三種胃腸道重建術式在胃癌根治術中的應用效果及安全性研究

吳培華，忽維維，童永康

寶雞高新醫(yī)院普通外科，陜西 寶雞 721000

胃癌是醫(yī)學上常見的一種惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率與病死率，其治愈率、生存率較低，對患者的生命健康帶來嚴重威脅[1]。目前，對于胃癌的治療臨床上多采用手術方式，其中胃癌根治術是主要的治療手段。胃癌根治術在切除病灶的同時還會對患者的胃腸道功能造成一定影響，故胃癌根治術通常需重建患者的胃腸道，以改善胃腸功能[2-3]。目前，臨床上對于胃腸道重建的術式較多，常用的術式有Uncut Roux-en-Y吻合術、Billroth-Ⅰ式改良三角吻合術、Braun吻合術+Billroth-Ⅱ式、空腸間置代胃吻合術等，各重建術式均有優(yōu)缺點，目前在臨床上尚無統(tǒng)一固定術式。本研究主要探討Uncut Roux-en-Y吻合術、Billroth-Ⅰ式改良三角吻合術及Braun 吻合術+Billroth-Ⅱ術式在胃癌根治術中的的應用效果及其安全性，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年10 月至2022年10月期間寶雞高新醫(yī)院普通外科收治的80例行胃癌根治術患者的臨床資料。納入標準：(1)經(jīng)臨床病理檢查診斷確定為胃癌的患者，且均行胃癌根治術；(2)均為首次行手術治療者；(3)病歷資料完整且能隨訪調查者。排除標準：(1)伴有心、腎、肝功能不全者；(2)伴有精神障礙、語言障礙者；(3)病歷資料缺失者。根據(jù)不同的胃腸道重建術方式將患者分為Y組25例、Braun+Ⅱ組28例、Ⅰ組27例。三組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 三組患者的基線資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general information among the three groups[±s,n(%)]

表1 三組患者的基線資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general information among the three groups[±s,n(%)]

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1.2 手術方法 (1) Y 組：該組患者實施Uncut Roux-en-Y吻合術。常規(guī)離斷患者的十二指腸與遠端胃后，采用直線切割閉合器在距離Treitz 韌帶遠端處20 cm 進行結腸前殘胃空腸腸側吻合，吻合后將共有的開口進行縫合。取距離Treitz韌帶10～15 cm與距離胃空腸25～30 cm處行側腸吻合，對系膜血管與腸襻無需離斷，采用7號線將近遠端腸管壁進行縫合。(2)Braun+Ⅱ組：該組患者實施Braun 吻合術+Billroth-Ⅱ式。采用直線切割閉合器在距離Treitz 韌帶遠端處20 cm 進行結腸前胃空腸側側吻合，取距離胃空腸近端10 cm、遠端15 cm處進行空腸Braun吻合術，吻合后將共有的開口縫合。(3)Ⅰ組：該組患者實施Billroth-Ⅰ式改良三角吻合術。將患者的遠端胃與十二指腸進行離斷，離斷后將其放于標本袋中。分別于殘胃大彎側與十二指腸后壁行小孔切口，并將直線切割閉合器置入小孔采用直線切割閉合器二臂進行切割。在十二指腸閉合處與開口兩端進行縫合，將直線切割閉合器與垂直于殘胃切緣處的共有開口關閉，將十二指腸斷緣切除，切除后外觀呈倒“T”形。

1.3 觀察指標與檢測方法 (1)手術指標：比較三組患者的的手術時間、術中出血量、首次排氣時間、首次排便時間。(2)腸道功能：于術前及術后5 d 檢測并比較三組患者的內毒素(ETX)、二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸水平。采集患者次日清晨空腹抽取靜脈血5 mL，采用離心機以3 000 r/min 進行離心，提取上層清夜保存待測。DAO、D-乳酸水平的檢測方法采用散射比濁法進行檢測，試劑盒選用北京普菲生物科技有限公司。ETX 水平的檢測方法采用鱟試劑偶氮顯色基質法進行檢測，試劑盒選用北京澤平生物科技有限公司。(3)炎癥反應：于術前及術后5 d 檢測并比較三組患者的炎癥反應，包括白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-10(IL-10)水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法進行檢測，試劑盒選用北京力波生物科技有限公司。(4)術后并發(fā)癥：比較三組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、膽汁反流、胃炎、腸梗阻等。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的手術指標比較 Ⅰ組患者的手術時間及術中出血量均明顯短于或少于Y 組和Braun+Ⅱ組，且Y 組患者明顯短于或少于Braun+Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；Ⅰ組患者的首次排氣時間及首次排便時間明顯短于Y組和Braun+Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但Braun+Ⅱ組與Y 組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 三組患者的手術指標比較(±s)Table 2 Comparison of surgical indexes among the three groups(±s)

表2 三組患者的手術指標比較(±s)Table 2 Comparison of surgical indexes among the three groups(±s)

注：與Y組比較，aP＜0.05，與Ⅰ組比較，bP＜0.05。Note:Compared with that in Y group,aP＜0.05,compared with that in Ⅰgroup,bP＜0.05.

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2.2 三組患者手術前后的腸道功能比較 術前，三組患者的ETX、DAO、D-乳酸水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后5 d，三組患者的ETX、DAO、D-乳酸水平均升高，且Ⅰ組患者的ETX、DAO、D-乳酸水平明顯低于Y組、Braun+Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但Y組與Braun+Ⅱ組間的ETX、DAO、D-乳酸水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 三組患者手術前后的腸道功能比較(±s)Table 3 Comparison of intestinal function among the three groups(±s)

表3 三組患者手術前后的腸道功能比較(±s)Table 3 Comparison of intestinal function among the three groups(±s)

注：與本組術前比較，aP＜0.05；與Ⅰ組比較，bP＜0.05；與Y組比較，cP＜0.05。Note:compared with that before surgery,aP＜0.05;compared with that in Ⅰgroup,bP＜0.05;compared with that in Y group,cP＜0.05.

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2.3 三組患者手術前后的炎癥反應比較 術前，三組患者的IL-6、IL-10 水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后5 d，三組患者的IL-6、IL-10 水平均明顯升高，且Ⅰ組患者的IL-6、IL-10 水平明顯高于Y組、Braun+Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但Y組與Braun+Ⅱ組間的IL-6、IL-10 水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 三組患者手術前后的炎癥反應比較(±s)Table 4 Comparison of inflammatory reaction before and after surgery among the three groups(±s)

表4 三組患者手術前后的炎癥反應比較(±s)Table 4 Comparison of inflammatory reaction before and after surgery among the three groups(±s)

注：與本組術前比較，aP＜0.05；與Ⅰ組比較，bP＜0.05；與Y組比較，cP＜0.05。Note: Compared with that before surgery ,aP＜0.05; compared with that inⅠgroup,bP＜0.05;compared with that in Y group,cP＜0.05.

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2.4 三組患者的術后并發(fā)癥發(fā)比較 三組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.368，P=0.832＞0.05)，見表5。

表5 三組患者的術后并發(fā)癥比較(例)Table 5 Comparison of postoperative complications among the three groups(n)

3 討論

胃癌根治術在手術時會使患者的胃腸道結構發(fā)生一定的改變，降低患者的胃動力與結腸動力，使胃腸道中的ETX、DAO、D-乳酸等物質穿透腸黏膜進入血液，從而影響了患者的胃腸道功能[4-5]。故胃腸道重建術的主要目的是通過幫助患者重新建立較為完整的胃腸道結構，促進患者胃腸道功能正常運行，加強對營養(yǎng)物質的吸收，從而提高患者預后[6-7]。

Uncut Roux-en-Y 吻合術是臨床上常用的胃腸道重建術式，其主要是由Roux-en-Y 式演變而來。該術式在臨床上常被應用于先天性膽道畸形、膽總管末端狹窄、膽道消化道吻合口狹窄、良性肝外膽管狹窄等手術治療中，它能有效地保留腸管的完整性，不會對患者的電傳導通路產(chǎn)生一定的影響，有助于神經(jīng)沖動的傳導，且有助于消化液排出，能有效地減低膽汁反流、消化液反流等并發(fā)癥的發(fā)生風險。Uncut Roux-en-Y 吻合術改變了患者原有的胃腸道途徑，對患者的胃腸道功能造成了一定的不良影響，且該術式的操作較為復雜，對醫(yī)師的手術要求較高，從而限制了其在臨床上的廣泛應用[8-9]。Billroth-Ⅰ式改良三角吻合術是在傳統(tǒng)Billroth-Ⅰ式吻合術的基礎上改良而成，該術式對胃腸道的重建接近于人體正常的胃腸道解剖解構，不會對患者的消化系統(tǒng)、內分泌功能等造成嚴重影響，術后恢復較快，其安全性較高。該術式具有一定的局限性，對患者的病情有較為嚴格的要求，如腫瘤位置、大小等，該術式常被應用于腫瘤較小的胃癌患者，且保留較長的十二指腸殘端、癌細胞未進犯幽門者[10-11]。以往Billroth-Ⅱ式雖然對患者的病情無較高的要求，該術式對人體原有的胃腸道解剖解構發(fā)生了改變，對患者的胃腸道功能造成了嚴重的不良影響，患者術后易發(fā)生殘胃炎、堿性反流性胃炎等風險，不利于患者術后恢復，改良后的Braun 吻合術+Billroth-Ⅱ式有效地降低了患者術后并發(fā)癥發(fā)生的風險，且對十二指腸內的壓力有所降低，該術式適應于其對抗反流的效果仍不理想[12]。

本研究結果表明，三組患者的手術時間比較，Y組、Braun+Ⅱ組、Ⅰ組的手術時間依次延長，Y組患者術中出血量多于Braun+Ⅱ組、Ⅰ組，Ⅰ組患者的首次排氣時間、首次排便時間均短于Y組、Braun+Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，這與陳徽等[13]的研究結果基本一致。經(jīng)分析，這可能是由于Billroth-Ⅰ式改良三角吻合術在手術時將患者的十二指腸與殘胃進行直接吻合，其手術過程較為簡單，對患者的損傷較小，有助于患者術后恢復，故其術中出血量較少，手術時間、首次排氣時間、首次排便時間均較短。術后5 d，三組患者的ETX、DAO、D-乳酸水平均升高，且Ⅰ組ETX、DAO、D-乳酸水平均低于Y組、Braun+Ⅱ組；術后5 d，三組患者的IL-6、IL-10 水平均明顯升高，且Ⅰ組IL-6、IL-10 水平均高于Y 組、Braun+Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。經(jīng)分析，Billroth-Ⅰ式改良三角吻合術能重建類似于患者原有胃腸道結構，術后對患者胃腸道功能的影響較小。Uncut Roux-en-Y吻合術與Braun吻合術+Billroth-Ⅱ式均能減輕患者消化液對其吻合口的刺激性，且Roux-en-Y吻合術能有效地減低膽汁反流、消化液反流等并發(fā)癥的發(fā)生風險，Braun 吻合術+Billroth-Ⅱ式能降低患者術后發(fā)生殘胃炎、堿性反流性胃炎等風險[14-15]。另有，本研究結果顯示，三組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，這也證實了3種胃腸道重建術式的安全性較高。

綜上所述，與Uncut Roux-en-Y 吻合術、Braun 吻合術+Billroth-Ⅱ式比較，Billroth-Ⅰ式改良三角吻合術具有出血少、對胃腸道功能影響小、術后恢復快、安全性高等優(yōu)點，Uncut Roux-en-Y 吻合術與Braun 吻合術+Billroth-Ⅱ式對患者炎癥反應的刺激性較低。三種胃腸道重建術式各有優(yōu)勢，在臨床實際操作中應根據(jù)患者的各項指征選用合理的術式。