基于真實(shí)世界研究吳凡偉治療咳嗽病六經(jīng)用藥規(guī)律

毛妮，李佳鳳指導(dǎo)：吳凡偉

1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518100

2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣東 廣州 510405

咳嗽是肺系疾病的主要病癥之一，是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咯吐痰液而言，有聲無(wú)痰為咳，有痰無(wú)聲為嗽，一般多痰聲并見，故以咳嗽并稱，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中急慢性支氣管炎、肺炎等以咳嗽、咳痰為主要癥狀的疾病相關(guān)?？人允呛粑鼉?nèi)科和基層門診最常見的癥狀，患者因反復(fù)咳嗽而濫用抗菌藥物和鎮(zhèn)咳藥物，效果不顯反而產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)，對(duì)患者的學(xué)習(xí)、工作和生活造成嚴(yán)重影響[1]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》[2]“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。久咳不已……此皆聚于胃，關(guān)于肺也”。說(shuō)明咳嗽的病位不僅僅局限于肺，但又不離于肺。導(dǎo)師吳凡偉系廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院流派工作室和經(jīng)典病房主任，清末民初河南名醫(yī)陳其昌先生第六代傳人，師承于全國(guó)名老中醫(yī)鐘明遠(yuǎn)先生及姚梅齡教授，擅用六經(jīng)辨證診治內(nèi)科疾病及各種疑難雜癥。本研究基于真實(shí)世界數(shù)據(jù)出發(fā)，通過(guò)對(duì)其處方用藥進(jìn)行研究，歸納總結(jié)其治療咳嗽病的核心處方和用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 應(yīng)用醫(yī)院信息管理（HIS）系統(tǒng)選取2020 年5 月—2022 年5 月就診于深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院流派工作室吳凡偉教授門診，中醫(yī)診斷為“咳嗽病”，且病歷信息完整的患者病歷資料。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2010 年國(guó)家中醫(yī)藥管理局批準(zhǔn)發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中咳嗽的診斷依據(jù)；辨證分型參考《傷寒雜病論》[4]原文并根據(jù)吳凡偉教授的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行六經(jīng)辨證；辨證分型以單經(jīng)病變?yōu)橹髡?；病史記錄相?duì)完整，以中藥湯劑內(nèi)治法為主者；HIS 系統(tǒng)中有效隨訪聯(lián)系方式者，且對(duì)患者回訪評(píng)估臨床療效為有效、顯效、治愈者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 病歷內(nèi)容缺失嚴(yán)重，無(wú)法對(duì)患者進(jìn)行正確辨證者；伴有其他嚴(yán)重疾病或精神疾病，影響療效評(píng)估者；處方不完整或方藥劑量不明確者。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理 根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》[5]和《中藥大辭典》[6]將藥物名稱、性味、歸經(jīng)進(jìn)行規(guī)范化處理，參照教材《中藥學(xué)》[7]將所收集藥物按功效歸類。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析 通過(guò)Excel 軟件錄入規(guī)范化數(shù)據(jù)，并對(duì)錄入藥物進(jìn)行頻次、頻率統(tǒng)計(jì)；運(yùn)用SPSS Modeler 18.0 軟件進(jìn)行藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，使用Apriori 算法，設(shè)置最小規(guī)則置信度為80%，最低條件支持度為10%，最小增益為1，最大前項(xiàng)數(shù)為2。借助SPSS26.0 軟件進(jìn)行聚類分析，得出吳凡偉教授辨治咳嗽病的臨證組方用藥規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 六經(jīng)分布情況及常用處方 共納入448 例咳嗽患者病歷資料，其中太陰證168 例（37.50%），太陽(yáng)證158 例（35.27%），少陽(yáng)證64 例（14.29%），陽(yáng)明證43 例（9.60%），少陰證11 例（2.45%），厥陰證4 例（0.89%）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析得出，吳凡偉教授治療太陰咳嗽常用處方為苓甘五味姜辛夏湯（135 例）；太陽(yáng)咳嗽常用處方為桂枝加厚樸杏子湯（58 例）、小青龍湯（33 例）、荊防敗毒散加減（21 例）、銀翹散（12 例）、止嗽散（11 例）、苓桂術(shù)甘湯（7 例）；少陽(yáng)咳嗽常用處方為小柴胡湯（41 例）、四逆散合姜辛味夏組合（20 例）；陽(yáng)明咳嗽常用處方為麥門冬湯（18 例）、麥冬枳實(shí)紫菀甘草湯（23 例）；少陰咳嗽常用處方為四逆湯（4 例）、茯苓四逆湯（3 例）、麻黃附子細(xì)辛湯（2 例）、當(dāng)歸四逆湯（2 例）；厥陰咳嗽常用處方為烏梅丸加減（2 例）、四逆湯（2 例）。

2.2 頻次、頻率分析

2.2.1 太陽(yáng)證 太陽(yáng)咳嗽納入158 首處方，包含中藥111 味，累計(jì)用藥頻次1 947 次。常用藥物（頻次≥20 次）31 味，解表藥8 味，化痰止咳藥7 味，補(bǔ)虛藥5 味，化濕藥3 味，收澀藥2 味，清熱藥2 味，利水滲濕藥2 味，溫里藥1 味，平肝熄風(fēng)藥1 味。應(yīng)用頻數(shù)前10 的藥物為：甘草（157，99.37%）、桂枝（106，67.09%）、苦杏仁（90，56.96%）、大棗（83，52.53%）、半夏（82，51.90%）、烏梅（63，39.87%）、赤芍（62，39.24%）、厚樸（58，36.71%）、五味子（57，36.08%）、細(xì)辛（54，34.18%）。

2.2.2 陽(yáng)明證 陽(yáng)明咳嗽納入43 首處方，包含中藥69 味，累計(jì)用藥頻次550 次。常用藥物（頻次≥10 次）22 味，補(bǔ)虛藥7 味，化痰止咳藥3 味，化濕藥3 味，解表藥2 味，收澀藥1 味，利水滲濕藥1 味，理氣藥1 味，瀉下藥1 味，開竅藥1 味，消食藥1 味，平肝熄風(fēng)藥1 味。應(yīng)用頻數(shù)前10 的藥物為：麥冬（43，100%）、甘草（41，95.35%）、烏梅（36，83.72%）、枳實(shí)（25，58.14%）、紫菀（24，55.81%）、扁豆花（23，53.49%）、半夏（20，46.51%）、細(xì)辛（18，41.86%）、大棗（18，41.86%）、甜葉菊（18，41.86%）。

2.2.3 少陽(yáng)證 少陽(yáng)咳嗽納入64 首處方，包含中藥80 味，累計(jì)用藥頻次838 次。常用藥物（頻次≥10 次）20 味，補(bǔ)虛藥5 味，化痰止咳藥3 味，解表藥2 味，化濕藥2 味，收澀藥2 味，清熱藥1 味，利水滲濕藥1 味，溫里藥1 味，平肝熄風(fēng)藥1 味，理氣藥1 味，消食藥1 味。應(yīng)用頻數(shù)前10 的藥物為：甘草（64，100%）、柴胡（63，98.44%）、半夏（60，93.75%）、五味子（60，93.75%）、細(xì)辛（58，90.63%）、干姜（56，87.50%）、大棗（44，68.75%）、黃芩（43，67.19%）、白芍（30，46.88%）、烏梅（30，46.88%）。

2.2.4 太陰證 太陰咳嗽納入168 首處方，包含中藥116 味，累計(jì)用藥頻次2 211 次。常用藥物（頻次≥15 次）30 味，補(bǔ)虛藥8 味，解表藥4 味，化痰止咳平喘藥4 味，化濕藥3 味，收澀藥2 味，清熱藥2 味，理氣藥2 味，消食藥2 味，利水滲濕藥1 味，溫里藥1 味，平肝熄風(fēng)藥1 味。應(yīng)用頻數(shù)前10 的藥物為：甘草（159，94.64%）、半夏（156，92.86%）、五味子（154，91.67%）、細(xì)辛（153，91.07%）、茯苓（151， 89.88%）、 干姜（150， 89.29%）、 麥冬（116，69.05%）、甜葉菊（101，60.12%）、枳實(shí)（75，44.64%）、柴胡（63，37.50%）。

2.2.5 少陰證 少陰咳嗽納入11 首處方，包含中藥52 味，累計(jì)用藥頻次157 次。常用藥物（頻次≥5 次）14 味，4 味補(bǔ)虛藥，3 味解表藥，2 味溫里藥，2 味收澀藥，1 味化痰止咳平喘藥，1 味利水滲濕藥，1 味化濕藥。應(yīng)用頻數(shù)前5 的藥物為：附子（11，100%）、干姜（9，81.82%）、細(xì)辛（9，81.82%）、甘草（8，72.73%）、桂枝（7，63.64%）。

2.2.6 厥陰證 厥陰咳嗽納入4 首處方，包含中藥32 味，累計(jì)用藥頻次56 次。常用藥物（頻次≥2 次）有15 味，5 味補(bǔ)虛藥，3 味溫里藥，2 味收澀藥，2 味解表藥，2 味清熱藥，1 味平肝熄風(fēng)藥。應(yīng)用頻數(shù)前5 的藥物為：附子（4，100%）、干姜（4，100%）、細(xì)辛（4，100%）、桂枝（3，75.00%）、僵蠶（3，75.00%）。

2.3 性味與歸經(jīng)頻次分析 六經(jīng)咳嗽用藥性味均以辛、甘、苦為主。太陽(yáng)咳嗽辛味累計(jì)頻次927 次，甘味865 次，苦味789 次。陽(yáng)明咳嗽甘味累計(jì)頻次270 次，辛味232 次，苦味223 次。少陽(yáng)咳嗽辛味累計(jì)頻次394 次，甘味348 次，苦味286 次。太陰咳嗽甘味藥物累計(jì)頻次1 172 次，辛味941 次，苦味607 次。少陰咳嗽甘味藥物累計(jì)頻次79 次，辛味75 次，苦味49 次。厥陰咳嗽辛味藥物累計(jì)頻次29 次，甘味27 次，苦味18 次。藥性均以溫為主，平、寒為輔。太陽(yáng)咳嗽溫性藥物累計(jì)使用984 次，平性470 次，寒性371 次。陽(yáng)明咳嗽溫性累計(jì)使用239 次，平性192 次，寒性103 次。少陽(yáng)咳嗽溫性累計(jì)使用356 次，平性221 次，寒性197 次。太陰咳嗽溫性藥物累計(jì)使用989 次，平性663 次，寒性386 次。少陰咳嗽溫性藥物累計(jì)使用79 次，平性34 次，寒性22 次。厥陰咳嗽溫性藥物累計(jì)使用23 次，平性12 次，寒性11 次。太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰咳嗽用藥歸經(jīng)以肺脾胃心經(jīng)為主，少陰和厥陰咳嗽以肺脾胃腎經(jīng)為主，六經(jīng)用藥均以肺經(jīng)最多。太陽(yáng)咳嗽用藥入肺脾胃心經(jīng)累計(jì)頻率達(dá)76.32%，陽(yáng)明咳嗽68.81%，少陽(yáng)咳嗽71.90%，太陰咳嗽77.78%。少陰咳嗽用藥入肺脾胃腎經(jīng)累計(jì)頻率達(dá)68.25%，厥陰66.50%。

2.4 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.4.1 太陽(yáng)證 太陽(yáng)咳嗽共生成908 條規(guī)則，得到強(qiáng)關(guān)聯(lián)藥對(duì)和角藥各8 組。強(qiáng)關(guān)聯(lián)藥對(duì)為：甘草-苦杏仁、桂枝-大棗、甘草-大棗、大棗-赤芍、桂枝-赤芍、甘草-赤芍、桂枝-烏梅、甘草-烏梅。強(qiáng)關(guān)聯(lián)角藥為：桂枝-大棗-甘草、大棗-赤芍-甘草、桂枝-赤芍-甘草、大棗-赤芍-桂枝、桂枝-烏梅-甘草、大棗-苦杏仁-桂枝、甘草-苦杏仁-桂枝、甘草-大棗-苦杏仁。關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)的藥對(duì)為甘草-苦杏仁（支持度56.33%，置信度100%，增益1.006），關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)的角藥組合為桂枝-大棗-甘草（支持度53.17%，置信度97.62%，增益1.441）。

2.4.2 陽(yáng)明證 陽(yáng)明咳嗽共生成1 043 條規(guī)則，得到強(qiáng)關(guān)聯(lián)藥對(duì)6 組、角藥4 組。強(qiáng)關(guān)聯(lián)藥對(duì)為：甘草-麥冬、烏梅-甘草、麥冬-烏梅、烏梅-枳實(shí)、甘草-枳實(shí)、麥冬-枳實(shí)。強(qiáng)關(guān)聯(lián)角藥為：烏梅-甘草-麥冬、烏梅-枳實(shí)-甘草、烏梅-枳實(shí)-麥冬、麥冬-枳實(shí)-甘草。關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)的藥對(duì)為甘草-麥冬（支持度100%，置信度95.35%，增益1.000），關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)的角藥組合為烏梅-甘草-麥冬（支持度95.35%，置信度87.81%，增益1.049）。

2.4.3 少陽(yáng)證 少陽(yáng)咳嗽共生成1 126 條規(guī)則，得到強(qiáng)關(guān)聯(lián)藥對(duì)和角藥各8 組。強(qiáng)關(guān)聯(lián)藥對(duì)為：柴胡-甘草、五味子-甘草、半夏-甘草、五味子-柴胡、半夏-柴胡、細(xì)辛-五味子、細(xì)辛-半夏、半夏-五味子。強(qiáng)關(guān)聯(lián)角藥為：半夏-柴胡-甘草、五味子-柴胡-甘草、細(xì)辛-五味子-柴胡、細(xì)辛-五味子-甘草、細(xì)辛-半夏-柴胡、細(xì)辛-半夏-甘草、半夏-五味子-柴胡、半夏-五味子-甘草。關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)的藥對(duì)為柴胡-甘草（支持度100%，置信度98.44%，增益1.000），關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)的角藥組合為半夏-柴胡-甘草（支持度98.44%，置信度95.24%，增益1.049）。

2.4.4 太陰證 太陰咳嗽共生成1 241 條規(guī)則，得到強(qiáng)關(guān)聯(lián)藥對(duì)12 組、角藥8 組。強(qiáng)關(guān)聯(lián)藥對(duì)為：茯苓-甘草、細(xì)辛-甘草、五味子-甘草、半夏-甘草、茯苓-半夏、細(xì)辛-半夏、五味子-半夏、干姜-五味子、茯苓-五味子、細(xì)辛-五味子、干姜-細(xì)辛、茯苓-細(xì)辛。強(qiáng)關(guān)聯(lián)角藥為：甘草-細(xì)辛-五味子、干姜-細(xì)辛-五味子、茯苓-細(xì)辛-五味子、半夏-細(xì)辛-五味子、干姜-半夏-甘草、茯苓-半夏-甘草、細(xì)辛-半夏-甘草、五味子-半夏-甘草。關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)的藥對(duì)為茯苓-甘草（支持度94.64%，置信度93.08%，增益1.036），關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)的角藥組合為甘草-細(xì)辛-五味子（支持度91.07%，置信度98.04%，增益1.036）。

2.5 聚類分析

2.5.1 太陽(yáng)證 見圖1。太陽(yáng)咳嗽常用藥物（頻次≥20）聚類分析得出3 組核心組方。組方1：木通、竹茹、防風(fēng)、桔梗、荊芥穗、牛蒡子、茯苓、浙貝母、紫菀；組方2：五味子、細(xì)辛、干姜、麻黃、半夏、紫蘇葉、僵蠶；組方3：厚樸、生姜、龍脷葉、苦杏仁、甜葉菊、扁豆花、雞蛋花、桂枝、大棗、赤芍、烏梅、獨(dú)腳金、麥冬、白芍、甘草。

圖1 太陽(yáng)咳嗽聚類樹狀圖

2.5.2 陽(yáng)明證 見圖2。陽(yáng)明咳嗽常用藥物（頻次≥10）聚類分析得出3 組核心組方。組方1：枳實(shí)、紫菀、扁豆花、石菖蒲、蒼術(shù)、僵蠶、白芍、甜葉菊、細(xì)辛；組方2：雞蛋花、萊菔子、大黃、甘草、烏梅、龍脷葉、紫蘇葉；組方3：半夏、大棗、山藥、人參、茯苓、麥冬。

圖2 陽(yáng)明咳嗽聚類樹狀圖

2.5.3 少陽(yáng)證 見圖3。少陽(yáng)咳嗽常用藥物（頻次≥10）聚類分析得出2 組核心組方。組方1：大棗、黃芩、僵蠶、烏梅、龍脷葉、細(xì)辛、干姜、半夏、五味子、柴胡；組方2：扁豆花、雞蛋花、萊菔子、白芍、枳實(shí)、茯苓、麥冬、紫菀、甜葉菊、甘草。

圖3 少陽(yáng)咳嗽聚類樹狀圖

2.5.4 太陰證 見圖4。太陰咳嗽常用藥物（頻次≥15）聚類分析得出4 組核心組方。組方1：五味子、細(xì)辛、干姜、茯苓、甘草、半夏、枳實(shí)、柴胡、白芍、稻芽、甜葉菊、紫菀、化橘紅、赤芍、辛夷、雞蛋花、菟絲子；組方2：烏梅、龍脷葉、麥冬、桑白皮、紫蘇葉、僵蠶；組方3：扁豆花、獨(dú)腳金、厚樸、萊菔子；組方4：白術(shù)、人參、大棗。

圖4 太陰咳嗽聚類樹狀圖

3 討論

真實(shí)世界研究是指圍繞臨床問(wèn)題，通過(guò)收集并綜合利用多種真實(shí)客觀數(shù)據(jù)，運(yùn)用臨床流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)等多學(xué)科方法進(jìn)行研究，從而獲得更符合臨床實(shí)際的臨床證據(jù)的研究過(guò)程[8-9]。本研究基于HIS系統(tǒng)從吳凡偉教授診治咳嗽患者的數(shù)據(jù)出發(fā)，通過(guò)對(duì)其處方用藥進(jìn)行研究，得出吳凡偉教授治療咳嗽病的六經(jīng)用藥規(guī)律，為中醫(yī)藥在治療咳嗽病方面提供臨床證據(jù)支撐。

3.1 六經(jīng)分布及常用處方分析 本研究共納入448 例咳嗽患者資料，六經(jīng)辨證主要以太陰和太陽(yáng)為主，其次為少陽(yáng)和陽(yáng)明，少陰和厥陰最少?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》[2]提出“形寒寒飲則傷肺”，認(rèn)為咳嗽的主要病因?yàn)橥飧酗L(fēng)寒之邪，風(fēng)寒犯肺致肺氣上逆而發(fā)為咳嗽[10]。風(fēng)寒襲表，太陽(yáng)首當(dāng)其沖，故咳嗽以太陽(yáng)病變?yōu)橹鳌欠矀ソ淌谥委熖?yáng)咳嗽常用處方為桂枝加厚樸杏子湯、小青龍湯、荊防敗毒散、銀翹散、止嗽散和苓桂術(shù)甘湯。桂枝加厚樸杏子湯、小青龍湯、苓桂術(shù)甘湯皆出自于《傷寒論》，桂枝加厚樸杏子湯乃桂枝湯加厚樸和苦杏仁組成，桂枝湯為太陽(yáng)表虛證之主方，可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、解肌發(fā)表?？人员疽蚍螝獠唤刀夏嬷驴?，肺氣不降，則諸氣不降，故加厚樸、苦杏仁以降肺胃之氣[11]。小青龍湯主要病機(jī)為傷寒表不解兼有水氣，水氣上沖而作咳。麻桂解表之郁，姜辛味夏同用以溫降寒濕之氣，炙甘草和中，故此方可解表散寒、溫肺化飲止咳。苓桂術(shù)甘湯為仲景治療咳嗽痰飲之代表方，可用于中焦陽(yáng)虛，水飲內(nèi)停之咳嗽。荊防敗毒散藥物組成為：荊芥穗、防風(fēng)、炙甘草、桔梗、牛蒡子、苦杏仁、半夏、茯苓、木通、竹茹，此方為風(fēng)寒咳嗽的代表方，有疏風(fēng)宣肺、化痰止咳之效。銀翹散出自于《溫病條辨》，為風(fēng)熱咳嗽之代表方，功效為疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。止嗽散出自于《醫(yī)學(xué)心悟》，主治風(fēng)邪犯肺之諸般咳嗽，功效為止咳化痰、宣肺疏表。

因深圳位于嶺南地區(qū)，其特殊的地理環(huán)境決定了患者不同的發(fā)病特點(diǎn)[12]。嶺南地區(qū)雨水豐富，故使人們長(zhǎng)期處在濕度較大的環(huán)境中[12-13]。濕邪黏滯，易阻礙脾胃運(yùn)化導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，土郁不能生金，金氣不降發(fā)為咳嗽。今時(shí)之人喜貪食寒涼食物，或暴飲暴食，不知節(jié)制，損傷脾胃，導(dǎo)致運(yùn)化失司，濕邪痰濁內(nèi)生亦致咳嗽。太陰之上，濕氣治之，太陰標(biāo)本同氣，易從本從濕化，故本研究所納入咳嗽患者以太陰病最多，常用處方為苓甘五味姜辛夏湯。《金匱要略》[14]曰：“沖氣即低，而反更咳，胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂，加干姜、細(xì)辛，以治其滿。”原文講服用苓桂味甘湯之后沖氣下降出現(xiàn)咳嗽、胸滿之癥，故加干姜、細(xì)辛以溫降肺胃。若服藥后不渴，出現(xiàn)眩冒伴有嘔吐者，考慮其水飲停于胸膈之間也，則加半夏以去其水。因木克土，土虛則易受木乘之。根據(jù)氣一元論，肺胃之氣不降，則致相火浮動(dòng)而上熱，故吳凡偉教授治療太陰咳嗽常在前方的基礎(chǔ)上合用四逆散以防木氣升發(fā)太過(guò)，其中柴芍以清木熱、舒木氣，枳實(shí)、甘草則降肺家壅塞之熱。

少陽(yáng)咳嗽緣于患者正氣不足，病邪入侵，位于半表半里之間，除咳嗽外，患者常伴有口苦咽干、脅肋不適、胸滿等癥[15]。少陽(yáng)咳嗽常用處方為小柴胡湯、四逆散合姜辛夏味組合?！秱摗沸〔窈鷾闹刑岢觥叭艨日撸ト藚?、大棗、生姜，加五味子、干姜”[4]，其中小柴胡湯和解少陽(yáng)，去人參、大棗、生姜以防其壅補(bǔ)，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，加干姜、五味子以溫肺止咳。四逆散同為調(diào)暢氣機(jī)之要方，柴胡可升乙木之氣，芍藥以降甲木，枳實(shí)調(diào)滯氣，炙甘草補(bǔ)中，合干姜、細(xì)辛、五味子以溫降肺胃之氣，故可用于少陽(yáng)咳嗽。

陽(yáng)明咳嗽以燥咳為主，陽(yáng)明主降，陽(yáng)明經(jīng)氣以燥氣主令，肺金不降，則諸氣亦不降，胃逆膽升，則發(fā)為咳嗽。陽(yáng)明咳嗽常用處方為麥門冬湯及麥冬枳實(shí)紫菀甘草湯。麥門冬湯出自于《金匱要略》[14]：“大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之?！贝朔綖榻店?yáng)明肺金之主方，其中麥冬潤(rùn)肺燥以降陽(yáng)明，半夏溫降胃氣，加入大量參棗草及粳米之補(bǔ)中藥，有培土生金之意。麥冬枳實(shí)紫菀甘草湯則由麻杏石甘湯之法變通而來(lái)，《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》[16]曰“小兒咳嗽，干咳無(wú)痰，或有痰脈沉，用麥冬、紫菀、炙甘草各二錢甚效”。其中麥冬以代石膏，紫菀以代麻黃也，加枳實(shí)以行氣除滯。

少陰咳嗽和厥陰咳嗽往往處于疾病發(fā)展的中后期，臨床上多見于并病或是合病，單經(jīng)病變較少。少陰咳嗽常用處方為四逆湯、茯苓四逆湯、麻黃附子細(xì)辛湯和當(dāng)歸四逆湯。少陰標(biāo)本異氣，可從寒化，也可從熱化，臨床上以寒化為主，故常以附子類藥物以溫腎助陽(yáng)。若出現(xiàn)熱化，可選用黃連阿膠湯或豬苓湯加減[17]。厥陰咳嗽常用處方為烏梅丸和四逆湯，厥陰為半表半里陰證，其病情常寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜[18]。烏梅丸乃厥陰病主方，方中烏梅可斂肺止咳，附子、細(xì)辛、干姜可溫腎助陽(yáng)、溫肺止咳，黃連、黃柏苦寒可泄肝火，寒溫并用，可用于寒熱錯(cuò)雜之咳嗽。

3.2 高頻藥物分析 太陽(yáng)咳嗽常用藥物中甘草、桂枝、苦杏仁、大棗、赤芍、厚樸為桂枝加厚樸杏子湯的方藥組成，此方可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、解表散寒、降氣止咳平喘。半夏、細(xì)辛、五味子為治療咳嗽的常用藥物組合，半夏降逆止嘔，細(xì)辛、五味子溫降肺氣而止咳?！端氖バ脑础穂19]講：“咳嗽之證，因于胃逆而肺寒，故仲景治咳，必用干姜、細(xì)辛。”烏梅味酸性平，入肺腎肝經(jīng)，主下氣，氣下則咳止。

陽(yáng)明咳嗽常用藥物中麥冬、甘草、枳實(shí)、紫菀為吳凡偉教授治療陽(yáng)明咳嗽常用處方麥冬紫菀枳實(shí)甘草湯的藥物組成。麥冬甘涼，入手太陰肺經(jīng)和足陽(yáng)明胃經(jīng)，可涼肺熱而止咳，為治療陽(yáng)明咳嗽之主藥。紫菀入手太陰肺經(jīng)，降氣逆而止咳，平息賁而止喘。枳實(shí)泄滯氣，可行氣除痞，氣行則諸氣皆行。半夏、細(xì)辛溫降肺氣而止咳，甘草、大棗補(bǔ)中氣、調(diào)和諸藥。烏梅味酸，可斂肺止咳，平降肝木。陽(yáng)明經(jīng)氣主燥，嶺南地區(qū)患者體質(zhì)常以濕盛為主，故嶺南人在燥氣當(dāng)令時(shí)發(fā)病易致體內(nèi)津液分布不均，形成燥濕相混的病機(jī)，故加扁豆花化濕補(bǔ)中、補(bǔ)脾健胃。甜葉菊性平味甘，主入肺胃經(jīng)，有生津潤(rùn)肺之效。

少陽(yáng)咳嗽常用藥物中甘草、柴胡、半夏、五味子、細(xì)辛、干姜、大棗、黃芩為小柴胡湯去人參、生姜，加干姜、細(xì)辛、五味子的藥物組成，可和解少陽(yáng)，溫肺止咳。白芍、烏梅味酸，可降甲木而助肺金下行。

太陰咳嗽常用藥物中甘草、半夏、五味子、細(xì)辛、茯苓、干姜為苓甘五味姜辛夏湯的藥物組成，有溫肺化飲止咳、健脾化濕之效，為太陰咳嗽常用方。太陰脾虛，運(yùn)化失常致水濕阻滯，舊水不去，新水不來(lái)，津液不能上乘，常表現(xiàn)為口干不欲飲，故加麥冬、甜葉菊以滋陰潤(rùn)肺生津。王三虎教授認(rèn)為半夏、麥冬為治療燥濕相混病機(jī)的經(jīng)典藥對(duì)，半夏燥濕化痰兼以散結(jié)，麥冬滋陰潤(rùn)肺兼清虛火，二藥合用，半夏使麥冬不膩，麥冬使半夏不燥[20]。柴胡、枳實(shí)則防脾土不及而遭肝木乘之。

少陰咳嗽和厥陰咳嗽常用藥物均為附子、干姜、細(xì)辛、炙甘草、桂枝，即為四逆湯的藥物組成。少陰病和厥陰病多以里寒為主，陽(yáng)衰土濕，寒水侮土，不能蒸化水氣，水飲泛濫，肺胃上逆而生咳嗽[11]。故用四逆湯可溫腎助陽(yáng)，桂枝溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣。

3.3 性味、歸經(jīng)分析 吳凡偉教授治療咳嗽六經(jīng)用藥藥性皆以溫為主，平、寒為輔。溫可溫里散寒，補(bǔ)火助陽(yáng)，溫經(jīng)通脈?！督饏T要略》[14]曰：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。”咳嗽的主要病位為肺，肺為水上之源，主通調(diào)水道，肺又為儲(chǔ)痰之器，若肺的宣發(fā)功能失常致水飲內(nèi)生，聚而成痰，留宿于肺，進(jìn)一步影響肺的宣發(fā)肅降功能，則形成惡性循環(huán)。“飲為陰飲，非陽(yáng)不運(yùn)，非溫不化”，故當(dāng)以溫?zé)嶂窚仃?yáng)化飲，陽(yáng)氣得振，痰飲得化，則咳嗽自止[21]。輔以寒藥，寒溫并用，既可防止辛溫之藥過(guò)于燥熱而耗損津液，又可潤(rùn)肺養(yǎng)陰而止咳。藥味以辛甘苦為主，辛能散、能行，可發(fā)散表邪，亦可行氣活血。甘能補(bǔ)、能和、能緩，有補(bǔ)益和中、緩急止痛之功。二味合用，辛甘化陽(yáng)，陽(yáng)得以助，氣得以化，則咳嗽自止?？嗄苄埂⒛茉?，有燥濕清泄之用。水濕燥化，痰無(wú)以生，肺則宣降如常。歸經(jīng)以肺脾胃經(jīng)為主。肺主宣發(fā)肅降，肺氣上逆則發(fā)為咳嗽。脾胃居中焦，為氣機(jī)升降運(yùn)行之樞紐，脾主升，胃主降，若氣機(jī)運(yùn)行失常，則影響肺氣，肺氣不降，則生咳嗽。故治療咳嗽以降肺胃之氣、補(bǔ)益脾氣為原則，常使用溫肺散寒、宣肺止咳、化濕補(bǔ)中等藥物。

3.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果分析 太陽(yáng)咳嗽常用藥對(duì)和角藥為甘草-苦杏仁、桂枝-大棗-甘草。苦杏仁-甘草組合在《傷寒論》中并不少見，比如麻黃湯、麻杏石甘湯、麻杏薏甘湯、茯苓杏仁甘草湯等?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰“甘草主五臟六腑寒熱邪氣”，可補(bǔ)脾益氣，潤(rùn)肺止咳。苦杏仁主咳逆上氣，可降逆止咳平喘。二藥合用，一補(bǔ)一泄，有行氣利水止咳之效。陳蕭月等[22]基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)甘草-苦杏仁可通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)細(xì)胞應(yīng)激及功能障礙等過(guò)程對(duì)新冠病毒患者起潛在性治療作用。桂枝-大棗-甘草組合出自于桂枝湯，與高頻用藥一致。桂枝主上氣咳逆，可解表散寒、溫陽(yáng)通脈。大棗、甘草可補(bǔ)中緩急，辛甘同用可化陽(yáng)，陽(yáng)得以化，則咳自止。陽(yáng)明咳嗽常用藥對(duì)和角藥為甘草-麥冬、烏梅-甘草-麥冬。麥冬可退肺中隱伏之火，生肺中不足之金，甘草與之合用，可增強(qiáng)生肺金之力。烏梅味酸平，主下氣，可斂肺生津止咳，三藥合用，酸甘化陰，可加強(qiáng)潤(rùn)燥止咳之功。少陽(yáng)咳嗽常用藥對(duì)及角藥為柴胡-甘草、法半夏-柴胡-甘草。柴胡入足少陽(yáng)膽經(jīng)，可降膽胃之逆，升肝脾之陷，甘草合之，可舒肝氣又健脾氣。半夏味辛平，主下氣，下沖逆而除咳嗽，降濁陰而止嘔吐，三藥共用，一升一降一和，可恢復(fù)少陽(yáng)之樞機(jī)。太陰咳嗽常用藥對(duì)及角藥為茯苓-甘草、甘草-細(xì)辛-五味子。茯苓主胸脅逆氣，入足太陰脾經(jīng)，可利水而燥土，健脾而和中，與甘草合用，增強(qiáng)補(bǔ)益中氣之用，土厚則生金。細(xì)辛主咳逆，溫肺化飲而止咳，五味子主益氣、咳逆上氣，可斂肺金而止咳，甘草和中，三藥合用，共奏溫肺降氣、斂肺止咳之功。本研究所納入咳嗽病例中，因少陰和厥陰相關(guān)數(shù)據(jù)較少，故暫時(shí)無(wú)法得出關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果。

3.5 聚類結(jié)果分析 通過(guò)聚類分析太陽(yáng)咳嗽得出3 組核心組方（圖1）。組方1 為荊防敗毒散加減，其中荊芥穗、防風(fēng)可解表散寒祛風(fēng)，牛蒡子、桔梗清利咽喉，木通入膀胱經(jīng)可通經(jīng)利水，茯苓利水滲濕、健脾和中，竹茹清熱化痰、降逆止嘔，浙貝母、紫菀止咳化痰，諸藥合用，有疏風(fēng)宣肺、化痰止咳兼利水之效。組方2 為小青龍湯化裁而來(lái)，為仲景治療咳嗽經(jīng)典方之一，可溫肺化飲，解表散寒，加紫蘇葉溫肺降逆解表，僵蠶祛風(fēng)化痰。組方3則為桂枝加厚樸杏子湯的基本藥物，有祛風(fēng)解表、降逆止咳之效，加龍脷葉、甜葉菊潤(rùn)肺止咳，扁豆花、雞蛋花化濕和中，獨(dú)腳金清熱解毒、生津止渴，麥冬滋陰潤(rùn)肺。

陽(yáng)明咳嗽得出3 組核心組方（圖2），組方1 為麥冬紫菀枳實(shí)甘草湯加減，有清熱潤(rùn)肺、降逆止咳之效。合用蒼術(shù)、扁豆花化濕健脾，石菖蒲通利九竅，僵蠶祛風(fēng)化痰，甜葉菊潤(rùn)肺止咳，白芍?jǐn)筷幮垢?，?xì)辛溫肺化飲。組方2 為吳凡偉教授治療咳嗽常用的對(duì)癥藥物，龍脷葉、烏梅潤(rùn)肺止咳生津，紫蘇葉解表溫肺止咳，雞蛋花化濕和中，針對(duì)陽(yáng)明胃家實(shí)的病機(jī)用大黃、萊菔子通利谷道，萊菔子還可化痰下氣止咳。組方3 為麥門冬湯的基本藥物，此方有清養(yǎng)肺胃、降逆下氣之功。

少陽(yáng)咳嗽得出2 組核心組方（圖3），組方1 為小柴胡湯去人參加姜辛味的基本藥物組成，可和解少陽(yáng)，降逆止咳，加龍脷葉、烏梅潤(rùn)肺止咳生津，僵蠶化痰祛風(fēng)。組方2 為四逆散合麥冬紫菀枳實(shí)甘草湯，可疏肝健脾、潤(rùn)肺止咳，加扁豆花、雞蛋花化濕和中，萊菔子化痰下氣，甜葉菊潤(rùn)肺止咳。

太陰咳嗽得出4 組核心組方，組方1 為苓甘五味姜辛夏湯合四逆散的化裁方，加紫菀、化橘紅化痰止咳，甜葉菊潤(rùn)肺止咳，稻芽消食和中，辛夷解表通鼻竅，雞蛋花化濕和中，菟絲子補(bǔ)陽(yáng)益精。組方2 的藥物皆為潤(rùn)肺止咳、化痰止咳、宣肺止咳等對(duì)癥藥物。組方3 的藥物以化濕行氣為主，因太陰脾土不足，易導(dǎo)致水濕內(nèi)生，故常加入此類藥物。組方4 中白術(shù)、人參、大棗則為補(bǔ)中土之藥物，脾胃運(yùn)化功能恢復(fù)，氣機(jī)運(yùn)行通暢，則咳止。

少陰和厥陰因相關(guān)數(shù)據(jù)較少，無(wú)法得出聚類分析結(jié)果。

4 總結(jié)

吳凡偉教授認(rèn)為，六經(jīng)皆令人咳，六經(jīng)辨證實(shí)為六氣辨證。天有六氣，風(fēng)火暑濕燥寒，當(dāng)隨著氣候變化或因自身體質(zhì)原因?qū)е氯松聿荒苓m應(yīng)天氣時(shí)，則會(huì)發(fā)生疾病。六氣與五行相匹配，則有六行六氣?！秷A運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》[16]曰：“六行六氣，是融合極密，分析不開，和平不偏的圓運(yùn)動(dòng)?！笨人圆〉牟C(jī)主要為陽(yáng)明燥金不降導(dǎo)致降沉升浮失常，從而使圓運(yùn)動(dòng)不圓而發(fā)病。陽(yáng)明燥金不降可因本氣不降，也可因他氣運(yùn)行失常而導(dǎo)致燥氣不降，故六氣（經(jīng)）皆令人咳。吳凡偉教授治療咳嗽病用藥遵循“六經(jīng)定方+對(duì)癥用藥+嶺南特色用藥”為原則。首先辨病，再辨六經(jīng)，根據(jù)六經(jīng)病變分析其病機(jī)路線而選擇六經(jīng)主方，再結(jié)合患者癥狀加用對(duì)癥藥物，咳嗽患者常加入溫肺散寒、宣肺止咳、化濕補(bǔ)中等藥物。根據(jù)嶺南人特殊的體質(zhì)則會(huì)加入雞蛋花、廣藿香等當(dāng)?shù)厮幉囊曰瘽窠∑?。本研究通過(guò)真實(shí)數(shù)據(jù)分析，挖掘出吳凡偉教授治療咳嗽病的組方規(guī)律，為總結(jié)其診療思路、傳承其學(xué)術(shù)思想提供了重要的依據(jù)。