34例子癇患者臨床案例分析

陳小玲 劉秀武 江聲莉 胡安芬

（福建省婦幼保健院，福建醫(yī)科大學(xué)婦兒臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350005）

妊娠期高血壓疾病是產(chǎn)科常見(jiàn)的并發(fā)癥，包括子癇，因妊娠期高血壓疾病死亡的孕產(chǎn)婦占14%[1]。子癇是在子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不明原因的強(qiáng)直性抽搐，可發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后，也可以發(fā)生在無(wú)臨床癥狀的子癇前期[2]。目前，妊娠期高血壓疾病存在的普遍臨床問(wèn)題是因未能及早識(shí)別和及早發(fā)現(xiàn)，使其發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)成為重癥，或需要轉(zhuǎn)診并需要多學(xué)科聯(lián)合救治。如何早期排查和篩選風(fēng)險(xiǎn)因素、如何做好早期預(yù)防和預(yù)警是診治妊娠期高血壓疾病的重要臨床措施。本研究回顧性分析了本院近12年來(lái)診治的子癇患者的病例資料，分析其臨床特征，為早期識(shí)別和干預(yù)提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月至2022年12月于本院住院的34例子癇患者的病例資料。子癇診斷符合2020年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《妊娠期高血壓疾病診治指南》[2]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，即在子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不明原因的強(qiáng)直性抽搐?；仡櫺苑治?4例子癇患者的臨床資料。本研究患者年齡為18～37歲，平均（28.8±4.3）歲；城鎮(zhèn)戶口18例（52.9%），農(nóng)村戶口16例（47.1%）；大專及以上學(xué)歷19例（55.9%），高中及以下學(xué)歷15例（44.1%）；BMI≥24 kg/m2者4例（11.8%）。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 本研究中30例患者系自然妊娠，4例行輔助生殖技術(shù)后妊娠；單胎31例，雙胎2例，三胎1例。其中13例（38.2%）既往有流產(chǎn)史，25例（73.5%）進(jìn)行規(guī)律產(chǎn)檢。孕期合并乙肝病毒攜帶者6例，孕期合并甲狀腺功能異常者5例。所有患者體質(zhì)量增長(zhǎng)為8.5～30.0 kg，平均增長(zhǎng)（15.0±4.8）kg。見(jiàn)表1。

表1 34例子癇患者的臨床資料[n（%）]

2.2 入院基本病情 患者入院孕周26～41周，平均孕周（36.06±4.30）周。初產(chǎn)婦28例（83.4%），經(jīng)產(chǎn)婦6例（17.6%）。入院收縮壓平均為（142.00±21.62）mm Hg，舒張壓平均為（90.59±13.87）mm Hg，其中有14人血壓在正常范圍（＜140/90 mm Hg），心率平均為（92.12±14.49）次/分，無(wú)臨床癥狀者10例，15例（44.1%）的患者以頭痛頭暈為首要癥狀，其余的癥狀包括惡心嘔吐3例（8.8%），眼花、視物模糊4例（11.8%），上腹部不適1例（2.9%），胸悶1例（2.9%）。下肢無(wú)水腫者有17例（50%），水腫程度（+/++）者13例（38.2%），水腫程度超過(guò)（++）者4例（11.8%），子癇發(fā)作前硫酸鎂的使用比例為35.3%（12/34）。

2.3 子癇發(fā)作 34例子癇病例中，產(chǎn)前子癇占23.5%（8/34）、產(chǎn)時(shí)子癇占29.4%（13/34），產(chǎn)后子癇占41.2%（14/34），其中有1例在產(chǎn)前及產(chǎn)后發(fā)生子癇。子癇發(fā)作次數(shù)≥2次占32.4%（11/34），子癇院外發(fā)作占26.5%（9/34），院內(nèi)占73.5%（25/34）。有11例患者抽搐≥2次，大部分患者發(fā)病時(shí)出現(xiàn)意識(shí)改變，其中意識(shí)不清占61.8%（21/34），意識(shí)喪失占17.6%（6/34）。見(jiàn)表2。

表2 34例患者子癇發(fā)作情況[n（%）]

2.4 分娩結(jié)局 分娩平均孕周為（36.21±4.28）周。23例患者以剖宮產(chǎn)終止妊娠（67.65%），5例患者以產(chǎn)鉗娩出（14.3%）,1例因胎死宮內(nèi)，于40周頭皮牽引娩出；1例因胎盤(pán)早剝Ⅲ級(jí)，于26周臀牽引娩出。在母嬰并發(fā)癥方面，胎兒生長(zhǎng)受限、產(chǎn)后出血、HELLP綜合征占比分別為14.7%（5/35）、8.8%（3/34）、20.6%（7/34）。頭顱MRI提示伴發(fā)可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征者29例（85.3%），使用呼吸機(jī)輔助呼吸者2例（5.9%），患者眼底檢查出現(xiàn)高血壓視網(wǎng)膜病變者11例（32.4%）。除胎死宮內(nèi)的3例患者，共分娩35例新生兒，21例為男嬰，14例為女?huà)?。新生兒平均出生體質(zhì)量（2 498.34±766.63）g，平均身長(zhǎng)（45.71±5.17）cm，其中小于胎齡兒占14.3%（5/35），Apgar評(píng)分1 min≤7分占比20.0%（7/35），入住NICU者占48.6%（17/35）。

3 討論

子癇是子癇前期-子癇最嚴(yán)重的階段，母胎并發(fā)癥發(fā)生率高。子癇的發(fā)病率在低收入和中等收入國(guó)家較高，且差異很大，發(fā)病率約為19.6/10 000，子癇導(dǎo)致全球約63 000名孕產(chǎn)婦死亡，這些死亡中有99%發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家[3-4]。發(fā)達(dá)國(guó)家子癇的發(fā)病率已經(jīng)下降或穩(wěn)定在1.5/10 000～10/10 000[4]。因子癇發(fā)病率較低，尚未建立基于不同體征和癥狀的預(yù)測(cè)系統(tǒng)[5]。因此，在臨床早期識(shí)別子癇的前驅(qū)癥狀是十分重要的。子癇發(fā)作最常見(jiàn)的前驅(qū)癥狀是頭痛，第2個(gè)最常見(jiàn)的癥狀是視覺(jué)障礙。相關(guān)研究顯示，在2 163例子癇產(chǎn)婦中，分別有66%和27%出現(xiàn)頭痛和視力障礙[3]。本研究34例子癇患者中有15例出現(xiàn)頭痛頭暈，4例出現(xiàn)眼花、視物模糊，與上述結(jié)論相符。在臨床中醫(yī)護(hù)人員需高度重視孕產(chǎn)婦有頭痛、眼花、視物模糊的主訴、無(wú)論既往是否出現(xiàn)血壓升高，持續(xù)關(guān)注產(chǎn)婦的病情，必要時(shí)進(jìn)行干預(yù)。

多數(shù)子癇都是在子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生的，產(chǎn)婦既往子癇前期病史、妊娠間隔、輔助生殖、肥胖、抗磷脂抗體綜合征等與子癇前期密切相關(guān)[6]。對(duì)于有高危因素者應(yīng)早期進(jìn)行篩查。子癇分為產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后3種類型。子癇最常見(jiàn)于產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)，多數(shù)病例發(fā)生在妊娠28周后。然而高達(dá)1/3的子癇發(fā)生在產(chǎn)后，其中多數(shù)發(fā)生在分娩后48 h內(nèi)，也有可能發(fā)生在分娩48 h后，稱為遲發(fā)型產(chǎn)后子癇，一般不超過(guò)4周[7]。遲發(fā)型產(chǎn)后子癇占子癇的14%[8]。本研究中產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后子癇發(fā)生率分別23.5%、29.4%與41.2%，因此，臨床不能忽視產(chǎn)后的產(chǎn)婦，應(yīng)進(jìn)行健康宣教，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)避免不良結(jié)局的發(fā)生。

子癇前期可能有嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，在發(fā)病前會(huì)持續(xù)惡化，也可能在沒(méi)有血壓升高的情況下發(fā)生。來(lái)自哥倫比亞的1項(xiàng)研究表明，將近50%的子癇患者在發(fā)作前血壓正常[9]。對(duì)于不典型的子癇患者往往不容易被識(shí)別，可能會(huì)延誤診斷和治療。本研究中有3例患者抽搐前血壓正常，對(duì)于此類的子癇患者醫(yī)護(hù)人員如何進(jìn)行早期識(shí)別與預(yù)防是一個(gè)挑戰(zhàn)。Jaskolka等[10]納入3 163 735例子癇患者的Meta分析顯示，胎兒性別為男性與孕產(chǎn)婦發(fā)生子癇風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)。本研究中胎兒性別為男性的占比為55.3%，雖與Jaskolka等[10]的觀點(diǎn)相符，但因本研究樣本量較小，還需進(jìn)一步探索胎兒性別和孕產(chǎn)婦發(fā)生子癇風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性。

子癇會(huì)導(dǎo)致母兒不良結(jié)局。子癇可能導(dǎo)致孕產(chǎn)婦嚴(yán)重的缺氧、創(chuàng)傷和吸入性肺炎、認(rèn)知功能受損和抑郁等。1項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)7年的隨訪研究對(duì)子癇患者的神經(jīng)認(rèn)知進(jìn)行測(cè)試，表明發(fā)生子癇的女性發(fā)生認(rèn)知障礙、抑郁和焦慮的比例增加[11]。來(lái)自坦桑尼亞的1項(xiàng)研究顯示，先兆子癇或子癇中出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁的女性占20.5%，產(chǎn)后抑郁程度與疾病的嚴(yán)重程度成正比[12]。子癇與新生兒不良的圍生期結(jié)局相關(guān)。有研究表明，子癇與高達(dá)1%的胎兒病死率相關(guān)[13]。本研究娩出的35例新生兒中，小于胎齡兒占14.3%，早產(chǎn)兒占48.6%，Apgar評(píng)分1 min≤7分者占20.0%，入住NICU者占48.6%。本研究中有3例胎死宮內(nèi)，其中2例未定期產(chǎn)檢，因此孕期需要加強(qiáng)對(duì)孕婦的宣教，系統(tǒng)產(chǎn)前檢查，適時(shí)入院，積極治療，適時(shí)終止妊娠。

硫酸鎂是預(yù)防子癇發(fā)生的首選藥物[14]。子癇治療的目標(biāo)是在不影響胎兒健康的情況下預(yù)防母親發(fā)生嚴(yán)重的腦血管和心血管損傷。先兆子癇婦女預(yù)防性使用硫酸鎂的主要目的是預(yù)防或降低子癇和子癇相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中患者子癇發(fā)作前硫酸鎂的使用率為35.3%，未使用硫酸鎂的主要因素是這些患者在子癇發(fā)作前沒(méi)有診斷為妊娠期高血壓及部分患者在院外發(fā)生子癇。高質(zhì)量的護(hù)理與較低的子癇發(fā)病率相關(guān)，子癇患病率顯示了全球護(hù)理質(zhì)量存在的差異[15]。護(hù)理人員作為患者臨床觀察第一人，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)疾病變化的認(rèn)知能力，了解疾病的變化趨勢(shì)，及時(shí)評(píng)估，早干預(yù)、早防范，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。在妊娠期，分娩期和產(chǎn)后期間預(yù)防和降低孕產(chǎn)婦發(fā)病率和病死率有助于解決全球孕產(chǎn)婦圍生期健康方面的嚴(yán)重不平等問(wèn)題。

綜上所述，子癇存在多因素發(fā)病使臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性和復(fù)雜性，個(gè)體的前驅(qū)癥狀表現(xiàn)不一，在未來(lái)的研究人員開(kāi)發(fā)出一種敏感和特異性的生物標(biāo)志物之前，無(wú)法預(yù)防無(wú)癥狀和血壓正常的孕婦發(fā)生子癇。因此，重視圍生保健，定期規(guī)范產(chǎn)檢，對(duì)子癇前期等高危妊娠早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而減少或避免子癇的發(fā)生，改善母嬰結(jié)局。