芻議公立醫(yī)院公費(fèi)醫(yī)療管理
——以T 醫(yī)院為例

彭 玢

（作者單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）

一、公費(fèi)醫(yī)療概述

公費(fèi)醫(yī)療制度是我國(guó)20 世紀(jì)50 年代設(shè)立的一項(xiàng)社會(huì)主義醫(yī)療保障制度，充分體現(xiàn)了人文關(guān)懷，解決了國(guó)家在編的公職人員就醫(yī)問(wèn)題，保障醫(yī)療健康權(quán)，激發(fā)工作積極性。與社保相比，享受公費(fèi)醫(yī)療制度的人群無(wú)須繳納參保費(fèi)用即可享受較高的醫(yī)療服務(wù)水平和承受較低的醫(yī)療費(fèi)用，具有明顯的福利傾斜特征。截至2016 年年底，國(guó)內(nèi)31 個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）中已有25 個(gè)全面取消公費(fèi)醫(yī)療；廣東省、湖北省等6 個(gè)省份尚未全部取消公費(fèi)醫(yī)療[1]。

T 醫(yī)院是W 市首屈一指的大型綜合型醫(yī)院[2]。絕大多數(shù)享受公費(fèi)醫(yī)療的高知高干都選擇T 醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院[3]。

二、T 醫(yī)院現(xiàn)行公費(fèi)醫(yī)療結(jié)算

根據(jù)享受公費(fèi)醫(yī)療患者報(bào)銷(xiāo)地點(diǎn)不同，可將公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)分為回單位報(bào)銷(xiāo)和醫(yī)院記賬報(bào)銷(xiāo)?；貑挝粓?bào)銷(xiāo)是指患者根據(jù)所在單位的公費(fèi)醫(yī)療管理辦法，在醫(yī)院就診后憑相應(yīng)單據(jù)，即自行打印發(fā)票、清單、處方回單位報(bào)銷(xiāo)；醫(yī)院記賬報(bào)銷(xiāo)是指患者根據(jù)所在單位與醫(yī)院簽訂托收協(xié)議，相關(guān)級(jí)別人員在醫(yī)院就診時(shí)由醫(yī)院記賬，后期由單位統(tǒng)一回款。本文主要對(duì)第二種方式——醫(yī)院記賬報(bào)銷(xiāo)展開(kāi)研究[4]。

（一）T 醫(yī)院公費(fèi)記賬流程

1.核對(duì)公費(fèi)醫(yī)療證

公費(fèi)醫(yī)療記賬患者到財(cái)務(wù)窗口進(jìn)行記賬時(shí)，結(jié)算員根據(jù)其公費(fèi)醫(yī)療證判斷患者是否屬于在醫(yī)院記賬的類(lèi)型，若屬于在醫(yī)院記賬報(bào)銷(xiāo)類(lèi)型，查看定點(diǎn)醫(yī)院一欄中是否有T醫(yī)院。

2.查看記賬金額是否合理

根據(jù)記賬患者單位和職級(jí)的不同，享受待遇略有差異。結(jié)算員需要根據(jù)記賬患者的實(shí)際情況確定記賬類(lèi)別，判斷記賬金額是否在可享受的范圍之內(nèi)。

3.公費(fèi)記賬

結(jié)算員輸入醫(yī)療證號(hào)后，根據(jù)電腦顯示確認(rèn)記賬比例。結(jié)算員根據(jù)患者的單位和職級(jí)，在HIS 系統(tǒng)中記賬[5]。各種藥品和治療檢查屬性以《H 省直屬單位公費(fèi)醫(yī)療用藥目錄》《W 市醫(yī)保用藥目錄》《H 省醫(yī)保用藥目錄》為參考，選取最佳屬性，擇優(yōu)記賬。以藥品“魚(yú)腥草滴鼻液”為例，在《H省直屬單位公費(fèi)醫(yī)療用藥目錄》中顯示屬性為“自費(fèi)”，但在《W 市醫(yī)保用藥目錄》《H 省醫(yī)保用藥目錄》中顯示屬性是“可報(bào)銷(xiāo)”“乙類(lèi)”，因此，該藥品是可以記賬的[6]。結(jié)算員進(jìn)行記賬比例確認(rèn)，醫(yī)院信息系統(tǒng)中某項(xiàng)藥品或檢查比例若為0，則費(fèi)用的100%先由醫(yī)院墊付記賬，形成應(yīng)收賬款，醫(yī)院后期與協(xié)議單位結(jié)算，協(xié)議單位回款醫(yī)院；若比例為0.05，則記賬患者當(dāng)場(chǎng)支付該筆項(xiàng)目總費(fèi)用的5%，剩余95%的部分形成應(yīng)收賬款，醫(yī)院后期與協(xié)議單位結(jié)算，協(xié)議單位回款醫(yī)院；若比例為1，則費(fèi)用的100%由患者當(dāng)場(chǎng)結(jié)算，無(wú)應(yīng)收賬款，醫(yī)院后期無(wú)須與協(xié)議單位結(jié)算。

4.打印發(fā)票

結(jié)算員在醫(yī)院信息系統(tǒng)完成公費(fèi)記賬后，打印需要寄回單位的發(fā)票，T 醫(yī)院后期可憑發(fā)票與協(xié)議單位結(jié)算，協(xié)議單位財(cái)務(wù)部門(mén)打款給T 醫(yī)院。

5.打印聯(lián)單

結(jié)算員補(bǔ)打記賬聯(lián)單，留下“醫(yī)院留存”一聯(lián)，加蓋“公費(fèi)記賬”公章，隨發(fā)票一起上交。聯(lián)單上還應(yīng)由患者簽名，以此說(shuō)明記賬有效。此外，S 公費(fèi)醫(yī)療聯(lián)單一共有三聯(lián)，第三聯(lián)還需加蓋公費(fèi)記賬公章，患者憑此聯(lián)單回單位換取下次看病的新聯(lián)單。

6.打印清單

根據(jù)不同單位的要求，打印公費(fèi)記賬明細(xì)清單，加蓋門(mén)診明細(xì)查詢專(zhuān)用章。

（二）T 醫(yī)院公費(fèi)記賬存在的問(wèn)題

1.管理規(guī)定刻板

公費(fèi)醫(yī)療機(jī)制相對(duì)固定，記賬標(biāo)準(zhǔn)以每日記賬金額額度為限，而非患者實(shí)際病情[7]。在T 醫(yī)院眾多公費(fèi)醫(yī)療患者類(lèi)型中，以A 公費(fèi)醫(yī)療患者醫(yī)療費(fèi)用為例：口服類(lèi)藥品每日兩張聯(lián)單，每張400 元，一共不超過(guò)800 元。對(duì)于病情較輕的患者，或者用藥簡(jiǎn)單、便宜的患者來(lái)說(shuō)額度夠用；而病情較重或者用藥復(fù)雜的患者額度則不夠。再如，對(duì)于需要長(zhǎng)期服用慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病、高血脂）藥物的患者，如若想開(kāi)具一個(gè)月的藥量，明顯是不夠的，因此只能多次跑醫(yī)院，分成多日記賬。但是，這類(lèi)患者大多年紀(jì)較大，腿腳不便，不斷前往醫(yī)院，增加了其在路上的風(fēng)險(xiǎn)，萬(wàn)一途中跌倒、摔倒，將得不償失。同時(shí)，站在醫(yī)生角度看，診斷開(kāi)具處方時(shí)不僅僅根據(jù)病情開(kāi)藥，還要計(jì)算數(shù)據(jù)、掂量金額，看是否超額，這在一定程度上耽誤了醫(yī)生的診斷效率和質(zhì)量[7]。因此，公費(fèi)醫(yī)療記賬標(biāo)準(zhǔn)以每日金額為限制條件，這一點(diǎn)有待改善。

2.應(yīng)收賬款風(fēng)險(xiǎn)增大

在T 醫(yī)院，公費(fèi)醫(yī)療記賬的患者采用的是“后付制”結(jié)算模式，即患者的醫(yī)療費(fèi)用先由醫(yī)院記賬，醫(yī)院自行墊付，按周期再和協(xié)議單位結(jié)算[8]。該模式使醫(yī)院形成了大批應(yīng)收賬款，增加了壞賬的風(fēng)險(xiǎn)。在T 醫(yī)院以往合作的協(xié)議單位中，有部分單位拖欠醫(yī)療賬款，較長(zhǎng)周期才能收回賬款甚至無(wú)法收回，導(dǎo)致醫(yī)院財(cái)務(wù)資金損失，不利于醫(yī)院正常營(yíng)運(yùn)[9]。

3.費(fèi)用審核難度較大

患者在記賬過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)很多醫(yī)學(xué)技術(shù)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，財(cái)務(wù)工作者無(wú)法判斷。例如，在T 醫(yī)院以H 公費(fèi)醫(yī)療患者類(lèi)型為例，該類(lèi)公醫(yī)患者可享受的待遇為每次開(kāi)具一個(gè)月左右的藥量，當(dāng)患者在醫(yī)生端開(kāi)完處方到財(cái)務(wù)窗口記賬時(shí)，結(jié)算員還需要審核是否為一個(gè)月的用量。但是，藥品種類(lèi)繁多，每種藥品劑量不同，服用的頻率也不同，對(duì)非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的財(cái)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，無(wú)疑加大了審核難度。

4.HIS 系統(tǒng)識(shí)別有待加強(qiáng)

T 醫(yī)院公費(fèi)記賬是根據(jù)享受人員職務(wù)和單位確定費(fèi)別，系統(tǒng)對(duì)其打折，確認(rèn)收費(fèi)比例。然而，由于多重原因，HIS 系統(tǒng)無(wú)法自動(dòng)識(shí)別，打折比例經(jīng)常有誤，只能依靠人工憑經(jīng)驗(yàn)手動(dòng)修改比例。同時(shí)，由于公費(fèi)醫(yī)療患者單位的不同，適用的公醫(yī)目錄也不同，經(jīng)常需要人工從多個(gè)目錄數(shù)據(jù)庫(kù)擇優(yōu)選擇最優(yōu)屬性，增加了人工識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)。

三、優(yōu)化建議

（一）明確政府角色

政府應(yīng)充分擔(dān)當(dāng)起“規(guī)劃師”的角色，建立起一個(gè)普遍覆蓋、科學(xué)完善、公平公正的社會(huì)醫(yī)療保障體系。優(yōu)化醫(yī)療資源配置，把有限的資源充分合理地運(yùn)用在真正需要醫(yī)療服務(wù)的人群身上。加大對(duì)公費(fèi)醫(yī)療的監(jiān)管力度，規(guī)范監(jiān)管體系。公費(fèi)醫(yī)療改革涉及面眾多，如何平衡各個(gè)角色之間的利益是一項(xiàng)重要工作。政府應(yīng)承擔(dān)起籌劃、組織、管理、監(jiān)督的職責(zé)，建立合理的醫(yī)療管理運(yùn)行機(jī)制，推動(dòng)改革順利進(jìn)行。

（二）防患未然，規(guī)范引導(dǎo)就醫(yī)

地方公費(fèi)醫(yī)療管理部門(mén)可聯(lián)合醫(yī)院開(kāi)展健康知識(shí)講座，加大健康宣傳力度，定期對(duì)公費(fèi)醫(yī)療享受人員進(jìn)行健康體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的健康問(wèn)題，主動(dòng)干預(yù)，盡早控制病情的發(fā)展，防止病情惡化。同時(shí)，拓寬公費(fèi)醫(yī)療政策宣傳途徑，及時(shí)發(fā)放最新政策手冊(cè)和辦事指南，保障信息公開(kāi)、準(zhǔn)確，通報(bào)違規(guī)行為，約束規(guī)范就醫(yī)。

（三）打破刻板，靈活記賬

T 醫(yī)院之前公醫(yī)記賬都是采取按每日額度記賬，不便于部分病情復(fù)雜、嚴(yán)重的患者。經(jīng)多方討論協(xié)商，部分特殊患者經(jīng)過(guò)所在單位出具說(shuō)明，以函件的方式告知醫(yī)院，不再拘泥于每日額度，而是以實(shí)際病情據(jù)實(shí)開(kāi)具，“靈活記賬”，減少了患者來(lái)回跑醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，方便用藥。這樣一來(lái)，享受人員不再糾結(jié)于是否將額度開(kāi)滿，導(dǎo)致開(kāi)具一些不必要的藥品和檢查，而是根據(jù)自身實(shí)際情況，合理規(guī)范用藥，科學(xué)控制藥量，提高了公醫(yī)患者的享受待遇的自覺(jué)性。

（四）運(yùn)用ABC 分析法分析應(yīng)收賬款

ABC 分析法是現(xiàn)代經(jīng)管理中廣泛應(yīng)用的一種“抓重點(diǎn)、照顧一般”的管理方法，又稱(chēng)重點(diǎn)管理法[10]。它將企業(yè)的所有欠款客戶按其金額的多少進(jìn)行分類(lèi)排隊(duì)，然后分別采用不同的收賬策略的一種方法（見(jiàn)表1）[11]。

表1 ABC 分析法

在與T 醫(yī)院合作的眾多協(xié)議單位中，也存在個(gè)別單位因各種原因拖欠賬款的現(xiàn)象。經(jīng)過(guò)醫(yī)院干部保健部門(mén)和財(cái)務(wù)部門(mén)的交涉，依舊不能及時(shí)回款，形成了大量壞賬。T 醫(yī)院可利用ABC 分析法，對(duì)此類(lèi)單位給予停止記賬待遇，待之前款項(xiàng)和產(chǎn)生的滯納金收回后重新給予記賬。

（五）加強(qiáng)HIS 系統(tǒng)智能審核

由于HIS 系統(tǒng)的不完善，T 醫(yī)院公費(fèi)記賬多半還需人工審核，存在內(nèi)部控制的漏洞，增加了財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。為此，T 醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)積極與醫(yī)院計(jì)算機(jī)中心部門(mén)溝通解決，提高HIS 系統(tǒng)智能識(shí)別能力，即根據(jù)公費(fèi)醫(yī)療患者費(fèi)用類(lèi)別作出判斷后，自動(dòng)確認(rèn)其藥品、治療、檢查適用的目錄范圍，根據(jù)其屬性自動(dòng)生成打折比例[12]。

（六）提供多元化結(jié)算模式

T 醫(yī)院現(xiàn)行的公費(fèi)醫(yī)療記賬僅僅只能通過(guò)傳統(tǒng)的人工窗口結(jié)算，這種結(jié)算模式較單一，人流量大時(shí)也加重了窗口的壓力，增加了公費(fèi)患者看病的時(shí)間成本。為此，T 醫(yī)院著手建立針對(duì)此類(lèi)患者的智慧型多元化結(jié)算模式。“智慧”主要體現(xiàn)在通過(guò)全面、準(zhǔn)確、快速的信息化手段，大數(shù)據(jù)篩選，及時(shí)生成所需的財(cái)務(wù)信息，同時(shí)也應(yīng)保障患者數(shù)據(jù)的安全存儲(chǔ)，避免了實(shí)體檔案占用空間且易損毀等問(wèn)題，從而提高財(cái)務(wù)結(jié)算工作效率。T 醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)加強(qiáng)與信息管理部門(mén)的合作，打破傳統(tǒng)，在自助機(jī)上和移動(dòng)端推行公醫(yī)患者記賬結(jié)算模式，患者只需確認(rèn)自身享受的待遇，根據(jù)公醫(yī)患者的費(fèi)別，HIS 系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別，自動(dòng)確認(rèn)記賬比例，自動(dòng)進(jìn)行結(jié)算。利用信息交互，加大智能審核力度，優(yōu)化人工審核方式，提高工作效率，降低錯(cuò)誤率，減輕窗口壓力，將原來(lái)需要患者在人工窗口等待的時(shí)間有效變短，需要患者跑路的流程變?yōu)樾畔⑴苈穂13]。

（七）加強(qiáng)線上風(fēng)險(xiǎn)管理

由于公費(fèi)記賬患者多是高級(jí)知識(shí)分子、高級(jí)干部、各地區(qū)重要領(lǐng)導(dǎo)，若個(gè)人健康信息在線上暴露，將對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生負(fù)面作用。而實(shí)行移動(dòng)端結(jié)算后，個(gè)人信息安全有所保障。T 醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)聯(lián)合信息管理部門(mén)加強(qiáng)對(duì)此類(lèi)患者個(gè)人信息的管理，對(duì)此類(lèi)患者的就醫(yī)流程進(jìn)行閉環(huán)管理，保護(hù)隱私信息[14]。

四、結(jié)語(yǔ)

為了促進(jìn)衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，T 醫(yī)院應(yīng)把財(cái)務(wù)結(jié)算工作做優(yōu)做細(xì)，簡(jiǎn)化煩瑣的醫(yī)療結(jié)算流程，通過(guò)運(yùn)用信息技術(shù)對(duì)醫(yī)療結(jié)算流程進(jìn)行改造，減少患者排隊(duì)就診時(shí)間和接觸機(jī)會(huì)，提高就醫(yī)效率，提升就醫(yī)體驗(yàn)，真正實(shí)現(xiàn)“信息多跑路，患者少跑路”，提升醫(yī)院人性化、精細(xì)化、創(chuàng)新化管理水平。