：患者為青年女性，起病急、病程短，結(jié)合皮疹此起彼伏、瘙癢表現(xiàn)，此即“風(fēng)者，善行而數(shù)變”“無(wú)風(fēng)不做癢”，符合風(fēng)邪為病之特點(diǎn)。患者癥見(jiàn)神疲乏力、納呆、眠差、多夢(mèng)，結(jié)合舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)，考慮為氣血兩虛。脾胃為氣血生化之源，今氣血虧虛，生化乏源，故見(jiàn)神疲乏力，血不養(yǎng)心則見(jiàn)失眠、多夢(mèng)，脾胃運(yùn)化無(wú)力則見(jiàn)納呆。氣虛則攝血無(wú)力，離經(jīng)之血溢于脈外，則成瘀血，故發(fā)為紫癜；瘀血阻滯于踝部，氣機(jī)不通，不通則痛，故見(jiàn)雙踝關(guān)節(jié)疼痛，正如《血證論》云：“既是離經(jīng)之血，雖清血、鮮血，亦是瘀血……瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則周身作痛，以其堵塞氣之往來(lái)，故滯礙而痛，所謂痛則不通也?！敝我哉{(diào)氣養(yǎng)血祛風(fēng)為法，方選荊防四物湯加減。

方中以荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、地膚子祛風(fēng)散邪，兼以止癢；以生地黃、當(dāng)歸、赤芍、川芎養(yǎng)血活血化瘀，行血中瘀滯，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，養(yǎng)血活血而助風(fēng)邪退散；“肝藏血，即一切血證，總不外理肝也”，故以柴胡、郁金、薄荷、香附、延胡索疏肝理氣，調(diào)氣以治血，且有行氣止痛之功；烏梅養(yǎng)陰收澀，使血不外溢；白鮮皮祛風(fēng)解毒；蒺藜祛風(fēng)止癢，與苦參合用可增止癢之效；紫草清熱涼血；茯神“治心虛氣短，健脾利濕”，與甘草同用以養(yǎng)心安神，且有補(bǔ)脾祛濕之功；甘草調(diào)和諸藥并能解毒。諸藥相合，調(diào)氣健脾以攝血，養(yǎng)血活血以行血，祛風(fēng)散邪以止癢，故能標(biāo)本兼治。本案治療以荊防四物湯加味為本病的專(zhuān)用方，用藥具有針對(duì)性；兼見(jiàn)風(fēng)邪，以荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、地膚子祛風(fēng)；見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛，以香附、延胡索行氣止痛，為病-證-癥結(jié)合治療模式的體現(xiàn)。

4 結(jié)語(yǔ)

古籍中雖無(wú)過(guò)敏性疾病的相關(guān)論述，但已經(jīng)認(rèn)識(shí)到接觸某類(lèi)物質(zhì)可出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，接觸后會(huì)出現(xiàn)個(gè)體差異、減少接觸癥狀緩解的描述。張老強(qiáng)調(diào)，辨病與辨證結(jié)合方可構(gòu)成完整的診療模式，二者應(yīng)互參互鑒。本類(lèi)疾病的發(fā)生發(fā)展以風(fēng)邪為主要因素，而與脾關(guān)系密切，因此在治療中以祛風(fēng)散邪為基本治法，兼以健脾。并結(jié)合不同疾病的病機(jī)特點(diǎn)，設(shè)立專(zhuān)病專(zhuān)方，在緩解癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)方面取得較好療效，值得臨床深入學(xué)習(xí)和借鑒。