整合教學(xué)在神經(jīng)病學(xué)本科教學(xué)中的探索

毛玲艷 羅蘇珊 李 鑫 張宇浩 陳旻敏 白浩鳴 丁 晶 董 強(qiáng) 汪 昕

神經(jīng)病學(xué)是一門與內(nèi)科學(xué)同級的二級學(xué)科，具有系統(tǒng)性強(qiáng)、專業(yè)性強(qiáng)、內(nèi)容多而抽象的特點(diǎn)。教學(xué)內(nèi)容涵蓋了神經(jīng)解剖、神經(jīng)病理、臨床、神經(jīng)藥理、神經(jīng)影像、神經(jīng)電生理等領(lǐng)域，各領(lǐng)域分類闡述，其教學(xué)內(nèi)容相對獨(dú)立，且各領(lǐng)域進(jìn)展迅速、交叉性強(qiáng)。此外，神經(jīng)病學(xué)疾病病種數(shù)超過400余種，即使按照本科生大綱要求，也需要掌握10大類50余種疾病。而在醫(yī)學(xué)本科教育中神經(jīng)病學(xué)學(xué)時(shí)數(shù)（22個(gè)課堂學(xué)時(shí)、12個(gè)示教學(xué)時(shí)）僅為內(nèi)科學(xué)的1／4～1／5。如何在有限時(shí)間內(nèi)提高神經(jīng)病學(xué)的本科教學(xué)質(zhì)量是亟待解決和探索的問題。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式以“學(xué)科為中心”，強(qiáng)調(diào)學(xué)科知識的完整性和獨(dú)立性，存在基礎(chǔ)和臨床知識銜接不到位、學(xué)科知識割裂、理論與實(shí)踐脫節(jié)等問題。在醫(yī)療教學(xué)改革，尤其是2017年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》[1］的大背景下，“生物—心理—社會”全新的醫(yī)學(xué)模式由個(gè)體向群體、從治療向預(yù)防、從院內(nèi)向院外，從生理向心理、從技術(shù)服務(wù)向社會服務(wù)轉(zhuǎn)變，對提升醫(yī)學(xué)人才綜合素質(zhì)提出了更高的要求。醫(yī)學(xué)教育改革向著醫(yī)學(xué)多科化與多學(xué)科的結(jié)構(gòu)優(yōu)化、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的融合、人文學(xué)科與醫(yī)學(xué)學(xué)科的融合。整合教學(xué)是一種課程內(nèi)容的組織方法，還是一種課程設(shè)計(jì)理論和教育理念，包括了課程整合、知識整合、經(jīng)驗(yàn)整合及社會整合。由教師教育家Don Kuchak和Paul Eggen開發(fā)，旨在提高學(xué)生對有組織的知識體系中的數(shù)據(jù)進(jìn)行思考和歸納的能力[2］。本研究基于整合教學(xué)，通過重建神經(jīng)病學(xué)課程流程，初步探索其在神經(jīng)病學(xué)本科生教學(xué)中的建立、應(yīng)用與成效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2020—2021學(xué)年在復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院接受整合教學(xué)的本科階段神經(jīng)病學(xué)教學(xué)的學(xué)生385人作為研究組；將2019—2020學(xué)年接受傳統(tǒng)教學(xué)的本科階段神經(jīng)病學(xué)教學(xué)的學(xué)生395人作為對照組。

1.2 整合教學(xué)的設(shè)計(jì)及實(shí)施 通過整體構(gòu)建、有效整合、單元推動(dòng)3個(gè)方面重建本科生神經(jīng)病學(xué)整合課程流程。

1.2.1 整體構(gòu)建 將課程整體構(gòu)建為4個(gè)部分：整體感知、部分體驗(yàn)、單元整體、個(gè)體認(rèn)知。通過短視頻的形式提供課前預(yù)習(xí)，學(xué)生可對知識點(diǎn)獲得整體感知。針對性提供課前測試，使學(xué)生獲取對知識點(diǎn)的部分體驗(yàn)，同時(shí)老師可以通過測試結(jié)果了解學(xué)生對知識點(diǎn)的熟悉程度。通過課堂教授方式以單元為整體的學(xué)習(xí)，基于問題式學(xué)習(xí)（problem based learning，PBL）的床旁實(shí)踐推動(dòng)個(gè)體認(rèn)知，促使學(xué)生對課堂學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行回顧及思考，加深對知識點(diǎn)的理解反思。見圖1。

圖1 神經(jīng)病學(xué)整合教學(xué)課程整體構(gòu)建的流程

1.2.2 有效整合 ①形式的整合：基于視頻新媒體、理論課堂、臨床實(shí)踐、微信及網(wǎng)站留言提問討論等形式整合，學(xué)生、老師交互式形式貫穿整個(gè)課程過程，包括課前、理論課堂、臨床實(shí)踐及課后拓展，提升知識的反饋度。通過課前提供新媒體視頻、課后提供拓展閱讀，整合拓展神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)時(shí)間。每位學(xué)生有自己的互聯(lián)網(wǎng)端賬號（CCMTV臨床頻道、復(fù)旦eLearning平臺）。老師在理論課堂前1周時(shí)間內(nèi)發(fā)布課前視頻，課后發(fā)布拓展閱讀內(nèi)容，學(xué)生登錄賬號進(jìn)行觀看或閱讀。通過后臺統(tǒng)計(jì)可以查看學(xué)生的學(xué)習(xí)完成情況，包括完成率、完成時(shí)間、反復(fù)觀看的比例，以便了解學(xué)生生疏及感興趣的知識點(diǎn)。同時(shí)在該平臺的云端設(shè)置了提問、回答及建議板塊，能及時(shí)得到學(xué)生的反饋，形成雙向的信息流動(dòng)。②內(nèi)容的整合：以臨床問題為導(dǎo)向，以機(jī)制研究為基礎(chǔ)，以新技術(shù)為輔助，將各領(lǐng)域內(nèi)容進(jìn)行整合，以臨床→發(fā)病機(jī)制→臨床→影像、電生理→臨床為主線構(gòu)建，將臨床思維、決策及應(yīng)用前景貫穿于整合教學(xué)中。③教材的整合：以上?？萍汲霭嫔绯霭娴摹渡窠?jīng)病學(xué)》第3版為基礎(chǔ)，整合人民衛(wèi)生出版社、高等教育出版社、北京大學(xué)出版社、中國醫(yī)藥科技出版社、科學(xué)出版社等多版本《神經(jīng)病學(xué)》教材，根據(jù)學(xué)生的具體情況充分利用相關(guān)的教學(xué)資源。

1.2.3 單元推動(dòng) 以臨床問題（如意識障礙、頭痛、單肢癱等）為主題，從臨床病例出發(fā)，推動(dòng)學(xué)生對臨床的思考。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 課程考核 以期末考試總成績、各分項(xiàng)成績、知識點(diǎn)正確率為考核指標(biāo)，比較實(shí)施整合教學(xué)前（2019—2020學(xué)年）及實(shí)施后（2020—2021學(xué)年）本科生期末考試指標(biāo)的差異。期末試卷滿分100分，題目類型有選擇題、名詞解釋和簡答題3項(xiàng)，分別為40分、20分、40分。卷面總題量50題，考查知識點(diǎn)包括病理生理、臨床應(yīng)用、神經(jīng)解剖、實(shí)驗(yàn)室檢查，分別占10%（5題）、65%（32.5題）、10%（5題）、15%（7.5題），其中1題包含臨床應(yīng)用及實(shí)驗(yàn)室檢查兩個(gè)知識點(diǎn)，各計(jì)半題。知識點(diǎn)正確率計(jì)算公式：正確率＝正確題數(shù)÷總題數(shù)×100%。

1.3.2 調(diào)查問卷 設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，以1∶4比例隨機(jī)抽取研究組中96名學(xué)生填寫調(diào)查問卷，其中92名學(xué)生完成問卷，余4名學(xué)生未返回問卷。評估學(xué)生對整合教學(xué)的評價(jià)。調(diào)查問卷內(nèi)容：①對課程的總體評價(jià)（課程對您的幫助大嗎）；②對課程內(nèi)容的評價(jià)（您認(rèn)為課程內(nèi)容是否富有啟發(fā)性）。各項(xiàng)滿分為10分，0分表示最差，10分表示最佳，分?jǐn)?shù)越高評價(jià)越好。評價(jià)9或10分為推薦者，6分及以下為貶損者。計(jì)算凈推薦值（net promotor score，NPS）評價(jià)學(xué)生的滿意度。計(jì)算公式：NPS＝（推薦者數(shù)÷總樣本數(shù)）×100%-（貶損者數(shù)÷總樣本數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料的比較 研究組共385人，其中臨床醫(yī)學(xué)八年制145人，臨床醫(yī)學(xué)五年制及法醫(yī)專業(yè)240人；對照組共395人，其中臨床醫(yī)學(xué)八年制153人，臨床醫(yī)學(xué)五年制及法醫(yī)專業(yè)242人。兩組間學(xué)生專業(yè)構(gòu)成的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.095，P＞0.05）。

2.2 整合教學(xué)前后課程成績的比較 研究組本科生神經(jīng)病學(xué)期末考試的總成績、名詞解釋和問答題成績均顯著高于對照組（P值均＜0.000 1）；兩組間選擇題成績的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 整合教學(xué)前后本科生神經(jīng)病學(xué)期末考試成績的比較（±s，分）

表1 整合教學(xué)前后本科生神經(jīng)病學(xué)期末考試成績的比較（±s，分）

與對照組比較：①P＜0.000 1

組別 N 總成績題目類型選擇題 名詞解釋 問答題研究 385 76.29±12.90① 28.06±4.85 20.61±4.83① 27.62±4.73①對照 395 71.58±12.21 28.38±2.17 17.61±2.54 25.59±5.28

2.3 整合教學(xué)前后知識點(diǎn)掌握情況的比較 研究組臨床應(yīng)用部分（以病例分析題為主）知識點(diǎn)的正確率值顯著高于對照組（P＜0.000 1）；兩組間病理生理、神經(jīng)解剖和實(shí)驗(yàn)室檢查部分正確率值的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。見表2。對照組高失分率病種為腦栓塞、單純皰疹病毒腦炎、肌無力危象等教學(xué)大綱要求掌握的內(nèi)容，研究組學(xué)生主要失分點(diǎn)為肌電圖判讀、退行性疾病治病基因等大綱要求了解的內(nèi)容。

表2 整合教學(xué)前后本科生神經(jīng)病學(xué)期末考試知識點(diǎn)正確率值的比較（±s，%）

表2 整合教學(xué)前后本科生神經(jīng)病學(xué)期末考試知識點(diǎn)正確率值的比較（±s，%）

與對照組比較：①P＜0.000 1

組別 N 病理生理 臨床應(yīng)用 神經(jīng)解剖 實(shí)驗(yàn)室檢查研究 385 71.14±24.86 78.65±16.28①65.13±23.35 50.74±20.65對照 395 69.63±25.15 70.49±20.55 65.02±24.60 51.96±23.18

2.4 學(xué)生對整合教學(xué)的評價(jià) 調(diào)查問卷結(jié)果顯示，學(xué)生對整合教學(xué)的評價(jià)為（9.20±1.00）分，54.35%（50／92）的學(xué)生認(rèn)為幫助很大（10分），NPS為69.56%（推薦者數(shù)65，貶損者數(shù)1）；對整合教學(xué)的授課內(nèi)容評價(jià)為（9.05±1.03）分，48.91%（45／92）的學(xué)生認(rèn)為課程內(nèi)容富有啟發(fā)性（10分），NPS為72.82%%（推薦者數(shù)68，貶損者數(shù)1）。

3 討 論

回顧醫(yī)學(xué)課程整合模式，20世紀(jì)50年代美國西余大學(xué)提出了以器官系統(tǒng)為中心的教學(xué)模式（organ system based learning，OBL）；加拿大麥克馬斯特大學(xué)提出了PBL課程模式；美國哈佛大學(xué)于1985年開展了“新途徑”教學(xué)——模式模塊化整合課程模式，即積木組合式的課程模式，將人體模塊、細(xì)胞化學(xué)模塊、生物學(xué)模塊、神經(jīng)科學(xué)模塊等整合人體生理學(xué)模塊[3］。新型整合醫(yī)學(xué)課程是將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域的理論知識和臨床各科的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，按照人體各系統(tǒng)進(jìn)行整合，從而加強(qiáng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新知識體系教育，拓展生命科學(xué)、細(xì)胞分子生物學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、社會醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)等知識理論。我國醫(yī)學(xué)院校也在新型整合醫(yī)學(xué)課程進(jìn)行了嘗試，如張進(jìn)等[4］的研究提示，新型整合醫(yī)學(xué)課程能夠減少知識點(diǎn)的重復(fù)學(xué)習(xí)，明顯壓縮學(xué)時(shí)比例。新型整合醫(yī)學(xué)課程在強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)的同時(shí)也兼顧拓展。相比其他醫(yī)學(xué)院校的神經(jīng)病學(xué)整合課程[5］，本研究基于形式、內(nèi)容及教材的整合設(shè)計(jì)，創(chuàng)立了整體構(gòu)建、有效整合、單元推動(dòng)3個(gè)方面的神經(jīng)病學(xué)教學(xué)體系，將其應(yīng)用于本科生教學(xué)中，評價(jià)其教學(xué)效果。

本研究構(gòu)建了神經(jīng)病學(xué)本科生教學(xué)體系，通過線上、線下雙線推進(jìn)，落實(shí)醫(yī)學(xué)綜合素養(yǎng)；通過課內(nèi)課外的融通，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)知識；通過床旁實(shí)踐結(jié)合，走向綜合運(yùn)用。以臨床問題為導(dǎo)向，將機(jī)制研究、新技術(shù)等內(nèi)容整合。由相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医淌谝龑?dǎo)，從疾病概述及表現(xiàn)的教學(xué)開始，通過病理生理、神經(jīng)解剖、神經(jīng)藥理加強(qiáng)學(xué)生對發(fā)病機(jī)制的認(rèn)知和思考；繼而由機(jī)制深入啟發(fā)學(xué)生的臨床思考；進(jìn)一步使用影像及電生理技術(shù)對疾病的驗(yàn)證，拓寬學(xué)生對新技術(shù)的了解；最后回歸臨床，拓展最新診斷或治療方案等進(jìn)展知識。如在神經(jīng)病學(xué)總論的教學(xué)中，由復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院神經(jīng)學(xué)系主任以臨床思維為啟發(fā)，為學(xué)生開啟神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定向、定位及定性的認(rèn)識；由復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)神經(jīng)生物學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室博士生導(dǎo)師引導(dǎo)學(xué)生了解、理解神經(jīng)解剖及神經(jīng)環(huán)路的發(fā)病機(jī)制；以機(jī)制為基礎(chǔ)，臨床教授啟發(fā)學(xué)生回歸臨床，由機(jī)制深入的臨床干預(yù)，指導(dǎo)臨床決策；由復(fù)旦大學(xué)腦智能科學(xué)與技術(shù)研究院院長介紹磁共振技術(shù)、腦智能技術(shù)等神經(jīng)影像新技術(shù)；最后臨床教授整合臨床、神經(jīng)環(huán)路、人工智能影像的步態(tài)研究進(jìn)展給予臨床應(yīng)用拓展。通過增強(qiáng)領(lǐng)域間交互性和教學(xué)內(nèi)容的連貫性，提升疾病的認(rèn)知、理解度。拓寬學(xué)生對神經(jīng)病學(xué)疾病臨床知識的了解，加強(qiáng)學(xué)生對發(fā)病機(jī)制的認(rèn)知和思考，促進(jìn)學(xué)生知曉疾病最新診斷和治療方案。此外，線上、線下學(xué)習(xí)形式的整合，有助于突破時(shí)間和空間的桎梏，提高教學(xué)效率[6］。而這也對授課教師提出了更高的要求，如高效利用網(wǎng)絡(luò)資源、加強(qiáng)與學(xué)生雙向信息互動(dòng)等[6］。

學(xué)習(xí)效果是教學(xué)質(zhì)量評估的核心內(nèi)容，學(xué)習(xí)成果與收獲是教學(xué)質(zhì)量最直接的反映。在課堂教學(xué)中，課程評價(jià)和反饋都是行之有效的評估手段，學(xué)期結(jié)束的期末考試試卷則可以提供學(xué)生對于不同類型知識點(diǎn)的掌握度[7］。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施整合教學(xué)后，研究組神經(jīng)病學(xué)期末平均成績、名詞解釋、問答題成績均顯著高于對照組，其中臨床應(yīng)用部分知識點(diǎn)的正確率顯著高于對照組，且失分點(diǎn)由大綱要求掌握內(nèi)容轉(zhuǎn)變?yōu)榱私鈨?nèi)容。通過量表評估，學(xué)生反饋對整合教學(xué)及授課內(nèi)容均有較高的滿意度。

綜上，本研究以整合教學(xué)為基礎(chǔ)建立的神經(jīng)病學(xué)課程體系，初步探索了全新神經(jīng)病學(xué)教學(xué)模式，為提高本科生神經(jīng)病學(xué)教學(xué)質(zhì)量提供了新的方向，該教學(xué)體系有待在未來的研究中進(jìn)一步完善并推廣。