醫(yī)療機構(gòu)開展患者出院準(zhǔn)備社會工作的實踐與探討

□ 李小芹 LI Xiao-qin 王治國 WANG Zhi-guo

出院準(zhǔn)備服務(wù)(discharge planning，DP)，又稱出院準(zhǔn)備服務(wù)計劃，起源于美國持續(xù)性護理照顧及轉(zhuǎn)介系統(tǒng)，是協(xié)調(diào)與多專業(yè)整合的過程[1]。日本厚生勞動省在2002年發(fā)布的《醫(yī)療社會工作者業(yè)務(wù)指南》提到，患者在出院前，由醫(yī)務(wù)社會工作者在內(nèi)的團隊會與家屬召開家庭會議，介紹必要的居家服務(wù)[2]。DP 與日常所講的“出院計劃”不同，它秉承以患者為中心的理念，在患者入院后即對其進行評估，篩選出有后續(xù)照護需求或有延遲出院風(fēng)險的患者，由多學(xué)科醫(yī)療團隊共同討論為患者和家屬提供合適的出院后照護計劃或協(xié)助其轉(zhuǎn)入合適的下級機構(gòu)或養(yǎng)老機構(gòu)接受照護，使患者和家屬能安心離開醫(yī)院，同時保證患者得到持續(xù)而完整的醫(yī)療照護服務(wù)[3]。目前，多個國家已將出院準(zhǔn)備服務(wù)納入醫(yī)院制度及流程，我國部分醫(yī)院已開展針對疾病的出院準(zhǔn)備服務(wù)，但仍處于研究探索階段，缺乏統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的出院計劃指南。

出院準(zhǔn)備醫(yī)務(wù)社會工作是由醫(yī)務(wù)社會工作者作為主要協(xié)調(diào)者，以服務(wù)對象為中心，協(xié)同醫(yī)護專業(yè)人員、服務(wù)對象及主要照顧者團隊合作，根據(jù)其后續(xù)照護需求，給予適當(dāng)?shù)姆?wù)及提供信息，協(xié)助服務(wù)對象在所需的治療完成時，能及時且安心地離開醫(yī)院，或從醫(yī)院轉(zhuǎn)到另一照護機構(gòu)，讓服務(wù)對象得到應(yīng)有的后續(xù)照顧[4]。醫(yī)務(wù)社工在介入過程中，通過對醫(yī)療衛(wèi)生資源、國家相關(guān)扶助政策資源和社會慈善服務(wù)信息等整合，在有效發(fā)揮公共資源作用的同時，又滿足患者生活或者經(jīng)濟上的需求。

由于社會工作者在出院準(zhǔn)備工作中的介入促進了不同領(lǐng)域?qū)W科專業(yè)人士分工，在改善醫(yī)療服務(wù)的同時，也提供了更加全面的服務(wù)，不僅有實際的臨床意義，其提供的服務(wù)在改善整個醫(yī)療系統(tǒng)、為政府相關(guān)政策的制定和完善也發(fā)揮了積極作用[5]。

服務(wù)開展的可行性

1.政策支持。為加強老年健康服務(wù)體系建設(shè)，提升老年人就醫(yī)體驗，國家衛(wèi)生健康委在全國范圍內(nèi)倡導(dǎo)建設(shè)老年友善醫(yī)療機構(gòu)，其中，在友善服務(wù)部分提出“有專/兼職社會工作者承擔(dān)老年人服務(wù)相關(guān)職責(zé)”，旨在為老年患者創(chuàng)造一個友善的醫(yī)療環(huán)境，從而保障老年患者的就醫(yī)尊嚴(yán)和生活質(zhì)量[6]。

2. 專業(yè)優(yōu)勢。醫(yī)務(wù)社會工作者(簡稱醫(yī)務(wù)社工)，與醫(yī)師和護士不同，他們?yōu)榛颊咛峁┑氖恰胺轻t(yī)學(xué)診斷和非臨床治療”，在醫(yī)療服務(wù)的各個層面發(fā)揮著作用。醫(yī)務(wù)社工不僅關(guān)注患者住院期間的治療需要，更關(guān)注患者出院后的身體康復(fù)、家庭功能維系、社會關(guān)系和融入以及所處環(huán)境，協(xié)助患者和家庭降低影響醫(yī)療效果的社會心理和社會環(huán)境因素。因此，出院準(zhǔn)備通常被認(rèn)為是醫(yī)務(wù)社工的主要任務(wù)[7]。

出院準(zhǔn)備醫(yī)務(wù)社會工作的案例分析

案例：潘某，男，66 歲，未婚，無兄弟姐妹、無父母，外出務(wù)工30 余年，住院前在某綠化公司從事街道綠化工作，因突發(fā)腦卒中進入急診治療，病情好轉(zhuǎn)后進入康復(fù)科接受康復(fù)訓(xùn)練。患者進入康復(fù)科后，個案護士轉(zhuǎn)介醫(yī)務(wù)社工。經(jīng)過評估后，醫(yī)務(wù)社工開始介入服務(wù)。

在成為醫(yī)務(wù)社工的服務(wù)對象前，醫(yī)務(wù)社工通過與服務(wù)對象的主治醫(yī)生和主管護士訪談，了解其在住院期間的疾病和治療情況；通過查閱患者的綜合評估資料，醫(yī)務(wù)社工掌握其基本信息和健康狀況；在第一次面談時，了解患者的治療期望及社會支持情況，確立醫(yī)務(wù)社工與服務(wù)對象的初步關(guān)系。

1.需求評估。為更好地服務(wù)患者，促進其康復(fù)治療順利，盡快回歸社會，社工以出院準(zhǔn)備視角與患者進行了一次深入的面談，以評估其現(xiàn)實需求。同時與其主治醫(yī)師進行溝通，了解其康復(fù)進程和恢復(fù)效果。

在第一次與患者面談時，患者在紙上寫出了想回家的意愿。經(jīng)過評估后，醫(yī)務(wù)社工介入患者潘某的出院準(zhǔn)備計劃。醫(yī)務(wù)社工與患者數(shù)次溝通，了解他的想法、未來打算及可以獲得幫助的支持系統(tǒng)。

2.介入服務(wù)。經(jīng)過評估，社工了解了患者的很多個人信息和基本需求，社工將患者的需求分為兩個階段，分別是住院期間和出院后。

2.1 住院期間需求。因為患者在外務(wù)工多年，且據(jù)患者介紹老家已經(jīng)沒有家人和親戚，因此社工動員與案有關(guān)系的醫(yī)護、康復(fù)理療師和所在公司的聯(lián)系人組成支持小組，向其提供住院期間必要的物質(zhì)、情感和治療支持。

社工與所在科室的個案護士溝通，便于在治療期間給予患者更多的關(guān)注和支持；與主治醫(yī)生和康復(fù)治療師溝通，以便治療方案盡可能符合患者的治療意愿和經(jīng)濟情況；與患者所在的公司溝通，保障其在住院期間的治療費用和照護費用，公司同意。同時，社工向醫(yī)院醫(yī)務(wù)處申請醫(yī)療救助，在必要時減免部分醫(yī)療費用。社工則定期去看望患者，了解病情恢復(fù)和康復(fù)情況，給予情感支持；聯(lián)系相關(guān)支持系統(tǒng)，溝通出院后的具體安排。

2.2 出院后的需求?；颊咴硎?，出院后希望能回到老家找一份工作養(yǎng)活自己。鑒于患者的支持情況，社工根據(jù)患者提供的信息聯(lián)系上了患者戶籍所在地的村委和鎮(zhèn)政府，希望政府能提供一些支持和幫助。

社工與患者老家村委會、縣民政和敬老院聯(lián)系，協(xié)調(diào)解決患者出院后的安置和基本生活。經(jīng)溝通，縣民政可以為患者提供臨時補貼和必需的生活物資；養(yǎng)老院可以提供一張床，用于短期住宿。

3.個案追蹤。經(jīng)過醫(yī)院的康復(fù)訓(xùn)練，患者恢復(fù)至半自理能力。治療結(jié)束后，患者所在公司將其送回已經(jīng)由社工聯(lián)系好的老家養(yǎng)老院。出院后需要的康復(fù)訓(xùn)練，費用由患者的公司一次性支付，康復(fù)技術(shù)由縣人民醫(yī)院提供?；颊哂性倬蜆I(yè)的意愿，表示等自己身體再好一些，就在老家縣城找一份能養(yǎng)活自己的工作。未來，患者沒有結(jié)婚計劃。

出院準(zhǔn)備醫(yī)務(wù)社會工作的服務(wù)內(nèi)容及意義

在出院準(zhǔn)備醫(yī)務(wù)社會工作中，需要評估個人需求，制定充分和安全的出院計劃，并及時實施計劃以確?；颊叩陌踩徒】??？偨Y(jié)內(nèi)容包括以下方面：

1.對患者及其家屬進行心理輔導(dǎo)等支持性服務(wù)，關(guān)注他們的心理、社會需求，緩解他們的心理危機。社工在了解患者的病程、家庭經(jīng)濟狀況、社會支持系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，及時介入，協(xié)助患者及家屬處理情緒問題。

2.醫(yī)務(wù)社會工作者是醫(yī)療團隊中的一員，與家屬接觸時間較長、機會多，通過詳細(xì)了解患者的家族病史、心理與情緒狀態(tài)等諸多方面的信息，可以為醫(yī)療團隊做決策提供所需的資料和信息。

3.醫(yī)務(wù)社會工作者可以向患者及其家庭提供政策信息和社會福利咨詢，為患者提供支持性服務(wù)，滿足患者的社會需求，同時在制度層面為患者發(fā)聲和做出倡導(dǎo)。

4.在個案服務(wù)過程中，向患者和家屬普及相關(guān)健康知識，開展健康教育和康復(fù)訓(xùn)練，協(xié)助患者提升疾病的自我管理能力，指導(dǎo)照顧者學(xué)習(xí)照護技巧。

5.為患者構(gòu)建支持網(wǎng)絡(luò)。社工在為患者制定出院準(zhǔn)備計劃過程中，尋求正式和非正式資源，如社區(qū)和相關(guān)醫(yī)療資源，開展轉(zhuǎn)介工作，使患者出院后同樣可以獲得良好的身心照護。

從社會工作的角度來看，出院準(zhǔn)備是一項非常專業(yè)的工作，不僅可以幫助患者應(yīng)對疾病的影響，而且有助于醫(yī)患緊張關(guān)系的緩解，促進醫(yī)院在制度、組織和工作流程等方面的完善。優(yōu)質(zhì)的出院準(zhǔn)備為患者及家庭極大的節(jié)省了醫(yī)療成本、確保患者的身體功能達(dá)到最佳的水平的同時，也有助于全面提升醫(yī)療效率、醫(yī)院的運營，對公立醫(yī)院綜合改革具有一定的推動作用。

出院準(zhǔn)備醫(yī)務(wù)社會工作的服務(wù)策略

1.推廣出院準(zhǔn)備醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)理念[8]。國外研究顯示，患者入院后盡早實施持續(xù)性照顧計劃，可以明顯提高照顧質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，減少病人住院天數(shù)，增加病人滿意度及減少再住院率[9]。隨著我國進入老齡化社會，老年慢性疾病的發(fā)生率逐年遞增。目前，在我國醫(yī)院還沒有實施出院準(zhǔn)備服務(wù)的情況下，醫(yī)院管理者可以通過加強對醫(yī)務(wù)社工的賦權(quán)，探索“社工+”整合型健康服務(wù)的開展模式，形成以醫(yī)務(wù)社工為主導(dǎo)的出院準(zhǔn)備服務(wù)來滿足患者的照護需求[10]。在滿足醫(yī)療救治的同時，關(guān)注影響患者健康的社會和心理因素，通過對患者及家屬進行初步篩選與評估，包括高社會危險群病患的篩選、社會評估和心理評估，建議解決問題的計劃。同時，醫(yī)務(wù)社工可以協(xié)助患者及家屬利用醫(yī)院服務(wù)，并提供咨詢，協(xié)助患者向資源機構(gòu)申請幫助，合理有效運用社會資源。

在醫(yī)務(wù)社工數(shù)量不足的醫(yī)療機構(gòu)，可以通過培訓(xùn)相關(guān)醫(yī)護人員，使其掌握出院準(zhǔn)備醫(yī)務(wù)社會工作的工作理念和方法，特別是要學(xué)會對病人住院期間主要照顧者需求進行評估，采取有效措施，指導(dǎo)他們學(xué)會相關(guān)的照顧常識和技能，提高他們的照顧能力。在培訓(xùn)過程中，需要注意因人而異的原則，分別評估病人和主要照顧者個別的需求，以提高主要照顧者的照顧服務(wù)質(zhì)量。

2.促進“醫(yī)社”融合，推動學(xué)科聯(lián)動。隨著醫(yī)療服務(wù)模式的變化，經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練和培養(yǎng)的醫(yī)務(wù)社會工作者作為醫(yī)療服務(wù)團隊中的重要成員融入到患者服務(wù)中，承擔(dān)咨詢、整合與協(xié)調(diào)資源和倡導(dǎo)等工作[11]。在國家衛(wèi)生健康委員會公布的《進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃(2018—2020年)》中，醫(yī)務(wù)社工被列為醫(yī)療機構(gòu)考核一級指標(biāo)，旨在加強醫(yī)療服務(wù)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

部分醫(yī)療機構(gòu)存在缺少專業(yè)社工的情況，因此，需要考慮從事專職社工的來源。目前，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)醫(yī)務(wù)社工的來源有兩種途徑。第一，各醫(yī)療機構(gòu)可以自行設(shè)置成立社會工作部，通過自主招聘社工作為自己的員工來滿足臨床需求；第二，與專業(yè)的社工服務(wù)機構(gòu)合作，利用第三方力量滿足臨床人員的不足。兩種提供社工服務(wù)的途徑各有利弊，需要醫(yī)療機構(gòu)從自己的實際出發(fā)，實事求是。醫(yī)務(wù)社工在機構(gòu)內(nèi)發(fā)揮作用的方式，有以下兩種情況。第一，醫(yī)院可以根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模和需要設(shè)置社工崗并成立社會工作部。社會工作部根據(jù)自己的人員構(gòu)成和特長，選擇部分服務(wù)科室，有條件的社會工作部也可以面向全院所有臨床科室提供服務(wù)。第二，醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)務(wù)社工派駐到各臨床科室，每日與該專業(yè)臨床醫(yī)護工作在一起，為患者提供系統(tǒng)性、專業(yè)性、適切性的轉(zhuǎn)介和社會服務(wù)。雖然工作方式不同，但在醫(yī)護患三方聯(lián)動過程中，不僅增加了醫(yī)患的溝通機會、為患者及家庭提供保健營養(yǎng)常識，也為醫(yī)務(wù)社會工作者探索出不同專業(yè)之間合作的可操作性，進而提供更加專業(yè)有效積極的保障工作，促進各方的良性互動。

3.關(guān)注患者健康，尊重患者自決。國家從2008年開始在全國范圍內(nèi)開始基本公共衛(wèi)生服務(wù)，此項服務(wù)由國家為城鄉(xiāng)居民免費提供，所需費用由政府承擔(dān)，居民接受服務(wù)項目內(nèi)的服務(wù)不需要再繳納費用。社工鼓勵勞動者養(yǎng)成定期健康體檢的習(xí)慣，通過定期進行健康體檢，不僅可以盡早發(fā)現(xiàn)體內(nèi)隱藏的疾病，提前治療，利于疾病的恢復(fù)，同時還可以幫助了解自己的身體狀態(tài)，制定適合自己的生活習(xí)慣，預(yù)防疾病的發(fā)生。

在醫(yī)療服務(wù)過程中，患者意思表示是醫(yī)療服務(wù)開展的前提，醫(yī)療服務(wù)前聽取患者的意見有利于增強醫(yī)患關(guān)系和諧。尊重患者意愿與社工提倡的患者自決不謀而合。醫(yī)務(wù)社工在為服務(wù)對象提供專業(yè)服務(wù)時，一定要清楚，社工所付出的努力都是基于服務(wù)對象的真實需求，即社工要解決的問題是患者真實的意思表示。在上邊提到的案例中，盡管社工認(rèn)為患者需要繼續(xù)在北京接受治療才是“正確”選擇，但患者明確表示，“自己不愿意在北京了，希望回老家”。社工在助人過程中一定要避免“家長式”關(guān)懷，即將社工用自己的情感、認(rèn)知、“三觀”替患者做決定，社工有義務(wù)去尊重患者做決定的權(quán)利，給服務(wù)對象增能賦權(quán)，讓其樹立信心，有勇氣獨自面對生活中遇到的困難，真正的做到助人自助。

小結(jié)

醫(yī)務(wù)社會工作者在出院準(zhǔn)備服務(wù)中扮演著多重角色，發(fā)揮資源鏈接、信息支持、服務(wù)提供等多重作用，但也面臨諸多挑戰(zhàn)。例如：(1)患者可能存在健康狀況恢復(fù)不足的現(xiàn)象，無法照顧自己，很多患者存在精神混亂，情緒抑郁或者其它永久或者暫時的精神障礙問題；(2)醫(yī)務(wù)社會工作者建議患者需要定期到醫(yī)院或醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)復(fù)查時，由于患者受限于經(jīng)濟能力而無法完成；(3)醫(yī)務(wù)社會工作者雖強調(diào)職業(yè)倫理，在出院準(zhǔn)備工作過程中卻常常遇到倫理困境；(4)醫(yī)務(wù)社工在促成患者順利出院后，面臨主要照顧人員的不確定，溝通不暢，存在照護服務(wù)斷裂不利于服務(wù)對象康復(fù)的現(xiàn)實困難。

醫(yī)學(xué)模式從生物醫(yī)學(xué)向生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，客觀上需要專業(yè)社會工作者進入醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)提供服務(wù)，社工在多學(xué)科團隊中的作用是不可替代的，這也凸顯了社工的專業(yè)性[12]。本文是以北京某三級醫(yī)療機構(gòu)中社會工作者為主導(dǎo)開展的描述和探索性研究，盡管存在主觀和局限性，但通過醫(yī)務(wù)社會工作者對工作實踐的描述和探索，說明了醫(yī)務(wù)社會工作者在醫(yī)療機構(gòu)工作的多維性以及專業(yè)知識和技能的廣度，為出院準(zhǔn)備工作的開展和友善醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)提供了借鑒。