《新生兒遺傳代謝病篩查質(zhì)量指標(biāo)共識(shí)》應(yīng)用評(píng)價(jià)與優(yōu)化建議

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心新生兒遺傳代謝病篩查實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)量評(píng)價(jià)專(zhuān)家委員會(huì)

新生兒篩查是出生缺陷三級(jí)防控的最后一道防線(xiàn)，也是全球公共衛(wèi)生防控成功的典范之一，對(duì)有效防控先天性與遺傳性疾病起到了積極的作用[1-2］。目前，全球應(yīng)用最為廣泛的新生兒篩查項(xiàng)目是遺傳代謝病篩查和聽(tīng)力篩查[3-5］。自1981年以來(lái)，中國(guó)開(kāi)始實(shí)施兩種遺傳代謝病的篩查，即苯丙酮尿癥（phenylketonuria，PKU）和先天性甲狀腺功能減退癥（congenital hypothyroidism，CH）的篩查[6］。當(dāng)前，我國(guó)開(kāi)展新生兒篩查的遺傳代謝病已達(dá)40余種，每年約有900多萬(wàn)新生兒接受數(shù)百家新生兒遺傳代謝病篩查（簡(jiǎn)稱(chēng)新篩）實(shí)驗(yàn)室提供的篩查服務(wù)。然而，由于篩查的人群基數(shù)龐大，參與篩查的實(shí)驗(yàn)室數(shù)量較多，故在如何保持各實(shí)驗(yàn)室篩查質(zhì)量的高水平、同質(zhì)化方面存在挑戰(zhàn)巨大。

為規(guī)范新篩流程、提高各實(shí)驗(yàn)室篩查質(zhì)量，2014年，新篩實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)量評(píng)價(jià)（簡(jiǎn)稱(chēng)質(zhì)評(píng)）專(zhuān)家委員會(huì)參照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)（簡(jiǎn)稱(chēng)衛(wèi)健委）臨床檢驗(yàn)中心（National Center for Clinical Laboratories，NCCL）質(zhì)量管理的要求，討論、制訂了包含16項(xiàng)篩查質(zhì)量指標(biāo)（quality indicators，QIs）的專(zhuān)家共識(shí)[7］，并于2017年向全國(guó)新篩實(shí)驗(yàn)室發(fā)布，要求全國(guó)范圍內(nèi)從事新篩工作的實(shí)驗(yàn)室定期向NCCL新篩實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)評(píng)系統(tǒng)（https：∥www.nccl.org.cn／show EqaPt Detail？id＝1501）登記與上報(bào)新篩質(zhì)量數(shù)據(jù)。目前，這些指標(biāo)的篩查質(zhì)量回報(bào)工作以每年1次的頻率常規(guī)開(kāi)展，持續(xù)時(shí)間已逾8年。為評(píng)價(jià)該16項(xiàng)QIs對(duì)全國(guó)新篩實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理的監(jiān)測(cè)情況，新篩實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)評(píng)專(zhuān)家委員會(huì)基于2015—2020年全國(guó)新篩實(shí)驗(yàn)室的QIs數(shù)據(jù)，分析、評(píng)價(jià)了各指標(biāo)的變化趨勢(shì)，并提出QIs優(yōu)化方案，形成本建議，為后續(xù)制訂相關(guān)共識(shí)提供依據(jù)，從而持續(xù)推進(jìn)我國(guó)新篩實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理水平的提升。

1 對(duì)象與方法

1.1 評(píng)價(jià)對(duì)象 應(yīng)用觀察性研究方法，以全國(guó)新篩實(shí)驗(yàn)室為評(píng)價(jià)對(duì)象，基于NCCL新篩實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)評(píng)系統(tǒng)，收集2015—2020年全國(guó)31個(gè)省、市、自治區(qū)的新篩實(shí)驗(yàn)室上報(bào)的QIs數(shù)據(jù)。

1.2 方法 觀察各QIs在不同性質(zhì)、不同地區(qū)實(shí)驗(yàn)室的差異，以及其在各實(shí)驗(yàn)室不同年份的變化趨勢(shì)，分析、評(píng)價(jià)各實(shí)驗(yàn)室綜合質(zhì)量管理水平，并進(jìn)一步精簡(jiǎn)、優(yōu)化指標(biāo)構(gòu)成。

1.2.1 QIs定義 16項(xiàng)QIs分別涵蓋新篩的檢驗(yàn)前、中、后3個(gè)階段。①檢驗(yàn)前包括：健康教育知曉率（QI1＝簽署知情同意書(shū)數(shù)÷同期活產(chǎn)總數(shù)×100%）、不合格血片（即新篩樣本）百分比（QI2＝不合格血片數(shù)÷同期接收的血片總數(shù)×100%）、重要信息遺漏百分比（QI3＝遺漏重要信息血片數(shù)÷同期接收的血片總數(shù)×100%）、血片周轉(zhuǎn)及時(shí)率（QI4＝規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)的血片數(shù)÷同期血片總數(shù)×100%）。②檢驗(yàn)中包括：基本QIs，檢驗(yàn)報(bào)告周轉(zhuǎn)及時(shí)率（QI5＝規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)出報(bào)告數(shù)÷同期報(bào)告總數(shù)×100%）、室內(nèi)質(zhì)量控制（簡(jiǎn)稱(chēng)質(zhì)控）開(kāi)展率（QI6＝開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目數(shù)÷同期篩查項(xiàng)目總數(shù)×100%）、室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)不合格率（QI7＝室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)高于要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)÷同期有要求的項(xiàng)目總數(shù)×100%）；疾病相關(guān)QIs，初篩陽(yáng)性率（QI8＝初篩陽(yáng)性人數(shù)÷同期篩查總?cè)藬?shù)×100%）、初篩陽(yáng)性召回率（QI9＝初篩陽(yáng)性召回人數(shù)÷同期初篩陽(yáng)性總?cè)藬?shù)×100%）、召回陽(yáng)性率（QI10＝召回復(fù)查陽(yáng)性人數(shù)÷同期實(shí)際召回人數(shù)×100%）、篩查陽(yáng)性率（QI11＝召回復(fù)查陽(yáng)性人數(shù)÷同期篩查總?cè)藬?shù)×100%）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（QI12＝確診人數(shù)÷同期篩查陽(yáng)性召回總?cè)藬?shù)×100%）、篩查病種患病率（QI13＝確診人數(shù)÷同期篩查總?cè)藬?shù)×100%）、篩查假陰性率（QI14＝假陰性人數(shù)÷同期篩查的實(shí)際陽(yáng)性人數(shù)×100%）。③檢驗(yàn)后包括：篩查率（QI15＝出生20 d內(nèi)接受篩查嬰兒數(shù)÷同期活產(chǎn)總數(shù)×100%）、失訪率（QI16＝失訪人數(shù)÷同期篩查總?cè)藬?shù)×100%）。上述16項(xiàng)QIs的詳細(xì)定義見(jiàn)參考文獻(xiàn)[7-8］。

1.2.2 新篩實(shí)驗(yàn)室種類(lèi)及地區(qū)分層 按照實(shí)驗(yàn)室所屬性質(zhì)，將新篩實(shí)驗(yàn)室分為新篩中心（newborn screening centers，NBSCs）與非新篩中心（non-NBSCs）兩種。其中，NBSCs主要為各地區(qū)衛(wèi)健委審批及直接管理的實(shí)驗(yàn)室，納入統(tǒng)一管理；non-NBSCs主要為醫(yī)院的檢驗(yàn)科及第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)，相關(guān)篩查項(xiàng)目由各機(jī)構(gòu)自行開(kāi)展。按照實(shí)驗(yàn)室所屬地區(qū)，分為東部、中部、西部地區(qū)實(shí)驗(yàn)室。東部包括北京市、天津市、遼寧省、上海市、江蘇省、浙江省、福建省、山東省、廣東省；中部包括安徽省、海南省、河北省、河南省、黑龍江省、湖北省、湖南省、吉林省、江西省、山西?。晃鞑康貐^(qū)包括甘肅省、廣西壯族自治區(qū)、貴州省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、寧夏回族自治區(qū)、陜西省、四川省、西藏自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)、重慶市、云南省、青海省。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用R4.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料（即QIs）以百分率（%）表示。多項(xiàng)QIs的綜合評(píng)價(jià)應(yīng)用雷達(dá)圖和TOPSIS分析[9-10］。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

考慮到疾病相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)具有疾病特異性，本評(píng)價(jià)項(xiàng)目進(jìn)行多項(xiàng)QIs綜合評(píng)價(jià)時(shí)僅納入了檢驗(yàn)前的QI1～QI4、檢驗(yàn)中的QI5～QI7和檢驗(yàn)后的QI15、QI16共9項(xiàng)QIs。其中QI1、QI4、QI5、QI6、QI7、QI15為高優(yōu)指標(biāo)，即指標(biāo)數(shù)值越大代表實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理越好，QI2、QI3、QI16為低優(yōu)指標(biāo)，即指標(biāo)數(shù)值越小代表實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理越好。由于QIs值均以百分率表示，故在綜合評(píng)價(jià)時(shí)為保持所有QIs的同向化，本評(píng)價(jià)項(xiàng)目對(duì)QI2、QI3、QI16進(jìn)行了轉(zhuǎn)換，分別以1-QI2、1-QI3、1-QI16形式進(jìn)行評(píng)價(jià)。

在應(yīng)用雷達(dá)圖分析時(shí)，采用雷達(dá)圖面積（Area）進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，QIs的百分率越大，數(shù)值偏離雷達(dá)圖圓心的程度越高（即雷達(dá)圖面積越大），代表實(shí)驗(yàn)室綜合質(zhì)量管理水平越高。在應(yīng)用TOPSIS分析時(shí)，采用接近程度（Proximity，Pr）進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，分別計(jì)算QIs與最優(yōu)值和最劣值的歐式距離，然后求出評(píng)價(jià)指標(biāo)與最優(yōu)方案之間的Pr值，Pr值取0～1之間。Pr值越接近1，表明實(shí)驗(yàn)室綜合質(zhì)量管理水平越接近最優(yōu)值，Pr值越接近0，表明實(shí)驗(yàn)室綜合質(zhì)量管理水平越接近最劣值。

為優(yōu)化現(xiàn)行QIs，進(jìn)一步采用多個(gè)指標(biāo)的不同組合，進(jìn)行綜合雷達(dá)圖和TOPSIS分析以削減不必要的QIs。通過(guò)在檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)中和檢驗(yàn)后3個(gè)階段分別選取不同QIs進(jìn)行新的排列組合（每個(gè)階段至少包含1項(xiàng)QI），比較刪除某1項(xiàng)或多項(xiàng)QIs前、后每種排列組合的雷達(dá)圖面積和TOPSIS分析的Pr值的差異：①計(jì)算兩者距離的相似性，采用歐式距離進(jìn)行衡量；②采用Spearman相關(guān)性分析衡量雷達(dá)圖面積與TOPSIS分析的Pr值的一致性。

2 評(píng)價(jià)結(jié)果

2.1 新篩實(shí)驗(yàn)室分布情況 2015—2020年，我國(guó)新篩實(shí)驗(yàn)室數(shù)量逐年增加，從2015年的154家增加至2020年267家。按照實(shí)驗(yàn)室種類(lèi)，我國(guó)新篩實(shí)驗(yàn)室主要以NBSCs為主，截至2020年NBSCs數(shù)量為193家，non-NBSCs為74家。值得注意的是，近年來(lái)NBSCs的占比有所下降，如從2015年的93.5%（144／154）下降至2020年的72.3%（193／267），而non-NBSCs占比越來(lái)越高，從2015年的6.5%（10／154）增至2020年的27.7%（74／267）。按照實(shí)驗(yàn)室地區(qū)分布，不同地區(qū)實(shí)驗(yàn)室數(shù)量逐漸趨于均衡，東部地區(qū)占比從2015年的45.5%（70／154）下降至2020年的37.8%（101／267），西部地區(qū)占比略有提高，從2015年的25.3%（39／154）增至2020年的31.8%（85／267），中部地區(qū)實(shí)驗(yàn)室占比基本平穩(wěn)在30.0%左右[2020年為30.3%（81／267）］。見(jiàn)圖1。

2.2 不同種類(lèi)、不同地區(qū)新篩實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)前、中、后QIs變化情況（重點(diǎn)闡述2020年數(shù)據(jù)） 在檢驗(yàn)前的QIs中，NBSCs的QI1值在2015—2020年呈平穩(wěn)增高趨勢(shì)，non-NBSCs的QI1值在2015—2019年呈總體下降趨勢(shì)，在2020年略有上升；2020年的NBSCs的QI1值高于non-NBSCs，分別為99.2%和92.1%。在各年份，non-NBSCs的QI2值均高于NBSCs，2020年non-NBSCs的QI2值為0.8%，高于同年NBSCs的0.4%。NBSCs和non-NBSCs的QI3值在2015—2020年波動(dòng)均相對(duì)較大，2020年的NBSCs的QI3值為2.5%，高于同年non-NBSCs的1.6%。NBSCs的QI4值在2015—2020年相對(duì)平穩(wěn)，non-NBSCs的QI4值在2015—2017年呈明顯降低趨勢(shì)，2018—2020年在波動(dòng)中上升，但仍低于2015年；2020年的NBSCs的QI4值略高于non-NBSCs，分別為92.3%和89.4%。見(jiàn)圖2A。

圖2 2015—2020年不同種類(lèi)新篩實(shí)驗(yàn)室各QIs的變化趨勢(shì)

在檢驗(yàn)中的基本QIs中，non-NBSCs的QI5值在2015—2019年均高于NBSCs，至2020年non-NBSCs與NBSCs的QI5值趨于接近，分別為93.0%和94.1%。自2015年后，NBSCs的QI6值均明顯高于non-NBSCs，至2020年non-NBSCs的QI6值略有上升，為77.1%，但仍明顯低于NBSCs的95.4%。除2017和2019年外，NBSCs的QI7值均明顯高于non-NBSCs，2020年NBSCs與non-NBSCs的QI7值分別為3.5%和0.5%。見(jiàn)圖2B。

在檢驗(yàn)中的與疾病相關(guān)QIs中，2015—2020年，PKU的QI8值在NBSCs和non-NBSCs中均維持于0.2%～0.6%；CH相關(guān)QI8值在NBSCs中均維持于1.1%～1.6%，在non-NBSCs中均維持于0.7%～2.0%，變化趨勢(shì)較為接近。PKU及CH相關(guān)的QI9值在NBSCs中整體變化趨勢(shì)基本重合，比較平穩(wěn)，均維持于87.7%～93.8%，而在non-NBSCs中有所波動(dòng)，2020年non-NBSCs中PKU及CH相關(guān)的QI9值分別為72.2%和85.8%。PKU相關(guān)的QI10及QI11值在non-NBSCs中波動(dòng)相對(duì)較大，分別維持于15.5%～44.0%和0.1%～4.3%，而在NBSCs中相對(duì)平穩(wěn)，分別維持于18.4%～26.8%和0.1%～1.4%；同樣，CH相關(guān)的QI10及QI11值在non-NBSCs中波動(dòng)較大，分別為20.8%～47.5%和0.2%～5.4%，而在NBSCs中比較平穩(wěn)，分別維持于21.8%～27.3%和0.5%～2.0%。在2015—2019年，PKU相關(guān)NBSCs的QI12值高于non-NBSCs，而2020年non-NBSCs則高于NBSCs，分別為26.3%和21.7%；CH相關(guān)的QI12值在non-NBSCs中維持于8.7%～25.0%，在NBSCs中維持于15.4%～22.1%。PKU相關(guān)的QI13值在NBSCs略有波動(dòng)，維持于0.1%～1.4%，而在non-NBSCs相對(duì)平穩(wěn)，均維持于0.2%以下；2015—2020年，CH相關(guān)的QI13值在NBSCs中均高于non-NBSCs，分別維持于1.3%～3.7%和0.3%以下。PKU及CH相關(guān)的QI14值在non-NBSCs中波動(dòng)均大于NBSCs，如在non-NBSCs中分別維持于0.1%～10.0%和0.1%～6.3%，而NBSCs中分別維持于1.3%～4.9%和0.2%～2.0%。見(jiàn)圖2C。

在檢驗(yàn)后的QIs中，2015—2017年NBSCs的QI15值略高于non-NBSCs，而在2018—2020年non-NBSCs的QI15值大幅降低，且明顯低于NBSCs，兩值分別維持于95.7%～96.5%和82.8%～91.6%。NBSCs的QI16值在2015—2020年始終維持于較低水平，其中2018年最高為0.9%，其余年份均＜0.5%，non-NBSCs的QI16值除在2015和2018年＜0.5%外，其余年份均＞2%。見(jiàn)圖2D。

2.3 雷達(dá)圖和TOPSIS分析綜合評(píng)價(jià)各新篩實(shí) 驗(yàn)室QIs的綜合質(zhì)量管理水平 NBSCs的QIs綜合質(zhì)量管理水平的雷達(dá)圖面積（Area＝2.87）顯著大于non-NBSCs（Area＝2.71，P＜0.000 1）。從調(diào)查年份角度，NBSCs的QIs綜合質(zhì)量管理水平的雷達(dá)圖面積隨著時(shí)間推移逐漸增大，而non-NBSCs的雷達(dá)圖面積自2015年起大幅度減小，至2020年略有增大，其當(dāng)年的雷達(dá)圖面積（Area＝2.51）顯著小于同年的NBSCs（Area＝2.83，P＜0.000 1）。見(jiàn)圖3A、3B。

圖3 應(yīng)用雷達(dá)圖面積綜合評(píng)價(jià)各新篩實(shí)驗(yàn)室QIs的綜合質(zhì)量管理水平

東部地區(qū)新篩實(shí)驗(yàn)室QIs綜合質(zhì)量管理水平的雷達(dá)圖面積（Area＝2.88）顯著大于中、西部地區(qū)（Area＝2.85、2.86，P值均＜0.05）。各地區(qū)雷達(dá)圖面積的波動(dòng)在不同年份存在一定差異，2015-2016年?yáng)|部和中部地區(qū)的雷達(dá)圖面積小幅增大，而西部地區(qū)略有減??；2016-2017年?yáng)|部和中部地區(qū)呈不同幅度減小，甚至在2017年達(dá)各年份最小值（Area＝2.80、2.64），而西部地區(qū)顯著增大，在2017年達(dá)各年份最大值（Area＝2.81）；2017年起，東部和中部地區(qū)的雷達(dá)圖面積開(kāi)始增大，東部地區(qū)逐步達(dá)到2016年水平，中部地區(qū)在波折中緩慢上升，至2020年仍低于2015年水平，西部地區(qū)在小幅減小后逐年增大，至2020年接近2017年水平。2020年，東部地區(qū)的雷達(dá)圖面積（Area＝2.83）顯著大于中部和西部地區(qū)（Area＝2.69、2.81，P值均＜0.01）。見(jiàn)圖3C、3D。

TOPSIS分析結(jié)果顯示，NBSCs的QIs綜合質(zhì)量管理水平的Pr值總體為0.93，顯著大于non-NBSCs的0.86（P＜0.001）。2015年，non-NBSCs的Pr值顯著大于NBSCs的Pr值，此后non-NBSCs的Pr值大幅度減小，而NBSCs的Pr值在波動(dòng)中增大，2020年NBSCs的Pr值為0.94，顯著大于non-NBSCs的0.84（P＜0.001）。見(jiàn)圖4A、4B。

圖4 采用TOPSIS分析綜合評(píng)價(jià)新篩實(shí)驗(yàn)室QIs的綜合質(zhì)量管理水平

東部地區(qū)的Pr值總體為0.93，顯著大于中、西部地區(qū)的Pr值（0.90、0.92，P＜0.05）。2015—2018年，東部、中部、西部的Pr值呈總體減小趨勢(shì)，2019年中部地區(qū)的Pr值顯著增大，與同年?yáng)|部和西部地區(qū)的Pr值幾乎相同；2020年?yáng)|部地區(qū)的Pr值為0.92，顯著小于西部地區(qū)的0.93，大于中部地區(qū)的0.89（P＜0.05）。見(jiàn)圖4C、4D。

Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，TOPSIS分析與雷達(dá)圖面積就各種類(lèi)、各地區(qū)實(shí)驗(yàn)室，以及其在不同年份的QIs綜合質(zhì)量管理水平的評(píng)價(jià)結(jié)果具有較高的一致性（r＝0.99）。見(jiàn)圖5。

圖5 TOPSIS分析和雷達(dá)圖面積評(píng)價(jià)新篩實(shí)驗(yàn)室QIs綜合質(zhì)量管理水平的一致性

2.4 檢驗(yàn)前、中、后QIs的優(yōu)化分析 為了優(yōu)化與精簡(jiǎn)現(xiàn)行新篩質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，依據(jù)以上結(jié)果，本評(píng)價(jià)項(xiàng)目進(jìn)一步采用多個(gè)指標(biāo)進(jìn)行不同組合，綜合雷達(dá)圖面積及TOPSIS分析結(jié)果進(jìn)行指標(biāo)優(yōu)化，削減不必要的QIs。通過(guò)對(duì)檢驗(yàn)前、中、后3個(gè)不同階段QIs的排列組合（每個(gè)階段至少包含1項(xiàng)QI），比較刪除1項(xiàng)或多項(xiàng)QIs前、后綜合評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性。結(jié)果顯示，排除QI1、QI2、QI3、QI16及QI2+QI16組合指標(biāo)后可達(dá)到同樣的評(píng)價(jià)效果（P＞0.05），見(jiàn)圖6A、6B。以QI3為例，雷達(dá)圖面積和TOPSIS分析結(jié)果均顯示，刪除QI3前、后，QIs綜合質(zhì)量管理水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.51、0.91），見(jiàn)圖6C、6D。

圖6 應(yīng)用雷達(dá)圖面積和TOPSIS分析評(píng)價(jià)質(zhì)量QIs的優(yōu)化效果

3 應(yīng)用評(píng)價(jià)與建議

本評(píng)價(jià)項(xiàng)目基于全國(guó)新篩實(shí)驗(yàn)室于2015—2020年間連續(xù)6年的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，首次全面分析了我國(guó)新篩實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量管理水平與現(xiàn)狀，為進(jìn)一步優(yōu)化、制訂我國(guó)新生兒篩查的公共衛(wèi)生防控策略奠定了基礎(chǔ)。

建議1 建議對(duì)數(shù)量大幅增長(zhǎng)的non-NBSCs進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量控制與管理。

建議2 建議進(jìn)一步優(yōu)化中、西部地區(qū)的新生兒篩查相關(guān)公共衛(wèi)生防控策略。

3.1 新篩工作覆蓋范圍越來(lái)越廣 過(guò)去幾十年里，我國(guó)政府對(duì)新篩工作投入了大量的精力。2020年，全國(guó)范圍內(nèi)已建立新篩實(shí)驗(yàn)室267家，其中NBSCs 193家，non-NBSCs 74家。值得注意的是，隨著醫(yī)院及第三方實(shí)驗(yàn)室迅速增多，non-NBSCs占比越來(lái)越高，從2015年的6.5%增至2020年的27.7%。因此，為保證新生兒篩查質(zhì)量，規(guī)范第三方實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量管理尤為重要，建議進(jìn)一步加強(qiáng)non-NBSCs的質(zhì)量控制與管理。研究[11］顯示，2007年新生兒篩查在地區(qū)分布上欠均衡，我國(guó)東部、中部和西部地區(qū)的覆蓋率分別約為84.90%、30.41%和19.82%。為了促進(jìn)新篩工作在各區(qū)域間的均衡發(fā)展，特別是在偏遠(yuǎn)的西部地區(qū)，國(guó)家衛(wèi)健委自2012年起啟動(dòng)了貧困地區(qū)新生兒疾病篩查項(xiàng)目。2014年該項(xiàng)目覆蓋了21個(gè)省的364個(gè)縣[12］，對(duì)這些地區(qū)的新生兒進(jìn)行了PKU和CH篩查，截至2018年，已有600多萬(wàn)新生兒從該項(xiàng)目中獲益。本評(píng)價(jià)項(xiàng)目的調(diào)研結(jié)果顯示，至2020年，我國(guó)不同地區(qū)新篩工作覆蓋率已逐漸趨于均衡，如該年新篩實(shí)驗(yàn)室數(shù)量在東部、中部和西部地區(qū)占比分別為37.8%（101／267）、30.3%（81／267）及31.8%（85／267）。

3.2 新篩工作質(zhì)量管理水平應(yīng)進(jìn)一步提升 為了保障新篩工作質(zhì)量，NCCL制訂了篩查質(zhì)量保證計(jì)劃，包括內(nèi)部質(zhì)量和外部質(zhì)量控制，以確保所有新篩工作檢測(cè)的準(zhǔn)確性[13-14］。然而，值得注意的是，2015—2020年，我國(guó)NBSCs的綜合質(zhì)量管理水平穩(wěn)步提升，而non-NBSCs的綜合質(zhì)量管理水平有所下降。這些差異可能是由于NBSCs主要為各地區(qū)衛(wèi)健委審批及直接管理的實(shí)驗(yàn)室，而non-NBSCs主要隸屬于醫(yī)院的檢驗(yàn)科、專(zhuān)科實(shí)驗(yàn)室及第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)，對(duì)綜合質(zhì)量管理的重視程度不夠；因此，有必要進(jìn)一步規(guī)范non-NBSCs的篩查程序，提升其質(zhì)量管理水平，以更有效地提升我國(guó)新篩實(shí)驗(yàn)室的總體管理水平。此外，本評(píng)價(jià)項(xiàng)目的調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，盡管我國(guó)新篩實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理的整體水平向好，但地區(qū)差異依然顯著；東部地區(qū)綜合質(zhì)量管理水平顯著高于西部和中部地區(qū)，這可能與不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及醫(yī)療保障水平的差異息息相關(guān)，建議政府應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大對(duì)中、西部地區(qū)的扶持，優(yōu)化這些地區(qū)新生兒篩查相關(guān)的公共衛(wèi)生防控策略。

3.3 進(jìn)一步精簡(jiǎn)、優(yōu)化新篩QIs 本評(píng)價(jià)項(xiàng)目通過(guò)綜合評(píng)價(jià)現(xiàn)有新篩質(zhì)量指標(biāo)，并結(jié)合臨床與實(shí)際意義，同時(shí)參考了美國(guó)和國(guó)際的新生兒疾病篩查質(zhì)量指標(biāo)New STEPs[15］，根據(jù)檢驗(yàn)前、中、后各環(huán)節(jié)，建議優(yōu)化現(xiàn)有質(zhì)量指標(biāo)如下。

建議3 建議在檢驗(yàn)前質(zhì)量指標(biāo)中，豐富QI1（即健康教育知曉率）的內(nèi)涵，取消QI3（即重要信息遺漏百分比）指標(biāo)。

3.3.1 檢驗(yàn)前QIs 隨著國(guó)家與地方政府繼續(xù)加大對(duì)新生兒疾病篩查的投入，本評(píng)價(jià)項(xiàng)目的調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，QI1已逐步接近100%。但篩查技術(shù)在進(jìn)步，可篩查的疾病種類(lèi)在增加，健康教育的需求會(huì)隨之不斷增加。隨著新篩相關(guān)的信息管理系統(tǒng)的推廣，家長(zhǎng)可以通過(guò)掃描微信二維碼或應(yīng)用軟件主動(dòng)填報(bào)新生兒信息，從而避免或減少重要信息的遺漏。盡管樣品的收集、儲(chǔ)存和運(yùn)輸條件在改善，不合格血片樣品的百分比逐漸下降，但考慮到血片質(zhì)量是保證檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性的首要因素，因此建議在后續(xù)的質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)中應(yīng)豐富QI1指標(biāo)的內(nèi)涵，明確健康教育的內(nèi)容、病種和時(shí)限等；同時(shí)，為提升臨床工作效率，進(jìn)一步精簡(jiǎn)指標(biāo)，結(jié)合本評(píng)價(jià)項(xiàng)目結(jié)果，建議取消QI3。

建議4 完善NBSCs樣本遞送系統(tǒng)或流程，提升其QI5（即檢驗(yàn)報(bào)告周轉(zhuǎn)及時(shí)率）監(jiān)測(cè)質(zhì)量。加強(qiáng)對(duì)Non-NBSCs QI6（即室內(nèi)質(zhì)控開(kāi)展率）的監(jiān)測(cè)；制訂統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化QI7（即室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)不合格率）指標(biāo)，以增強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室間檢測(cè)結(jié)果的可比性和一致性。

3.3.2 檢驗(yàn)中QIs non-NBSCs的QI5顯著高于NBSCs，分析原因：NBSCs的樣本轉(zhuǎn)運(yùn)一般依賴(lài)于第三方物流公司，存在一系列不可控因素，而non-NBSCs多數(shù)擁有自己的樣本遞送系統(tǒng)，故NBSCs需要進(jìn)一步完善樣本遞送系統(tǒng)或流程。同時(shí)，為了確保樣本的檢測(cè)質(zhì)量，NCCL要求所有新篩實(shí)驗(yàn)室必須按照臨床檢驗(yàn)相關(guān)的衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)（http：∥www.nhc.gov.cn／wjw／s9492／wsbz_2.shtml，如WS／T 407-2012《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)定量檢驗(yàn)結(jié)果的可比性驗(yàn)證指南》，或WS／T 494-2017《臨床定性免疫檢驗(yàn)重要常規(guī)項(xiàng)目分析質(zhì)量要求》等）進(jìn)行內(nèi)部質(zhì)控，并且本評(píng)價(jià)項(xiàng)目調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，NBSCs QI6已接近100%，高于non-NBSCs；此外，由于不同實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)的變異系數(shù)允許范圍不盡相同，導(dǎo)致QI7的數(shù)值整體波動(dòng)較大。因此，建議對(duì)Non-NBSCs加強(qiáng)QI6的監(jiān)測(cè)，同時(shí)制訂統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化QI7指標(biāo)，以增強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室間檢測(cè)結(jié)果的可比性和一致性。

建議5 應(yīng)當(dāng)明確QI16（即失訪率）和QI13（即篩查病種患病率）指標(biāo)的隨訪時(shí)間及病種；完善QI12（即陽(yáng)性預(yù)測(cè)值）指標(biāo)內(nèi)涵，可刪除QI14（即篩查假陰性率）指標(biāo)。

3.3.3 檢驗(yàn)后及疾病相關(guān)QIs 基于本評(píng)價(jià)項(xiàng)目調(diào)研數(shù)據(jù)，從前期各指標(biāo)應(yīng)用情況來(lái)看，對(duì)于QI16和QI13，應(yīng)當(dāng)明確這兩類(lèi)指標(biāo)的隨訪時(shí)間及病種。QI12、QI14需要對(duì)患兒進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，且疾病確診后才能開(kāi)始計(jì)算，而從初篩陽(yáng)性到疾病確診，需要一定時(shí)間，因此，建議后續(xù)應(yīng)明確這兩類(lèi)指標(biāo)隨訪時(shí)間和記錄時(shí)間。同時(shí)，在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，一些基層篩查工作人員在區(qū)分篩查陽(yáng)性與診斷陽(yáng)性方面存在誤解，故建議在后續(xù)監(jiān)測(cè)中完善QI12指標(biāo)內(nèi)涵，可刪除QI14指標(biāo)。

綜上所述，QIs的應(yīng)用使我國(guó)新篩實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量管理水平不斷提升。從前期QIs的全國(guó)運(yùn)行情況，監(jiān)測(cè)的有效性、便捷性與整體性考慮，結(jié)合信息化手段的進(jìn)步，建議后續(xù)可刪除QI3（重要信息遺漏百分比）和QI14（篩查假陰性率）指標(biāo)；對(duì)于質(zhì)量指標(biāo)QI1（健康教育知曉率）、QI7（室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)不合格率）、QI13（篩查病種患病率）、QI16（失訪率）和QI12（陽(yáng)性預(yù)測(cè)值），建議完善指標(biāo)的內(nèi)涵，如在相應(yīng)指標(biāo)下明確臨界值標(biāo)準(zhǔn)、篩查技術(shù)、疾病病種、隨訪時(shí)間、統(tǒng)計(jì)時(shí)限等，為后續(xù)科學(xué)規(guī)范監(jiān)測(cè)新篩實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理、進(jìn)一步提高我國(guó)新生兒篩查水平、制訂相應(yīng)的公共衛(wèi)生防控策略奠定基礎(chǔ)。

評(píng)價(jià)專(zhuān)家及其單位（按姓氏拼音排序） 曹紫陽(yáng)[上海市兒童醫(yī)院（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院）］、陳意振（寧波市婦女兒童醫(yī)院）、杜雨軒（北京醫(yī)院國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院）、甘信輝（棗莊市婦幼保健院）、顧茂勝（徐州市婦幼保健院）、韓連書(shū)（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、何曉燕（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院）、李曉澤（長(zhǎng)治市婦幼保健院）、劉世國(guó)（青島大學(xué)附屬醫(yī)院）、歐明才（四川省婦幼保健院）、強(qiáng)榮（西北婦女兒童醫(yī)院）、沈國(guó)松（湖州市婦幼保健院）、宋婕萍（湖北省婦幼保健院）、孫雪晶（聊城市東昌府區(qū)婦幼保健院）、田國(guó)力[上海市兒童醫(yī)院（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院）］、王潔（三亞市婦幼保健院、三亞市婦女兒童醫(yī)院）、王金瑋（廊坊市婦幼保健院）、王金霞[上海市兒童醫(yī)院（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院）］、王薇（北京醫(yī)院國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院）、王維鵬（湖北省婦幼保健院）、王曉華（內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院）、王治國(guó)（北京醫(yī)院國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院）、吳鼎文（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院）、熊燚（遵義市婦幼保健院）、徐兩蒲（福建省婦幼保健院）、薛淑媛（烏魯木齊市婦幼保健院）、晏紫君[上海市兒童醫(yī)院（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院）］、楊茹萊（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院）、余朝文（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院）、張虹洋[上海市兒童醫(yī)院（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院）］、趙德華[鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院（河南省婦幼保健院）］、趙正言（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院）、周玉俠（山東省婦幼保健院）、朱文斌（福建省婦幼保健院）、鄒琳[上海市兒童醫(yī)院（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院）］

執(zhí)筆者及其單位王金霞[上海市兒童醫(yī)院（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院）］、杜雨軒（北京醫(yī)院國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院）、余朝文（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院）、王潔（三亞市婦幼保健院、三亞市婦女兒童醫(yī)院）

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突