EPLBD治療膽總管結(jié)石的療效分析

方宇韜 陳凍伢 沈紅璋 張?bào)泺P

膽總管結(jié)石（CBDS）是膽管系統(tǒng)常見疾病，我國CBDS患病率為1.7%～9.0%［1］。內(nèi)鏡下乳頭大球囊擴(kuò)張術(shù)（EPLBD）是指應(yīng)用直徑12～20 mm的大球囊，目前已廣泛地用于CBDS的治療，多個(gè)多中心研究均表明EPLBD聯(lián)合乳頭括約肌切開（EST）與單純EST相比，具有相當(dāng)或較低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且聯(lián)合組的機(jī)械碎石使用率低，但比較聯(lián)合組與單純EPLBD之間療效的研究較少，本研究回顧性分析EPLBD治療膽總管結(jié)石的患者資料，比較單純行EPLBD和EST聯(lián)合EPLBD治療CBDS的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集杭州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科2016年1月至2020年12月行EPLBD治療膽總管結(jié)石患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者通過臨床表現(xiàn)及影像學(xué)（MRCP、CT、超聲）確診膽總管結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前凝血功能障礙，血小板數(shù)目及功能異常（INR＞1.5或血小板＜50×109/L），術(shù)前使用抗凝劑或抗血小板藥物；術(shù)前生命體征不平穩(wěn)、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；既往經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）史。按手術(shù)方式，根據(jù)有無行EST分為單純EPLBD組、EST聯(lián)合EPLBD組。

1.2 手術(shù)器械 電子十二指腸鏡（JF260；Olympus），高頻電發(fā)生器（ICC200；ERBE）；造影導(dǎo)管；弓形切開刀；CooK或Boaton內(nèi)鏡導(dǎo)絲；柱狀氣囊（直徑12～16 mm；Boston）；Olympus或CooK取石網(wǎng)籃，CooK碎石器，南京微創(chuàng)鼻膽引流管，CooK或Boaton塑料支架等。

1.3 操作方法 術(shù)前簽署知情同意書、禁食。常規(guī)ERCP造影，評(píng)估膽管及結(jié)石情況，EPLBD組單純行球囊擴(kuò)張（擴(kuò)張直徑控制在12～15 mm）；聯(lián)合組在球囊擴(kuò)張前行乳頭括約肌切開，沿11～12點(diǎn)方向，切開長度＜5 mm；球囊擴(kuò)張后取石，如結(jié)石取出困難，聯(lián)合機(jī)械碎石后取石，結(jié)石不能一次取盡時(shí)擇期二次取石。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄基線資料；術(shù)中取石情況（總?cè)∈晒β?，一次性凈石率、機(jī)械碎石使用率，手術(shù)時(shí)間）；術(shù)后常規(guī)禁食，抗感染、抑酶補(bǔ)液等治療，術(shù)后檢測血常規(guī)、生化、炎癥指標(biāo)及尿淀粉酶水平。關(guān)注有無近期術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后胰腺炎：術(shù)后出現(xiàn)腹痛伴血淀粉酶升高正常值＞3倍，CT提示胰腺炎；穿孔：術(shù)后出現(xiàn)腹痛，伴有腹膜刺激征，影像學(xué)提示穿孔；出血：出現(xiàn)嘔血、黑便等癥狀，伴有血紅蛋白下降（排除其他原因或內(nèi)鏡下明確操作引起出血）；死亡率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以［M（IQR）］表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料 見表1。

表1 患者基本資料

2.2 兩組患者取石情況比較 見表2。

表2 兩組患者取石情況比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

ERCP自上世紀(jì)60年代誕生以來，經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，成為各種膽胰疾病重要的診療手段。內(nèi)鏡下治療膽總管結(jié)石主要包括經(jīng)EST和經(jīng)內(nèi)鏡乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）。EST因切開Oddi括約肌破壞了其解剖結(jié)構(gòu)及功能，可能造成一系列并發(fā)癥，EPBD則減少乳頭括約肌的創(chuàng)傷并保留其功能，EPLBD指應(yīng)用大直徑（12～20 mm）球囊擴(kuò)張乳頭，可擴(kuò)張程度更大，多用于較大的膽總管結(jié)石［2-3］。目前認(rèn)為EPBD后并發(fā)胰腺炎發(fā)生率較EST更高，因?yàn)槠鋽U(kuò)張易導(dǎo)致胰管損傷。考慮到兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，很多團(tuán)隊(duì)采用球囊擴(kuò)張聯(lián)合乳頭括約肌小切開，在球囊擴(kuò)張之前，沿11～12點(diǎn)方向行括約肌小切開，可使其擴(kuò)張方向遠(yuǎn)離胰管，減少術(shù)后胰腺炎的發(fā)生，并且避免術(shù)后出血，甚至有研究發(fā)現(xiàn)可以降低術(shù)后炎癥反應(yīng)［4］。

臨床上球囊擴(kuò)張采用的直徑介于8～18 mm之間，以＜12 mm為主，但是關(guān)于EPLBD研究較少。國內(nèi)外關(guān)于EST+EPLBD研究表明，與單純EST相比，聯(lián)合組取石成功率相當(dāng)，但可明顯降低術(shù)后出血的發(fā)生率，并認(rèn)為EST是術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素［5-6］；所以有學(xué)者提出單純使用EPLBD。但國內(nèi)外研究及Meta分析均顯示，單純EPLBD組和聯(lián)合EST組之間早期并發(fā)癥并無明顯差異，不過在目前研究中，納入病例量少，且出血發(fā)生率低（0～0.5%）［7-10］。本研究同樣發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，與國內(nèi)外研究一致，證明EPLBD的安全性，可能原因是，單純的EPLBD即可有效擴(kuò)張乳頭，避免共同開口的梗阻，同時(shí)也可避免插管過程中胰管插管及取石過程中結(jié)石嵌頓，并不會(huì)造成胰管及膽管的損傷。雖然EST被認(rèn)為易損傷血管導(dǎo)致出血，本研究中聯(lián)合小切開沒有增加術(shù)后發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)楸狙芯恐蠩ST多為小切開（切開長度＜5 mm），術(shù)中操作輕柔，控制切速，可以有效減少傷及血管概率，避免出血。

國內(nèi)回顧性研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組機(jī)械碎石率更低，單純組手術(shù)時(shí)間更短，建議球囊擴(kuò)張前實(shí)施乳頭切開，此時(shí)行乳頭括約肌小切開不是為了切開取石，而是為了引導(dǎo)球囊的擴(kuò)張方向，利于后續(xù)取石；而單純EPLBD比EST+EPLBD更易于執(zhí)行，因此可以提高手術(shù)成功率甚至縮短手術(shù)時(shí)間。但外文文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為EPLBD聯(lián)合EST并無療效優(yōu)勢，取石成功率、機(jī)械碎石使用率、手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［11-13］，但有Meta分析提示單獨(dú)使用EPLBD組的機(jī)械碎石使用頻率高于聯(lián)合EST的EPLBD。陳艷琴等［14］前瞻性研究認(rèn)為EPLBD組和EST+EPLBD組總成功率、一次性凈石率及碎石使用率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但該研究中使用的球囊直徑為10～15 mm，放寬了EPBD的范圍。本研究同樣發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)總成功率、一次性凈石率、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但聯(lián)合EST可降低機(jī)械碎石率，與國內(nèi)幾項(xiàng)回顧性研究結(jié)果一致，但目前國內(nèi)研究均為回顧性病例分析，因此，相較于單純球囊擴(kuò)張，球囊擴(kuò)張聯(lián)合括約肌切開的取石優(yōu)勢有待進(jìn)一步研究來證實(shí)。

本研究比較了單純EPLBD和EST+EPLBD治療膽總管結(jié)石的療效及安全性，發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式的取石療效及術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明采用EPLBD治療膽總管結(jié)石安全有效，聯(lián)合EST雖然在近期并發(fā)癥方面無明顯優(yōu)勢，但可以減少機(jī)械碎石的使用。本研究雖然樣本量較大，但為單中心、回顧性研究，有待多中心高質(zhì)量數(shù)據(jù)支持或者隨機(jī)對照試驗(yàn)，以進(jìn)一步明確EPLBD治療膽總管結(jié)石的有效性和安全性。另外，患者術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥（如膽道積氣，膽汁反流、結(jié)石復(fù)發(fā)）發(fā)生率尚在隨訪統(tǒng)計(jì)中，待進(jìn)一步分析研究。