血小板微核糖核酸-26a-5p結(jié)合臨床指標(biāo)構(gòu)建川崎病相關(guān)冠狀動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

周媛媛 宋思瑞 陳麗琴 李 光 肖婷婷 黃 敏

川崎病（Kawasaki disease，KD）是好發(fā)于5歲及以下兒童的中小動(dòng)脈血管炎性疾病，以抗生素治療無(wú)效的反復(fù)發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，其他臨床特征包括球結(jié)膜充血、口唇潮紅、皮疹、手足硬腫脫屑和淋巴結(jié)腫大。盡管，KD的病程具有自限性，但其易侵犯冠狀動(dòng)脈（簡(jiǎn)稱冠脈）引起冠脈瘤、冠脈狹窄，甚至冠脈閉塞；此類冠狀動(dòng)脈損傷（coronary artery lesion，CAL）可持續(xù)進(jìn)展，增加患兒AMI、猝死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。KD已成為發(fā)達(dá)國(guó)家兒童獲得性心臟病的首要原因。早期給予靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）聯(lián)合阿司匹林治療可使CAL的發(fā)生率顯著降低，但仍有3%～5%的KD患兒在接受標(biāo)準(zhǔn)化治療后仍會(huì)發(fā)生CAL[1］。因此，早期識(shí)別高CAL發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的KD患兒對(duì)于啟動(dòng)其個(gè)體化替代治療，減輕其心血管受累程度具有重要意義。臨床研究顯示，血小板數(shù)量在KD病程中呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，且可能與CAL嚴(yán)重程度相關(guān)。血小板內(nèi)微核糖核酸（microRNA，miRNA，簡(jiǎn)稱miR）豐富、易得，是反映機(jī)體血小板數(shù)量和狀態(tài)的良好生物標(biāo)志物，但目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)血小板源性miRNA與KD相關(guān)CAL的關(guān)聯(lián)性研究較少。本研究通過(guò)對(duì)上海市兒童醫(yī)院（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院）心內(nèi)科收治的70例KD患兒的血小板相關(guān)參數(shù)、血小板miRNA表達(dá)水平和其他臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在了解影響KD相關(guān)CAL發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，探討血小板源性miRNA聯(lián)合其他臨床指標(biāo)用于預(yù)測(cè)CAL發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的潛在價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2018年2—11月在上海市兒童醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的70例急性期KD患兒的臨床資料和血小板源性miRNA表達(dá)水平，并根據(jù)心臟彩色多普勒超聲（簡(jiǎn)稱心臟彩超）檢查獲得的冠脈Z值，將患兒分為CAL組（14例）和非冠脈損傷組（NCAL組，56例）。KD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2017年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）發(fā)布的《川崎病診斷、治療及長(zhǎng)期管理指南：美國(guó)心臟協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)療專業(yè)人員的科學(xué)聲明》[2］（簡(jiǎn)稱新《聲明》）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)?fù)發(fā)病例；②已接受IVIG等KD相關(guān)治療；③發(fā)病前1個(gè)月內(nèi)使用過(guò)糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核、批準(zhǔn)（審批號(hào)：2017R034-E02），所有患兒家長(zhǎng)均同意并簽署知情同意書。

1.2 CAL診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2017版AHA新《聲明》，依據(jù)Z值對(duì)CAL進(jìn)行分類：①無(wú)病變，始終Z值＜2.0；②僅擴(kuò)張，Z值2.0～＜2.5；③小型冠脈瘤，Z值2.5～＜5.0；④中型冠脈瘤，Z值5.0～＜10.0，或內(nèi)徑絕對(duì)值＜8.0 mm；⑤巨大冠脈瘤，Z值≥10.0，或內(nèi)徑絕對(duì)值≥8.0 mm。按上述標(biāo)準(zhǔn)將①分類的患兒納入NCAL組，②～⑤分類的患兒納入CAL組。

1.3 方法

1.3.1 觀察指標(biāo) 收集KD患兒在IVIG治療前急性期的基本信息、癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、心臟彩超檢查結(jié)果?；拘畔ⅰY狀和體征分別包括：身高、體重、年齡、總發(fā)熱天數(shù)，以及皮疹、球結(jié)膜充血、口唇潮紅和楊梅舌、手足硬腫和指趾端膜狀脫屑、肛周潮紅和脫屑、頸部淋巴結(jié)腫大等KD特征性表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果包括：血小板計(jì)數(shù)、血小板壓積（PCT）、血小板體積分布寬度（PDW）、平均血小板體積（MPV）、大型血小板比例、血小板-淋巴細(xì)胞比值（PLR）、平均血小板體積-淋巴細(xì)胞比值（MPVLR），以及ESR、氨基末端腦利尿鈉肽前體（NT-proBNP）、鐵蛋白（SF）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血紅蛋白（Hb）、總膽紅素（TBil）、總蛋白、白蛋白（Alb）、ALT、AST、血鈉（Na+）等。心臟彩超檢查結(jié)果包括：左冠脈主干（LMCA）、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠脈（RCA）內(nèi)徑及其相應(yīng)Z值。

1.3.2 血小板miRNA測(cè)定 EDTA抗凝管收集患兒外周靜脈血1.0 m L，4℃保存；120×g，4℃離心20 min后，取上層淡黃色液體（含血小板）轉(zhuǎn)移至1.5 m L離心管中，360×g，4℃離心20 min后，棄上清液，加入1 m L 1×PBS洗滌兩次。按照mirVanaTMmiRNA Isolation試劑盒（美國(guó)賽默飛世爾科技公司）說(shuō)明書的內(nèi)容提取血小板miRNA，應(yīng)用Qubit2.0熒光針（Invitrogen，美國(guó)賽默飛世爾科技公司）和NanoDrop分光光度計(jì)（美國(guó)賽默飛世爾科技公司）測(cè)定提取的miRNA質(zhì)量濃度和純度，合格的樣本使用miScriptⅡRT試劑盒（德國(guó)凱杰生物公司）進(jìn)行反轉(zhuǎn)錄，反轉(zhuǎn)錄條件為40 ng血小板miRNA，37℃孵育1 h。應(yīng)用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（quantitative real time polymerase chain reaction，qRT-PCR）檢測(cè)miRNA相對(duì)定量，反應(yīng)條件：95℃熱激活15 min；94℃變性15 s，62℃退火30 s，72℃延伸15 s，40個(gè)循環(huán)；95℃滅活15 s。以miR-126-3p為標(biāo)準(zhǔn)化基因，采用2-△△CT法計(jì)算相關(guān)血小板miRNA的相對(duì)表達(dá)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（M）和第25、75百分位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。將上述單因素分析中P＜0.2的變量納入多因素logistic回歸分析，探究CAL發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并繪制ROC曲線評(píng)估模型預(yù)測(cè)效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料和臨床表現(xiàn) 70例患兒中男48例、女22例，45例（64.3%）患兒的臨床診斷為完全型川崎病（complete KD，c KD），25例（35.7%）為不完全型川崎?。╥ncomplete KD，iKD）?；純喊l(fā)病年齡為（3.1±2.5）歲，入院時(shí)發(fā)熱天數(shù)為（5.1±3.1）d，中位住院時(shí)間為5 d，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間為（6.3±2.0）d。除發(fā)熱外，常見的臨床表現(xiàn)依次為口唇潮紅和楊梅舌、球結(jié)膜充血、頸部淋巴結(jié)腫大、皮疹、手足硬腫和脫屑，以及肛周潮紅和脫屑?；純汗诿}病變發(fā)生率為20.0%（14／70），CAL組中i KD占比顯著高于c KD，NCAL組c KD占比顯著高于iKD（P值均＜0.05）；但兩組間各類型KD占比的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。CAL與NCAL組間的性別構(gòu)成、年齡、體重、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間和除頸部淋巴結(jié)腫大以外的特征性臨床表現(xiàn)占比的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05），CAL組身高顯著低于NCAL組（P＝0.010）。見表1。

表1 KD患兒的一般資料和臨床表現(xiàn)

2.2 血小板相關(guān)參數(shù)和其他指標(biāo)的單因素分析CAL組PLR值有低于NCAL組的趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，但＜0.2）。兩組間血小板計(jì)數(shù)、PCT、PDW、MPV、大型血小板比例、MPVLR的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.2）。見表2。

表2 血小板相關(guān)參數(shù)的單因素分析

CAL組ESR值和總蛋白值有低于NCAL組的趨勢(shì)，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05，但均＜0.2）。兩組間SF、WBC、Hb、TBil、ALT、AST、TP、Alb、Na+在的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.2）。見表3。

2.3 血小板miRNA分析 對(duì)本課題組前期研究[3］報(bào)道的在KD發(fā)熱與非KD發(fā)熱患兒中差異表達(dá)的血小板miRNA進(jìn)行分析，包括miR-26a-5p、miR-27a-3p、miR-15a-5p、miR-30c-5p和miR-941等，并比較NCAL與CAL組間上述血小板miRNA相對(duì)表達(dá)量的差異，結(jié)果顯示CAL組miR-26a-5p的相對(duì)表達(dá)量為3.000±0.768，顯著高于NCAL組的2.500±0.808（t＝-2.120，P＝0.038）。

2.4 多因素logistic回歸分析影響CAL的風(fēng)險(xiǎn)因素 將上述單因素分析中P＜0.2的指標(biāo)，即ESR、總蛋白、PLR和miR-26a-5p，以及研究[4］顯示的KD患兒冠脈病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素TBil共同納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示ESR、總蛋白、miR-26a-5p和TBil是影響患兒CAL發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素（P值均＜0.05）。見表4。

表4 多因素logistic回歸分析影響CAL的風(fēng)險(xiǎn)因素

2.5 預(yù)測(cè)模型構(gòu)建 進(jìn)一步構(gòu)建CAL風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，設(shè)x1＝miR-26a-5p，x2＝ESR，x3＝總蛋白，x4＝TBil，獲得回歸方程Logit（P）＝6.160+1.690×x1-0.320×x2-0.169×x3+0.085×x4，經(jīng)Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.179），提示擬合方程與真實(shí)方程無(wú)偏差。以上述模型的預(yù)測(cè)概率為變量繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，ROC的AUC為0.856（95%CI為0.703～1.000），以預(yù)測(cè)概率0.365作為截?cái)嘀禃r(shí)，模型的約登指數(shù)最高為0.707，預(yù)測(cè)靈敏度和特異度分別為0.727和0.980。故預(yù)測(cè)概率≥0.365時(shí)提示發(fā)生CAL，＜0.365時(shí)提示未發(fā)生CAL。見圖1。

圖1 KD相關(guān)CAL風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的ROC曲線

3 討 論

KD發(fā)病率在全球范圍呈上升態(tài)勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2013—2017年，上海地區(qū)5歲及以下兒童的KD發(fā)病率為68.8／10萬(wàn)人～107.3／10萬(wàn)人，男女比例1.7∶1.0[5］。盡管，經(jīng)過(guò)50余年的探索，臨床上仍存在KD誤診率、漏診率較高，IVIG治療無(wú)反應(yīng)等問題，診治延誤和個(gè)體差異致使部分患兒發(fā)生冠脈擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)CAL患兒?jiǎn)?dòng)早期預(yù)警，適時(shí)調(diào)整治療策略，或可降低其CAL發(fā)生率，改善預(yù)后。Harada評(píng)分和Kobayashi評(píng)分是經(jīng)典的CAL風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法[6-7］，但其應(yīng)用于不同遺傳背景人群時(shí)，特異度和靈敏度具有較大差異，并且數(shù)量多而特異性欠佳的指標(biāo)堆疊削弱了其臨床實(shí)用性。隨著各種族、各地區(qū)KD發(fā)病率的逐漸增高，越來(lái)越多的患兒將面臨KD所致的終身心血管疾病負(fù)擔(dān)，臨床上迫切需要更加穩(wěn)定、易行，且具有普適性的CAL風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方法。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，血小板僅參與原發(fā)性止血過(guò)程，內(nèi)皮損傷后膠原暴露使血小板聚集活化，形成血栓協(xié)助止血，并促進(jìn)凝血過(guò)程。近期研究顯示，血小板在固有免疫和適應(yīng)性免疫應(yīng)答中同樣發(fā)揮了重要作用，其遷移、黏附及活化產(chǎn)物可作為始動(dòng)環(huán)節(jié)調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞功能，促進(jìn)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。血小板異常激活已被證明與多種心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生相關(guān)，包括冠心病、心房顫動(dòng)、高血壓和心力衰竭等[8-10］。眾所周知，KD急性期及恢復(fù)期持續(xù)應(yīng)用阿司匹林行抗血小板治療可有效減少KD相關(guān)的近期或遠(yuǎn)期心血管不良事件的發(fā)生。其原因?yàn)镵D患兒體內(nèi)存在較強(qiáng)的血小板異?；罨瘷C(jī)制，這種異?；罨诨純杭膊』謴?fù)期血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)至正常后仍可持續(xù)存在；同時(shí)，嚴(yán)重的血管內(nèi)皮炎癥性損傷誘導(dǎo)血小板持續(xù)活化，其產(chǎn)物進(jìn)一步介導(dǎo)炎癥信號(hào)放大，促進(jìn)炎癥細(xì)胞黏附，誘導(dǎo)血栓形成和心肌纖維化，調(diào)控血管生成和再生，多途徑參與血管損傷，最終導(dǎo)致冠脈擴(kuò)張、狹窄乃至閉塞，提示血小板異常是KD相關(guān)CAL發(fā)生的重要信號(hào)。然而，學(xué)者對(duì)血小板計(jì)數(shù)的變化與CAL發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性的研究結(jié)果存在爭(zhēng)議[11-12］。在本研究中，IVIG治療前血小板相關(guān)參數(shù)血小板計(jì)數(shù)、PDW、PCT、MPV、PLR和MPVLR在CAL與NCAL組患兒間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是由于在KD急性期，血小板活化和功能異常尚處于啟動(dòng)階段，其變化程度不足以通過(guò)臨床上常用的檢驗(yàn)項(xiàng)目獲取，已知KD血小板計(jì)數(shù)明顯增多通常出現(xiàn)在病程的2～3周，這與本研究結(jié)果相符。由于直接檢測(cè)血小板活性的方法耗時(shí)且昂貴，而血常規(guī)中血小板相關(guān)參數(shù)出現(xiàn)異常的時(shí)間在KD病程中存在滯后性，因此在臨床場(chǎng)景下，應(yīng)用臨床常見的血小板相關(guān)參數(shù)早期預(yù)警KD相關(guān)CAL發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值有限，這些指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)更適用于指導(dǎo)KD恢復(fù)期抗血小板藥物的使用時(shí)間和劑量。

miRNA是一種長(zhǎng)約22 nt的短鏈非編碼RNA，廣泛分布于各種體液、細(xì)胞及細(xì)胞外囊泡中，參與轉(zhuǎn)錄后水平的基因表達(dá)調(diào)控。自2013年，Shimizu等[13］率先應(yīng)用小RNA測(cè)序技術(shù)報(bào)道了KD急性期和恢復(fù)期全血中存在異常miRNA表達(dá)變化后；已有多項(xiàng)研究[14-20］結(jié)果顯示，KD患兒體內(nèi)多種表達(dá)失調(diào)的miRNA參與了免疫細(xì)胞異常、炎癥細(xì)胞黏附和炎癥因子釋放等環(huán)節(jié)，且在血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、內(nèi)皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化、血管平滑肌去分化、細(xì)胞外基質(zhì)降解等血管壁成分失調(diào)過(guò)程中發(fā)揮作用，與CAL的發(fā)生密切相關(guān)。miRNA以其普遍易得、非侵入性的優(yōu)勢(shì)，在腫瘤疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病等多個(gè)領(lǐng)域的早期篩查診斷和疾病監(jiān)測(cè)中展現(xiàn)出了潛在價(jià)值。血小板中同樣有著豐富的miRNA表達(dá)，但其在KD相關(guān)CAL中的作用機(jī)制和應(yīng)用價(jià)值尚不明確，目前關(guān)注較多的為血小板來(lái)源的miR-223。有研究[19，21］顯示，KD急性期血小板可分泌miR-223，通過(guò)某種跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移方式進(jìn)入血管內(nèi)皮細(xì)胞或血管平滑肌細(xì)胞（vascular smooth muscle cell，VSMC），發(fā)揮促進(jìn)凋亡或緩解去分化等作用。本課題組的前期研究[3］發(fā)現(xiàn)并證實(shí)，血小板來(lái)源的miR-27a-3p、miR-30c-5p、miR-941、miR-15a-5p和miR-26a-5p等在KD發(fā)熱組與非KD發(fā)熱組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究基于Z值將患兒分為CAL和NCAL組，并對(duì)上述KD特異性miRNAs相對(duì)表達(dá)量進(jìn)行回顧性分析，首次發(fā)現(xiàn)了血小板來(lái)源miR-26a-5p在CAL與NCAL組間表達(dá)的差異，其聯(lián)合ESR、總蛋白和TBil預(yù)測(cè)CAL具有較高的效能（AUC＝0.856，95%CI為0.703～1.000）。有研究[22-23］顯示，miR-26a-5p參與了血管重塑、心肌纖維化、心肌梗死等過(guò)程。miR-26a是VSMC生物學(xué)功能的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，可能通過(guò)下調(diào)VSMC內(nèi)SMAD信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)控TGF-β通路，促進(jìn)細(xì)胞周期改變和遷移，并抑制凋亡和分化[24］，而冠脈內(nèi)持續(xù)去分化狀態(tài)的VSMC呈同心圓排列可引起管壁增厚和管腔狹窄，與KD相關(guān)CAL的發(fā)生有關(guān)。miR-26a還可通過(guò)直接靶向和調(diào)節(jié)軸索過(guò)度生長(zhǎng)因子B受體（NgBR）表達(dá)進(jìn)而改變內(nèi)皮一氧化氮合酶（eNOS）活性，在血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）介導(dǎo)的血管生成中起重要作用[25］。KD患兒血小板miR-26a-5p或可通過(guò)上述通路參與CAL的發(fā)生。未來(lái)需進(jìn)一步探索血小板miR-26a-5p的靶基因，尋找與KD相關(guān)CAL表型的上下游關(guān)系，或可發(fā)現(xiàn)CAL高風(fēng)險(xiǎn)人群早期預(yù)防的作用靶點(diǎn)。

對(duì)于KD并發(fā)CAL的風(fēng)險(xiǎn)因素的分析顯示，男性、年齡、NT-proBNP、白蛋白、IVIG應(yīng)用時(shí)間，以及低鈉血癥、貧血和肝酶水平異常等均是CAL發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素[6，26-27］。但本研究并未觀察到CAL與NCAL組間上述部分指標(biāo)的顯著性差異，樣本量的限制可能是最主要的原因。同時(shí)，上述指標(biāo)與CAL并非特異性相關(guān)，易受患兒長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病和睡眠等因素的影響，理論上并不是預(yù)測(cè)CAL的優(yōu)選指標(biāo)。血小板異常作為CAL發(fā)生的重要病理生理基礎(chǔ)，血小板相關(guān)參數(shù)的變化與CAL發(fā)生具有直接相關(guān)性，能更加精準(zhǔn)地反映和預(yù)測(cè)患兒冠脈局部發(fā)生病變的進(jìn)程與風(fēng)險(xiǎn)，故血小板來(lái)源miR-26a-5p彌補(bǔ)了現(xiàn)有血小板相關(guān)參數(shù)預(yù)測(cè)CAL的滯后性，有利于將CAL診治關(guān)口前移。

綜上所述，血小板miR-26a-5p、ESR、總蛋白和TBil是KD相關(guān)CAL發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，聯(lián)合miR-26a-5p與上述3種臨床指標(biāo)構(gòu)建的CAL風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型具有良好的預(yù)測(cè)效能。然而，本研究是基于單中心的回顧性研究，在資料采集過(guò)程中難免產(chǎn)生偏倚，隨訪信息缺乏可能導(dǎo)致部分遲發(fā)CAL患者的樣本遺漏，并且小樣本量限制了模型的預(yù)測(cè)價(jià)值，可能掩蓋了某些重要因素的真實(shí)差異；同時(shí)，KD相關(guān)的CAL病例在臨床相對(duì)少見，且一段時(shí)間內(nèi)新型冠狀病毒感染的大流行影響了本研究樣本的收集。故相關(guān)預(yù)測(cè)模型的優(yōu)化和效能的驗(yàn)證仍有待在后續(xù)多中心、大樣本量的臨床研究中進(jìn)一步開展。