5歲及以下兒童社區(qū)獲得性肺炎進(jìn)展為重癥肺炎的流行病學(xué)特點(diǎn)

周 麗 王 淼 董曉艷

社區(qū)獲得性肺炎（簡稱肺炎）是兒童常見的院外感染肺實(shí)質(zhì)炎癥性疾病[1］，其通過正規(guī)治療，一般預(yù)后良好；但仍有一定比例的患兒可發(fā)生低氧血癥、廣泛病變、合并癥等，進(jìn)一步發(fā)展為重癥肺炎，致使疾病治療難度增高，患兒住院時(shí)間延長，重復(fù)住院的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療費(fèi)用增加，部分患兒甚至可出現(xiàn)肺部及其他系統(tǒng)損傷的后遺癥，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，故兒童肺炎一直是臨床重點(diǎn)關(guān)注的疾病。本研究基于上海市兒童醫(yī)院（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院）醫(yī)療服務(wù)范圍較廣、收治肺炎病例數(shù)較多、電子病案數(shù)據(jù)庫建設(shè)較為完善，且長期開展標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等優(yōu)勢(shì)，針對(duì)于2017—2021年因肺炎在上海市兒童醫(yī)院住院診治患兒的流行病學(xué)特點(diǎn)及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、重癥肺炎比例、重復(fù)住院的影響因素等進(jìn)行分析，旨在為相關(guān)患兒重癥肺炎的防治提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取于2017年1月1日—2021年12月31日在上海市兒童醫(yī)院住院且被確診為肺炎，年齡≤5歲的23 694例患兒。根據(jù)《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）》[2］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足以下任意1項(xiàng)，即被診斷為重癥肺炎：①一般情況差，有意識(shí)障礙，有低氧血癥（如紫紺）；②呼吸頻率加快，0～11月齡嬰兒呼吸頻率≥70次／min，1歲及以上幼兒呼吸頻率≥50次／min；③存在輔助呼吸體征，如呻吟、鼻翼煽動(dòng)、三凹征；④間歇性呼吸暫停；⑤血氧飽和度＜92%；⑥胸部X射線或胸部CT結(jié)果提示，一側(cè)肺存在≥2／3炎癥浸潤，多葉肺浸潤，胸腔積液，氣胸，肺不張，肺壞死，肺膿腫；⑦有肺外并發(fā)癥[3-5］。根據(jù)患兒身份證號(hào)或姓名+出生日期作為身份識(shí)別信息進(jìn)行查重，判斷患兒重復(fù)住院的發(fā)生情況。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。

1.2 方法與觀察指標(biāo) 收集患兒的一般人口學(xué)資料、住院時(shí)間、住院科室、藥物過敏史、住院費(fèi)用，以及入院時(shí)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果等；觀察、判斷患兒重復(fù)住院情況。

1.2.1 入院時(shí)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 每例患兒在入院時(shí)均采用兒科營養(yǎng)不良篩查方法（screening tool for the assessment of malnutrition in paediatrics，STAMP）[6］評(píng)估患兒營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，包括3個(gè)步驟：①所患疾病存在的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（如一級(jí)手術(shù)、診斷性操作或檢查、急性上呼吸道感染等）為0分，可能存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（如二級(jí)手術(shù)、肺炎、支氣管哮喘等）為2分，肯定存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（如三或四級(jí)手術(shù)、重癥肺炎、呼吸衰竭等）為3分。②近期飲食情況提示的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)攝入良好（含有碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的主食+輔食，且近期攝入量無明顯減少）為0分；飲食攝入量減少1／2以上（近期主食+輔食的攝入量較以往減少1／2以上）為2分；無營養(yǎng)攝入（近1周幾乎未攝入主食或輔食）為3分。③體格生長偏離度Z值提示的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。Z＝（研究對(duì)象的體格測(cè)量值-同齡人群的體格測(cè)量值的中位數(shù)）÷同齡人群的體格測(cè)量值的標(biāo)準(zhǔn)差?！?歲研究對(duì)象的體格測(cè)量指標(biāo)為體重（kg），＞5歲研究對(duì)象的體格測(cè)量指標(biāo)為BMI（kg／m2）；分年齡段兒童體重、BMI參考WHO標(biāo)準(zhǔn)，Z值可采用WHO Anthro（≤5歲）和Anthro Plus（6～19歲）小程序計(jì)算，或參考WHO提供的生長標(biāo)準(zhǔn)曲線圖、生長標(biāo)準(zhǔn)表以獲得。根據(jù)Z值結(jié)果評(píng)價(jià)：Z的絕對(duì)值（｜Z｜）≤2，體格生長提示的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)為0分；2＜｜Z｜＜3，體格生長提示的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)為1分；｜Z｜≥3，體格生長提示的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)為3分。STAMP評(píng)估總分為以上3個(gè)步驟的得分之和，總分0～1分為營養(yǎng)不良低風(fēng)險(xiǎn)，2～3分為營養(yǎng)不良中風(fēng)險(xiǎn)，≥4分為營養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 出院后30 d內(nèi)的重復(fù)住院篩查 出院后30 d內(nèi)的重復(fù)住院（簡稱重復(fù)住院）參考美國免費(fèi)醫(yī)療保障局（Centers for Medicare＆Medicaid Services，CMS）定義[7］，為肺炎診治完成出院后30 d內(nèi)因肺炎再次入住同一家醫(yī)院或醫(yī)療單位進(jìn)行治療的事件。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）和（或）百分?jǐn)?shù)（%）表示。以賦值為0的變量下的分層為對(duì)照分層，其他賦值變量下的分層為測(cè)試分層。采用單因素logistic回歸分析測(cè)試分層的患兒重癥肺炎占比與對(duì)照分層的差異，計(jì)算OR值判斷關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。并進(jìn)一步控制混雜因素，采用多因素logistic回歸計(jì)算調(diào)整后的OR值（OR'），分析影響患兒重癥肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患兒一般資料 納入患兒的一般資料顯示，男性患兒占比為57.3%；入院時(shí)年齡＜1歲的患兒占比較高，為40.6%；非上海市戶籍的患兒占比為43.6%；呼吸內(nèi)科住院的患兒占比較高，為53.0%；有藥物過敏史的患兒占比為2.0%；住院費(fèi)用≥1萬元和住院時(shí)間≥7 d的患兒占比分別為47.8%和41.2%；2019年住院的患兒占比高于其他年份，為24.3%，其中各年份患兒的發(fā)病時(shí)間主要集中于秋、冬季，分別為27.7%和29.6%；重癥肺炎患兒占比為14.4%，7.6%的患兒存在營養(yǎng)相關(guān)的中、高風(fēng)險(xiǎn)，2.9%的患兒需重復(fù)住院。見表1。

表1 納入患兒的一般資料描述

2.2 重癥肺炎發(fā)生率隨時(shí)間變化的趨勢(shì)2017—2021年各月的重癥肺炎發(fā)生率的變化趨勢(shì)顯示，每年2月均有不同幅度的重癥肺炎發(fā)生高峰出現(xiàn)，分別為2017年21.0%（81／385），2018年13.4%（59／439），2019年13.3%（61／457），2020年24.6%（29／118），2021年17.8%（35／197）。各年份3-6月重癥肺炎發(fā)生率呈波動(dòng)中下降的趨勢(shì)，7月均出現(xiàn)不同程度的上升，分別為2017年15.5%（60／388），2018年16.3%（65／399），2019年23.1%（89／386），2020年11.6%（11／95），2021年12.9%（50／388）；各年份9-11月則呈現(xiàn)一定差異，2019年9月出現(xiàn)重癥肺炎發(fā)病高峰，至10月開始下降；同時(shí)，在此年份重癥肺炎的發(fā)生率呈現(xiàn)陡峭的上升趨勢(shì)，從1月的11.1%（68／614）上升至9月的29.5%（137／465），至12月下降至15.1%（93／614），且在2020年2月再次出現(xiàn)高峰，為24.6%（29／118）；2021年發(fā)生率相對(duì)較低，全年相對(duì)較為平穩(wěn)。見圖1。

圖1 2017—2021年各月的重癥肺炎發(fā)生率的變化趨勢(shì)

2.3 患兒重癥肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的單因素logistic回歸分析 以表1中賦值為0的分層為對(duì)照分層，設(shè)其OR＝1，其他賦值的分層為測(cè)試分層；采用單因素logistic回歸分析各變量下不同分層的重癥肺炎患兒占比差異，結(jié)果顯示，入院時(shí)年齡＜1歲的患兒重癥肺炎占比分別顯著低于年齡為1～2歲和3～5歲的患兒，非上海市戶籍的患兒重癥肺炎占比顯著高于上海市戶籍患兒，2019年入院的患兒重癥肺炎占比顯著高于其他年份，夏、秋、冬季患兒的重癥肺炎占比顯著高于春季；中、高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患兒的重癥肺炎占比顯著高于低風(fēng)險(xiǎn)患兒，呼吸內(nèi)科住院、住院費(fèi)用≥1萬元、住院天數(shù)≥7 d的患兒的重癥肺炎占比均分別顯著高于其他科室住院、住院費(fèi)用＜1萬元、住院天數(shù)＜7 d的患兒；同時(shí)，重復(fù)住院的患兒重癥肺炎占比亦顯著高于非重復(fù)住院患兒（P值均＜0.001）。見表2。

表2 患兒重癥肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的單因素logistic回歸分析

2.4 患兒重癥肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的多因素logistic回歸分析 根據(jù)以上單因素分析結(jié)果，以重癥肺炎為應(yīng)變量，行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示入院時(shí)年齡、戶籍所在地、入院年份、發(fā)病時(shí)間（即發(fā)病的季節(jié)）、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、住院科室、住院費(fèi)用和是否重復(fù)住院可能是影響患兒重癥肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素（P值均＜0.05）。見表3。

表3 患兒重癥肺炎風(fēng)險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析

3 討 論

上海市兒童醫(yī)院在上海市靜安區(qū)、普陀區(qū)設(shè)有平行開展診療的住院部，其中靜安院區(qū)位于城市中心，普陀院區(qū)位于城區(qū)與郊區(qū)交界，并臨近高速出入口，因此收治的肺炎患兒不但來自上海市多個(gè)行政區(qū)域，也來自鄰近省、市，病例具有一定代表性。近5年來，5歲及以下因肺炎收治入上海市兒童醫(yī)院的患兒達(dá)23 694例，其中重癥肺炎患兒3 409例，故本研究可供分析的樣本量較大，且患兒的男女比例較為均衡，年齡分布及秋、冬季患兒占比均符合肺炎的流行病學(xué)特點(diǎn)，因此可認(rèn)為本研究結(jié)果具有一定的參考性。2020年上海市兒童醫(yī)院住院患兒人數(shù)明顯低于5年來的平均水平，2021年患兒人數(shù)有一定上升，但仍低其他年份，考慮可能與新型冠狀病毒感染的大流行背景相關(guān)，對(duì)研究對(duì)象的整體代表性有一定的影響，是本研究的局限之一。

本研究結(jié)果顯示，近5年來，上海市兒童醫(yī)院收治的1～2歲、3～5歲患兒的重癥肺炎占比顯著高于＜1歲的嬰幼兒。筆者推測(cè)，嬰幼兒肺炎重癥率的降低可能與母乳喂養(yǎng)的提倡、配方奶粉的普及和補(bǔ)充使用相關(guān)，這大大降低了嬰幼兒發(fā)生感冒、腹瀉、肺炎等疾病的風(fēng)險(xiǎn)；也可能與本地區(qū)及鄰近省、市對(duì)嬰幼兒免疫接種的重視、肺炎相關(guān)疫苗（如肺炎球菌、流感嗜血桿菌疫苗）的普及有關(guān)[8］。同時(shí)，本研究結(jié)果亦提示，應(yīng)重視1～5歲兒童肺炎重癥率偏高的問題，進(jìn)一步調(diào)查、尋找原因，對(duì)可能存在的飲食問題、蛋白質(zhì)攝入量低于生長需求等風(fēng)險(xiǎn)加以控制，例如斷奶后推薦繼續(xù)適當(dāng)補(bǔ)充高段配方奶粉。另一方面，近年來呼吸道傳染性疾病的流行時(shí)有反復(fù)，多數(shù)接種者的抗體水平會(huì)隨時(shí)間推移顯著降低。3～5歲兒童基本處于以班級(jí)為單位的幼兒園生活，更易出現(xiàn)流行性感冒（簡稱流感）暴發(fā)等情況。因此，推薦該年齡段的兒童積極接種流感疫苗及對(duì)應(yīng)年齡段的肺炎相關(guān)疫苗，以降低肺炎等感染性疾病的發(fā)生率，控制重癥肺炎患兒占比。今后，臨床醫(yī)師可在患兒住院期間，加大對(duì)其肺炎相關(guān)疫苗接種資料的收集、篩查工作，以便對(duì)臨床工作起到積極的指導(dǎo)作用。

本研究結(jié)果顯示，2019年患兒的重癥肺炎發(fā)生率相對(duì)較高，全年呈現(xiàn)由春季開始持續(xù)上升至秋季末才逐步下降的趨勢(shì)，至2020年年初再次出現(xiàn)重癥肺炎發(fā)生率的高峰，峰值均顯著超過研究中的歷年水平。這與近年來呼吸道傳染性疾病的流行趨勢(shì)，特別是流感的發(fā)病人數(shù)顯著增加有關(guān)。上海市兒童醫(yī)院夏、秋、冬季重癥肺炎發(fā)生率均高于春季。近年來，夏季逐步成為重癥肺炎的高發(fā)季節(jié)，筆者分析可能與當(dāng)前夏季高溫持續(xù)時(shí)間長、長時(shí)間使用空調(diào)，造成室內(nèi)空氣不流通、室內(nèi)外溫度和濕度差異較大有關(guān)。國內(nèi)一項(xiàng)研究[9］顯示，在深圳市龍崗地區(qū)春、夏季為患兒重癥肺炎的高發(fā)季節(jié)；國內(nèi)其他研究[6］則顯示，吉林省長春市兒童重癥肺炎的發(fā)生率也存在顯著的季節(jié)性差異。但上述研究結(jié)果與本研究存在一定差異，提示同一疾病在不同地區(qū)，其流行情況存在季節(jié)性差異。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，呼吸內(nèi)科收治的重癥肺炎患兒占比較高，是其他科室的3.4倍，這與肺炎是呼吸內(nèi)科專科疾病有關(guān)。重癥肺炎亦導(dǎo)致患兒的住院費(fèi)用、住院天數(shù)，以及重復(fù)住院的占比顯著增高。

一項(xiàng)研究[10］采用logistic回歸分析影響兒童重癥肺炎預(yù)后的相關(guān)因素，結(jié)果顯示，并發(fā)癥、營養(yǎng)不良、氣道畸形、先天性心臟病均為影響該類患兒預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素；提示營養(yǎng)不良是影響兒童重癥肺炎預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素。本研究納入的患兒在入院時(shí)均接受STAMP營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分[6］，結(jié)果顯示中、高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的肺炎患兒的重癥占比顯著高于低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患兒。同時(shí)，重復(fù)住院的患兒肺炎重癥率顯著高于未重復(fù)住院的患兒。在臨床實(shí)際工作中，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與肺炎嚴(yán)重程度互為因果關(guān)系，慢性營養(yǎng)不良本身是肺炎及重癥肺炎的危險(xiǎn)因素[8，11］，同時(shí)也是多重耐藥性的危險(xiǎn)因素[12］。有研究[13］指出，營養(yǎng)不良可使人體的呼吸肌結(jié)構(gòu)受損，影響其功能，使此類患兒更容易發(fā)生肺部感染，誘發(fā)呼吸衰竭。在重癥肺炎的防治中，盡快恢復(fù)和保持患兒良好的營養(yǎng)狀態(tài)是縮短病程、降低死亡率的關(guān)鍵，也有助于體內(nèi)產(chǎn)生足夠的抗體以應(yīng)對(duì)耐藥菌群。近年，在部分發(fā)達(dá)國家，隨著其臨床營養(yǎng)學(xué)科的發(fā)展及營養(yǎng)干預(yù)治療技術(shù)的進(jìn)步，營養(yǎng)治療已成為一種規(guī)范的醫(yī)療行為[13］。通過對(duì)住院患兒進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查可實(shí)現(xiàn)患兒營養(yǎng)不良的二級(jí)預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)潛在的營養(yǎng)不良狀況，及時(shí)給予早期合理的營養(yǎng)支持，在一定程度上有利于改善相關(guān)患兒的疾病轉(zhuǎn)歸[14］。

綜上所述，肺炎患兒中重癥肺炎患兒有一定占比，其發(fā)生呈現(xiàn)年齡和季節(jié)性特點(diǎn)，與患兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和重復(fù)住院相關(guān)，可造成患兒住院天數(shù)和費(fèi)用的增加。建議持續(xù)進(jìn)行肺炎患兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)營養(yǎng)宣教與干預(yù)，提高1歲以上兒童肺炎球菌疫苗的免疫接種率，可有望降低兒童重癥肺炎發(fā)生率，減少死亡風(fēng)險(xiǎn)。