用大高血壓學理論分析臨床典型案例

余振球

高血壓患者涉及的病種多而廣。大高血壓學理論指出，這些疾病之間存在密切聯(lián)系，既要查出高血壓的原因，還要發(fā)現患者已存在的靶器官損害和心血管疾病。不論住院患者還是門診患者，筆者一直要求臨床醫(yī)師在診療中要評估患者心血管疾病危險因素，盡早進行篩查、干預，從大高血壓學的角度發(fā)現患者身體的變化，治療高血壓的真正病因，從根本上保護患者心腦腎。

1 重視高血壓對心腦腎的影響

1.1 病歷摘要

患者，29歲，男性，因“發(fā)現血壓高4年，糖尿病3年”于2022年8月就診。4年前患者偶測血壓140/100 mm Hg，當時無頭昏、胸痛，之前無發(fā)熱、咽痛，夜尿0次，白晝尿4～5次。3年前患者因“煩渴、多飲、多尿1周”入貴州某三甲醫(yī)院內分泌科住院，測血壓140/100 mm Hg，診斷為2型糖尿病并酮癥，伴周圍神經病變；高尿酸血癥；血脂異常；脂肪肝；肥胖癥；甲狀腺結節(jié)；左腎囊腫；脾結節(jié)原因待查。予二甲雙胍0.5 g，每日兩次，口服控制血糖。出院時血壓120/80 mm Hg，出院后規(guī)律服用降糖藥，現空腹血糖5.1～5.7 mmol/L，餐后2小時血糖5～7 mmol/L。1個月前患者出現頭昏、胸悶，頭昏為全天不清爽感，無胸痛、呼吸困難，之前無發(fā)熱、咽痛，夜尿0次，白晝尿3～5次，就診于內分泌科，測血壓160/90 mm Hg，未服用降壓藥。16天前患者自行至藥店購買厄貝沙坦150 mg，每日1次，服藥后血壓150～160/100～110 mm Hg。

既往史：患者初中測過血壓，但未被告知血壓高，高中、大學、入職（22歲）、23及24歲時均未測血壓，25歲偶測血壓140/100 mm Hg，未復測，也未就診。

1.2 專家診治經過

1.2.1 分析與處理

這是1例伴糖尿病的高血壓患者，糖尿病和高血壓的關系有四種情況：① 因果關系；② 并列關系；③ 內分泌的關系；④ 無關系。此類患者有特殊性，但病歷書寫診療過程中既沒有分析高血壓，更沒有對二者關系進行探討，即未對患者的診斷進行核查與分析。

1.2.2 核實病史與檢查結果

1個月前患者出現胸悶，近半月在某三甲醫(yī)院高血壓科門診做尿常規(guī)檢查示尿蛋白，加用沙庫巴曲纈沙坦100 mg，每日兩次，病程中無活動時乏力，無夜尿。專家了解到患者多次住院，讓助手找到之前的檢查結果，并整理如下：

心電圖：竇性心律，心率89次/min，未見ST-T改變。24小時動態(tài)血壓監(jiān)測（見圖1）：全天血壓平均130/85 mm Hg，心率72次/min，白晝血壓平均126/82 mm Hg，心率72次/min，夜間血壓平均137/90 mm Hg，心率71次/min。腹部超聲：脂肪肝聲像，左腎實質中部囊性結構。甲狀腺超聲：甲狀腺右葉低回聲結節(jié)伴多發(fā)強回聲點，甲狀腺影像報告和數據系統(tǒng)（TI-RADS）分類：4a類。甲狀腺雙葉囊性結節(jié)，TI-RADS分類：2類；甲狀腺回聲改變，請結合甲狀腺功能及相關抗體檢查。泌尿系超聲：左腎輕度積水，左腎輸尿管上段擴張；左腎小結石。頸部血管超聲：雙側頸動脈超聲未見明顯異常，雙側椎動脈超聲未見明顯異常。腎臟超聲：雙腎及腎動脈超聲未見明顯異常。心臟超聲：左室舒張末期內徑55 mm，左室后壁厚度11 mm，室間隔厚度11 mm，射血分數（EF）66%；結論：左心增大，二尖瓣少量反流，左室舒張功能減低。

圖1 患者24 h動態(tài)血壓監(jiān)測

從表1可見，尿常規(guī)檢查提示這幾年先后出現尿潛血（±～+），近3年有尿酮體（+++），近1個月有尿蛋白（+～++）。從表2可見，血生化檢查提示血尿酸一直偏高，低密度脂蛋白近來開始上升。血鉀檢查結果正常。

表1 患者不同時期尿常規(guī)結果

表2 患者不同時期血生化結果

CT檢查：上腹部CT平掃提示脂肪肝；脾臟前緣結節(jié)，副脾？建議CT增強掃描；兩肺下葉纖維化灶。中下腹部CT平掃：左腎下盞微小結石；副脾；腹腔多發(fā)小淋巴結。全腹部CT平掃：肝實質密度較前減低，考慮脂肪肝；原左腎小結石本次未見顯示；副脾同前，建議超聲隨訪；右肺中葉及兩肺下葉結節(jié)。肺部CT：兩肺實性小結節(jié)。

1.3 處理方案

繼續(xù)用沙庫巴曲纈沙坦100 mg，每日兩次，完善腎顯像、皮質醇檢查，考慮到檢查較復雜，專家決定收入院?；颊咦≡汉筮M行以下檢查及其結果：化驗結果示血常規(guī)正常，相關免疫檢查正常，基礎腎素，可見腎素升高，腎素8.95 ng/（mL·h），醛固酮86.038 pg/mL，血漿醛固酮/腎素濃度比值0.96。皮質醇節(jié)律正常，皮質醇8時451.3 nmol/L，16時167.4 nmol/L，24時17.12 nmol/L。24小時尿微量白蛋白59.45 mg/24 h。心電圖：竇性心律，心率83次/min，可見ST-T改變。24小時動態(tài)血壓監(jiān)測：全天血壓平均值107/69 mm Hg，心率70次/min，白晝血壓平均值108/71 mm Hg，心率72次/min，夜間血壓平均值106/66 mm Hg，心率68次/min。甲狀腺超聲：甲狀腺右葉低回聲結節(jié)伴多發(fā)強回聲點，TIRADS分類：4a類。甲狀腺雙葉囊實性結節(jié)（右葉多發(fā)），甲狀腺影像報告和數據系統(tǒng)分類：3類。甲狀腺彌漫性改變，請結合甲狀腺功能及相關抗體檢查。腎顯像：左腎功能正常，左側上尿路引流大致通暢；右腎功能正常，右側上尿路引流通暢；腎小球濾過率：左腎58.4 mL/min，右腎57.4 mL/min；雙腎分腎功能比例為左50.4%，右49.6%。

根據目前相關檢查結果，患者診斷為原發(fā)性高血壓（極高危）；2型糖尿??；代謝綜合征；冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛？腎功能受損；脂肪肝；甲狀腺結節(jié)；高尿酸血癥；左腎囊腫；左腎小結石?？诜硯彀颓i沙坦100 mg，每日1次；阿托伐他汀鈣片20 mg，睡前1次；富馬酸比索洛爾2.5 mg，每日1次；二甲雙胍0.5 g，每日3次。

1.4 專家點評病歷

該病歷沒有描述患者近期新發(fā)胸悶癥狀、在門診完善的檢查及加用藥物，未書寫處理意見及診斷，沒有評估有無靶器官損害。就診療經過來說，患者至貴州某三甲醫(yī)院內分泌科就診時已出現血壓升高，沒有使用降壓藥。本例患者目前已出現高血壓、高血糖、脂代謝異常、肥胖，可診斷為代謝綜合征，從多角度考慮病因，給予全方位治療。為了進一步診療，決定將患者收入院。

2 重視各科診療高血壓

2.1 病歷摘要

患者，34歲，女性，以“發(fā)現高血壓5年”為主訴于2022年就診。5年前患者體檢時測血壓150/110 mm Hg，之前無發(fā)熱、咽痛，當時無頭暈、惡心、嘔吐，無胸悶、胸痛，夜尿0～1次，白晝尿3～4次，血壓140～150/100～110 mm Hg，就診于貴州某三甲醫(yī)院高血壓科住院治療。診斷為原發(fā)性高血壓3級（很高危組），左房增大；血脂紊亂；脂肪肝；右腎結石；左腎囊腫并囊性鈣化；頸動脈硬化；高胰島素血癥?；颊呖诜祲核幉辉敚獕?17～154/93～106 mm Hg，后在高血壓科門診更改為硝苯地平緩釋片10 mg，拉貝洛爾100 mg，均每日兩次，規(guī)律服藥后血壓控制在110～130/75～91 mm Hg。兩個多月前患者自測血壓90～130/56～88 mm Hg，自行停藥，未診治。末次月經2022-05-08，患者孕早期出現早孕反應，停經4周+2查血人絨毛膜促性腺激素陽性，B超提示宮內妊娠。否認有毒物接觸史，否認陰道流血情況?；颊咴?周+5不規(guī)律服用拉貝洛爾及硝苯地平緩釋片，血壓96～127/74～81 mm Hg，孕12周規(guī)律口服上述藥物，血壓108～133/77～103 mm Hg。病程中患者無胸悶、胸痛，無頭昏、頭痛，無夜間陣發(fā)性呼吸困難?；颊吆人贂r夜尿3～4次，喝水多時夜尿7～8次，白晝尿4～5次，精神、飲食、睡眠好，體重無明顯增減。

既往史：患者在初中、高中、大學、入職體檢測血壓均未被告知血壓高，25～27歲自測血壓維持在110～120/70～80 mm Hg，12歲時因胸悶、氣促于某三甲醫(yī)院確診為“病毒性心肌炎”（具體不詳）。家族史：祖父40多歲患“高血壓”；外祖父60多歲患“冠心病、腦出血”；母親41歲患“高血壓”。月經史：末次月經2022-05-08。個人史：無吸煙、飲酒史，無打鼾史，口味清淡。查體：左上肢血壓148/105 mm Hg，右上肢血壓147/103 mm Hg，脈搏100次/min。

輔助檢查：2022-06-06心臟超聲檢查示左房前后徑30 mm（2017-11-24為34 mm），室間隔9 mm(之前為11 mm)，左室后壁9 mm(之前為11 mm)，左室舒末內徑40 mm，射血分數64%(之前為60%)。

診斷：原發(fā)性高血壓；C2P1，孕14周；頸動脈粥樣硬化；高胰島素血癥。處理：完善餐后2小時血糖、尿常規(guī)、心電圖、四肢血壓測量、頸部血管超聲、雙腎B超、腹部B超檢查。

2.2 專家診治經過

2.2.1 核實病史

核實患者病史準確無誤，補充心肺查體結果：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。補充處理：口服拉貝洛爾50 mg，每日3次；硝苯地平緩釋片10 mg，每日兩次。

2.2.2 專家點評病歷

病歷是由縣級人民醫(yī)院產科副主任醫(yī)師所寫?；颊咛幱谌焉锲诔霈F高血壓，病歷中既注明用藥處理，又注明了心腦腎情況。

2.2.3 專家講解

本例高血壓患者是孕婦，一直進行隨訪，自行停藥后血壓出現波動。孕婦使用拉貝洛爾降壓每日最大劑量是600 mg，而本例患者目前僅為150 mg，完全可以加大用量。

3 重視既往檢查資料的作用

3.1 病歷摘要

患者58歲，女性，以“頭暈10年，心悸9年，再發(fā)1周”為主訴就診?；颊?012年吃早餐后出現頭暈，伴眼花、視物模糊，無頭痛，無心慌、胸痛，持續(xù)半小時，坐下后自行緩解，之前無感冒、發(fā)熱，夜尿0次，白晝尿5～6次，未診治，未測血壓。9年前患者再次出現頭暈伴心慌，為胸前區(qū)憋悶感，無頭痛，就診于湖北某村衛(wèi)生室，血壓高（具體不詳），予口服降壓藥?；颊叻幒笱獕赫＃灰?guī)律用兩種降壓藥，偶測血壓高，頭暈、心悸偶有發(fā)作。3年前患者頭暈、心慌再次發(fā)作，癥狀較前輕，就診于貴陽市某三甲醫(yī)院，測收縮壓160 mm Hg，舒張壓不詳，予苯磺酸氨氯地平5 mg，每日1次，規(guī)律服用，測血壓120/70～80 mm Hg?；颊咦杂X血壓偏低，去藥店改為苯磺酸氨氯地平片2.5 mg，每日1次，規(guī)律服用，測血壓正常，未訴特殊不適。2022年7月28日，患者口服左氧氟沙星片0.9 g后出現全身麻木、意識模糊，能行走，遂就診于貴陽市另一家三甲醫(yī)院，予輸液治療，ICU住院，考慮痰阻塞，治療6天，因低鈉轉貴州某三甲醫(yī)院內分泌科住院，1周后好轉出院。8月23日測血壓170/100 mm Hg，全身發(fā)麻，伴上腹痛，不能動彈，伴惡心，無嘔吐，頭暈伴呼氣性呼吸困難，就診于貴陽市某三甲醫(yī)院，測血壓136/80 mm Hg，癥狀緩解，未特殊治療。1天前患者出現頭暈，測血壓80～90/60 mm Hg，持續(xù)10分鐘后緩解。今為進一步診治就診于我科，夜尿3次，白晝尿5～6次。

既往史：患者48歲前未測血壓，3月28日于湖北某縣級人民醫(yī)院因“腎萎縮”行右腎切除術，伴腎結核，予以異煙肼、利福噴丁治療?；橛?；育有1兒1女，體健。月經史：初潮年齡16歲，月經周期30天，經期3～4天，46歲絕經。家族史：母親患有高血壓，父母已故，兩個姐姐，4個哥哥，均體健。查體：左上肢血壓138/95 mm Hg，右上肢血壓138/94 mm Hg。

診斷：原發(fā)性高血壓可能性大？腎結核；右腎切除術后。處理：完善高血壓患者常規(guī)十三項檢查，制定降壓方案。

3.2 專家診治經過

3.2.1 核對病史

門診病歷中沒有明確患者需要做的檢查和用藥情況。患者已做過很多檢查，重復的檢查沒有必要再做，以往檢查單可作為參考。整理以往檢查單結果如下：

血常規(guī)：白細胞計數4.61×109/L，紅細胞計數3.07×1012/L，血小板計數126×109/L。尿常規(guī)：蛋白質陰性，潛血陰性。血生化：鉀離子3.58 mmol/L，肌酐55.1 mmol/L，尿酸121 mmol/L，谷丙轉氨酶27.9 U/L，谷草轉氨酶49.7 U/L，甘油三酯0.84 mmol/L，總膽固醇4.489 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.41 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.32 mmol/L，空腹血糖4.41 mmol/L。甲狀腺功能：三碘甲狀腺原氨酸0.81 nmol/L，甲狀腺素95.33 nmol/L，游離三碘甲腺原氨酸2.83 pmol/L，游離甲狀腺素16.71 pmol/L，促甲狀腺激素2.26 uIU/mL。心肌標志物：肌鈣蛋白0.023 ng/mL，肌紅蛋白187.30 ng/mL，腦鈉肽2 388.0 pg/mL。肌酸激酶314 U/L，乳酸脫氫酶161 U/L。心肌酶：超敏肌鈣蛋白Ⅰ＜0.02 ng/mL，肌紅蛋白20.31 ng/mL，腦鈉肽134.7 pg/mL，肌酸激酶同工酶＜0.4 ng/mL，D-二聚體＜0.05 ug/mL。24小時尿鉀29.13 mmol/24 h。尿量2.2 L。促腎上腺皮質激素8時16.99 pg/mL。心電圖：竇性心律，心率99次/min，可見ST-T改變。

心臟超聲：心內結構及血流未見明顯異常。肺部CT：右肺下葉內基底結節(jié)，血管影不除外；右肺上葉慢性感染，兩肺下葉鈣化灶，兩肺纖維化灶、雙側胸膜增厚并右側局部鈣化；縱隔多個大淋巴結并鈣化，部分腫大；深靜脈置管術后，T6、T6～T8椎體融合并后凸畸形；考慮雙側多根肋骨陳舊性骨折。腎上腺CT：左側腎上腺增粗，建議增強檢查；右側腎術后？全腹CT：右腎缺如；氣腫性膀胱炎，膀胱內導尿管留存影；脾臟多發(fā)鈣化影。

頭顱MR平掃：慢性深部腦缺血改變，Fazekas分級Ⅰ級；右側上頜竇炎、雙側篩竇炎。

3.2.2 專家指出病歷中的不足

診斷高血壓要按流程完善高血壓患者十三項檢查。本例患者之前血壓高，規(guī)律服用降壓藥物，本次著重點是弄清引起低血壓的原因。高血壓患者出現低血壓，有以下幾種可能：① 心臟病變；② 降壓藥過量或服用引起血壓過低的藥物；③ 其他原因，如嗜鉻細胞瘤發(fā)作。因此，本例患者需完善兒茶酚胺、心電圖、腎動脈超聲檢查等。

3.3 專家講解

目前，本例患者適合使用鈣通道阻滯劑降壓。鈣通道阻滯劑是生理性降壓藥，血壓高就降壓，血壓不高則不降壓。需查明低血壓原因，避免出現低血壓及可能引起的不良事件，同時擬定治療方案。最終完善了高血壓患者常規(guī)十三項檢查，并分析引起血壓偏低的原因，發(fā)現異常，考慮是由前段時間所用的降壓藥物不良反應引起血容量不足所致。