全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎合并髖關(guān)節(jié)骨性融合的中期隨訪研究

于志永，張亮，邊濤，滿斯亮，李宏超，張浩天，周一新，李為

骨性融合是強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）終末期髖關(guān)節(jié)受累的重要病理改變，包括自發(fā)性融合和手術(shù)融合，以前者多見(jiàn)。髖關(guān)節(jié)骨性融合不可避免地改變了鄰近關(guān)節(jié)（包括對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)、雙側(cè)膝關(guān)節(jié)和下腰椎）的生物力學(xué)機(jī)制，加速其退行性改變的進(jìn)程并誘發(fā)疼痛、活動(dòng)受限和步態(tài)異常等臨床癥狀[1-2]。

目前，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）是臨床上針對(duì)AS 骨性融合改變的主要手段，其目的包括緩解鄰近脊柱和膝關(guān)節(jié)的疼痛、改善受累髖關(guān)節(jié)的總活動(dòng)度（range of motion, ROM）、恢復(fù)雙下肢長(zhǎng)度及改善整體姿勢(shì)和步態(tài)[3-4]。既往文獻(xiàn)報(bào)道的臨床效果滿意[5-9]，但主要集中于醫(yī)生報(bào)告結(jié)局（clinician reported outcomes, CROs）、假體生存率、并發(fā)癥和影像學(xué)結(jié)果，而關(guān)于患者報(bào)告結(jié)局（patient reported outcomes, PROs）的評(píng)估鮮見(jiàn)。

本研究通過(guò)對(duì)218例合并髖關(guān)節(jié)骨性融合和409例髖關(guān)節(jié)非骨性融合的AS患者的對(duì)照研究，分析AS合并髖關(guān)節(jié)骨性融合患者的人口學(xué)資料、疾病相關(guān)數(shù)據(jù)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)，評(píng)估THA 對(duì)于AS合并髖關(guān)節(jié)骨性融合的重建效果，尤以PROs為主。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1984年改良版AS 診斷紐約標(biāo)準(zhǔn)[10]；②接受單側(cè)或雙側(cè)THA 手術(shù)重建。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前基線數(shù)據(jù)不完備者；②接受髖關(guān)節(jié)表面置換的患者。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入2003 年1 月至2020 年9 月北京積水潭醫(yī)院矯形骨科行THA 治療的合并單側(cè)或雙側(cè)髖關(guān)節(jié)受累的AS 患者431 例（627髖）。根據(jù)術(shù)前骨盆正位X線片判定是否存在髖關(guān)節(jié)骨性融合，并將患者分成骨性融合組137 例（218 髖）和非骨性融合組294例（409髖）?；颊叩娜丝趯W(xué)資料和疾病相關(guān)數(shù)據(jù)包括性別、體重指數(shù)（body mass index, BMI）、發(fā)病年齡、診斷年齡、手術(shù)年齡、診斷延遲（診斷年齡-發(fā)病年齡）、治療間隔（手術(shù)年齡-發(fā)病年齡）、疾病家族史、吸煙史、既往手術(shù)史、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（包括銀屑病、炎性腸病和葡萄膜炎）、髖關(guān)節(jié)總ROM（屈曲+后伸+外展+內(nèi)收+內(nèi)旋+外旋）、屈髖攣縮角度、巴氏AS 疾病活動(dòng)度指數(shù)（Bath ankylosing spondylitis disease activity index, BASDAI）[11]、巴 氏AS 功能指數(shù)（Bath ankylosing spondylitis functional index, BASFI）[12]、CROs 和PROs（表1）。其中CROs采用Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分（Harris hip score, HHS）系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估；PROs 采用健康評(píng)估12 條簡(jiǎn)表（12-item short form health survey, SF-12）[13]進(jìn)行評(píng)估，包括心理功能評(píng)分（mental component summary, MCS）和軀體功能評(píng)分（physical component summary, PCS）。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果包括血紅蛋白（hemoglobin, HGB）水平、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）和白蛋白（albumin, ALB）水平。兩組基線資料詳見(jiàn)表1。

表1 骨性融合組和非骨性融合組AS患者THA基線資料比較

本研究經(jīng)北京積水潭醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（積倫科審字第202004-83 號(hào)），患者均豁免知情同意。

1.2 手術(shù)方法

患者手術(shù)側(cè)別分為單側(cè)THA和雙側(cè)THA；麻醉方式包括全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉；手術(shù)入路包括后外側(cè)入路和直接前方入路（direct anterior approach, DAA）。

1.3 隨訪計(jì)劃及評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后3、6、12 個(gè)月及之后每2 年進(jìn)行隨訪，無(wú)法進(jìn)行門診隨訪的患者采用電話和微信問(wèn)卷星的形式進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括：①術(shù)后疾病整體活動(dòng)度和功能狀態(tài)，分別采用BASDAI 和BASFI 進(jìn)行評(píng)價(jià)；②術(shù)后重要并發(fā)癥，包括假體周圍骨折、假體周圍感染、神經(jīng)血管損傷、脫位和關(guān)節(jié)彈響；③術(shù)后屈髖和活動(dòng)能力，記錄患者末次隨訪時(shí)的屈髖角度和穿鞋襪能力；④CROs，采用末次隨訪時(shí)的HHS 評(píng)分進(jìn)行評(píng)估；⑤PROs，采用末次隨訪時(shí)的SF-12進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)變量正態(tài)性檢驗(yàn)采用Shapiro-Wilk 方法。計(jì)量數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距）表示。等級(jí)數(shù)據(jù)采用頻數(shù)（百分率）表示。手術(shù)前后各評(píng)分比較采用配對(duì)Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)方法。骨性融合組與非骨性融合組的組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)方法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

骨性融合組BMI 顯著低于非骨性融合組（P=0.042），發(fā)病年齡顯著低于非骨性融合組（P=0.021），吸煙史比例顯著低于非骨性融合組（P=0.019），屈曲攣縮角度顯著高于非骨性融合組（P＜0.001），總ROM 顯著低于非骨性融合組（P＜0.001），BASDAI與BASFI 均顯著高于非骨性融合組（P均=0.001），HHS 評(píng)分與SF-12PCS 均顯著低于非骨性融合組（P=0.001，P=0.004），HGB 與ALB 水平均顯著低于非骨性融合組（P均＜0.001）。詳見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)情況

兩組患者的手術(shù)側(cè)別、麻醉方式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，P=0.006）；髖臼直徑與股骨頭直徑均顯著低于非骨性融合組（P=0.001，P=0.012）。詳見(jiàn)表2。

表2 骨性融合組和非骨性融合組AS患者THA手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)比較

2.3 圍手術(shù)期并發(fā)癥

骨性融合組的圍手術(shù)期并發(fā)癥率6.9%（15/218），包括術(shù)中假體周圍骨折10 例、坐骨神經(jīng)損傷2 例、脫位2 例及術(shù)后關(guān)節(jié)彈響2 例；非骨性融合組的圍手術(shù)期并發(fā)癥率4.6%（19/409），包括術(shù)中假體周圍骨折12 例、坐骨神經(jīng)損傷2 例、假體周圍感染2 例、術(shù)后關(guān)節(jié)彈響3 例。兩組總的并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.239）。骨性融合組術(shù)中假體周圍骨折包括髖臼骨折1例，予接骨板螺釘固定治療后愈合滿意，9例股骨側(cè)骨折中大轉(zhuǎn)子骨折2 例、股骨干骨折7 例，予鋼絲或鋼纜捆扎固定并獲得骨性愈合；2 例坐骨神經(jīng)損傷1 例完全恢復(fù)，1 例未恢復(fù)；2 例脫位病例均發(fā)生于術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)且均為前脫位，1 例閉合復(fù)位成功且無(wú)復(fù)發(fā)，1例予以切開(kāi)復(fù)位且無(wú)復(fù)發(fā)。

2.4 末次隨訪結(jié)果

全部患者獲得103（61，146）個(gè)月隨訪。末次隨訪骨性融合組術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)情況：屈髖超過(guò)90°者376 例（60.0%）；能夠輕松穿鞋襪231 髖（36.9%），穿鞋襪有困難265 髖（42.3%），不能 穿鞋襪130 髖（20.8%）。骨性融合組患者的BASDAI 與BASFI 均顯著高于非骨性融合組（P＜0.001，P＜0.001），HHS評(píng)分顯著低于非骨性融合組（P＜0.001），術(shù)后穿鞋襪困難程度顯著高于非骨性融合組（P=0.035）。詳見(jiàn)表3。

表3 骨性融合組和非骨性融合組AS患者THA術(shù)后隨訪結(jié)果比較

3 討論

3.1 AS合并髖關(guān)節(jié)骨性融合的臨床特點(diǎn)

髖關(guān)節(jié)骨性融合在AS 合并終末期髖關(guān)節(jié)受累的病例中較為常見(jiàn)，也是THA 重建的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一。既往文獻(xiàn)報(bào)道了一系列AS 髖關(guān)節(jié)受累的危險(xiǎn)因素，包括發(fā)病年齡過(guò)早、診斷延遲、合并附著點(diǎn)炎及缺乏規(guī)范的抗風(fēng)濕藥物治療等[14-16]。近年來(lái)隨著生物制劑的廣泛應(yīng)用，AS 患者的整體預(yù)后得到顯著改善，多項(xiàng)流行病學(xué)研究提示，接受THA 手術(shù)重建的AS 患者的絕對(duì)數(shù)量和比例已呈現(xiàn)逐年下降的趨勢(shì)[17-19]。但是考慮到我國(guó)巨大的人口基數(shù)及診斷延遲等問(wèn)題，很多患者并未在疾病早期得到正規(guī)藥物治療和康復(fù)治療，因而在疾病發(fā)展階段出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)的終末期受累甚至出現(xiàn)骨性融合。本研究中全部AS病例中髖關(guān)節(jié)骨性融合占比高達(dá)35%，與非骨性融合組的基線數(shù)據(jù)比較可見(jiàn)，髖關(guān)節(jié)骨性融合的發(fā)病年齡更低，這與既往研究中的結(jié)果一致[20]。骨性融合組術(shù)前BMI、ALB、HGB、HHS 和SF-12PCS 水平更低，而BASDAI 和BASFI 顯著高于非骨性融合組，提示骨性融合組的整體疾病活動(dòng)度更高、整體和髖關(guān)節(jié)局部的功能狀態(tài)更差且營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)更差，上述結(jié)果在制定THA 手術(shù)重建的圍手術(shù)期管理策略中應(yīng)引起術(shù)者足夠的重視，包括抗風(fēng)濕藥物的合理應(yīng)用和達(dá)標(biāo)策略的貫徹、營(yíng)養(yǎng)支持和整體康復(fù)策略的優(yōu)化等。

3.2 AS合并髖關(guān)節(jié)骨性融合的手術(shù)要點(diǎn)

術(shù)中的第一個(gè)難點(diǎn)就是股骨頸截骨和髖臼的顯露。如果選擇傳統(tǒng)的髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，嚴(yán)重屈髖外旋畸形會(huì)對(duì)術(shù)者造成較大挑戰(zhàn)，后關(guān)節(jié)囊和旋轉(zhuǎn)肌群的顯露會(huì)更加困難，此時(shí)可以通過(guò)擴(kuò)大股外側(cè)肌起點(diǎn)和臀中肌止點(diǎn)之間的間隙顯露部分前關(guān)節(jié)囊，完成第一次股骨頸截骨和前關(guān)節(jié)囊松解后再行標(biāo)準(zhǔn)的二次股骨頸截骨。一般不建議采用大轉(zhuǎn)子截骨入路，以避免增加術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和異位骨化的風(fēng)險(xiǎn)。DAA 是另一個(gè)理想的入路選擇[21-22]。Wu 等[22]報(bào)告了采用側(cè)臥位DAA 入路對(duì)AS患者24例（39髖）進(jìn)行THA 重建的結(jié)果。DAA 組病例術(shù)后早期（3 個(gè)月內(nèi)）整體疼痛評(píng)分、ROM 及HHS 優(yōu)于后外側(cè)組，但隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)上述差異并不明顯。作者認(rèn)為DAA 在AS 的THA 重建方面的創(chuàng)傷小，因而具有術(shù)后短期恢復(fù)較快和術(shù)后脫位率低的優(yōu)勢(shì)。

假體選擇也是THA 術(shù)中值得關(guān)注的話題，特別是股骨側(cè)。本研究骨性融合組中除常規(guī)的近端固定錐形柄外，4 髖（1.8%）使用了遠(yuǎn)端固定型的廣泛涂層假體，7 例（3.2%）使用了組配式假體，19 例（8.7%）使用了骨水泥型股骨柄。這一結(jié)果充分反映出了AS合并髖骨性融合在股骨近端典型的病理改變，即皮質(zhì)骨區(qū)域的新骨形成和松質(zhì)骨區(qū)域的骨量丟失，影響假體的初始穩(wěn)定性和遠(yuǎn)期骨長(zhǎng)入效果。另一方面，股骨近端出現(xiàn)的煙囪樣形態(tài)學(xué)變化也會(huì)對(duì)假體幾何形狀和固定方式的選擇造成不同程度的影響[23-24]。此外，張亮等[25]曾經(jīng)對(duì)于AS 合并髖關(guān)節(jié)終末期受累病例的股骨近端前傾角進(jìn)行了影像學(xué)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)某些髖關(guān)節(jié)骨性融合的股骨近端前傾角變異性較大，個(gè)別患者確實(shí)出現(xiàn)了前傾角過(guò)大的現(xiàn)象，這也是選擇組配式股骨柄的另一原因。

盡管理論上代償性的AS 骨盆后傾引發(fā)的髖臼前傾角和外展角增大及骨性增生造成的撞擊使得THA 術(shù)后前脫位的風(fēng)險(xiǎn)增加，但臨床中THA 術(shù)后脫位的情況并不多見(jiàn)，其原因主要就是AS 髖關(guān)節(jié)周圍軟組織張力過(guò)高和ROM較低[26]。Bukowski等[17]報(bào)道了來(lái)自Mayo 中心AS 患者219 例（309 髖）近50 年的隨訪結(jié)果，術(shù)后5 年和20 年的脫位率分別為1.9%和2.9%。本研究中骨性融合組僅發(fā)生2 例髖關(guān)節(jié)前脫位，其原因主要就是臼杯角度的異常和股骨前傾角的異常增大，因此術(shù)中完成假體試模的植入后應(yīng)充分測(cè)試各方向活動(dòng)度和軟組織張力，除外脫位趨勢(shì)和撞擊位點(diǎn)，必要時(shí)可以考慮使用組配式假體來(lái)調(diào)整股骨近端前傾角。

3.3 手術(shù)療效和并發(fā)癥分析

本研究中骨性融合組患者的HHS、SF-12 MCS、SF-12 PCS、BASDAI和BASFI均較術(shù)前有顯著改善，說(shuō)明THA 對(duì)髖關(guān)節(jié)骨性融合的臨床療效值得肯定，無(wú)論是疾病活動(dòng)度和整體功能狀態(tài)，還是髖關(guān)節(jié)的主觀和客觀評(píng)分方面。但是與非骨性融合組相比，骨性融合組患者在THA 術(shù)后的BASDAI和BASFI及HHS 仍稍遜一籌，主要原因是骨性融合組的數(shù)據(jù)基線水平較低，即整體疾病活動(dòng)度和功能狀態(tài)及髖關(guān)節(jié)局部骨性結(jié)構(gòu)和軟組織條件較差。

骨性融合組患者進(jìn)行THA 的并發(fā)癥主要集中在術(shù)中假體周圍骨折和術(shù)后ROM 不良兩方面。術(shù)中假體周圍骨折主要集中在股骨側(cè)（9/10）。既往文獻(xiàn)報(bào)道了AS 行THA 發(fā)生股骨假體周圍骨折的高發(fā)生率[17,26]，其原因包括高齡、局部骨量丟失和形態(tài)學(xué)改變、術(shù)中脫位和復(fù)位的暴力操作、使用橫截面面積較大的矩形或柱形非骨水泥柄等原因。因此，術(shù)前應(yīng)完善骨密度檢查，特別是測(cè)定三維容積性骨密度，以避免出現(xiàn)二維雙能X 線骨密度檢查導(dǎo)致的假陰性現(xiàn)象[27]；術(shù)中建議股骨側(cè)使用近端固定型錐形柄，不得已使用較為粗大的柱形柄時(shí)也務(wù)必控制脫位或復(fù)位髖關(guān)節(jié)時(shí)的張力，在試模和假體植入后也建議分別拍片以除外假體周圍骨折的發(fā)生。

既往文獻(xiàn)對(duì)100 例167 例髖關(guān)節(jié)進(jìn)行THA 術(shù)后平均54.8 個(gè)月隨訪，發(fā)現(xiàn)屈髖角度為100°，其中只有99 髖（59.3%）超過(guò)90°[26]。術(shù)后患者不滿意的主要原因也是屈髖和旋轉(zhuǎn)受限（53 髖，31.7%）。多因素邏輯回歸模型顯示，術(shù)后屈曲不良的相關(guān)因素包括術(shù)前屈髖攣縮、術(shù)前CRP 水平升高、術(shù)中未使用大直徑球頭及術(shù)后異位骨化形成。本研究結(jié)果也與上述研究保持一致。骨性融合組患者術(shù)后穿鞋襪的能力不如非骨性融合組，但兩組屈髖＞90°的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示術(shù)后ROM 不佳也是AS 合并髖關(guān)節(jié)骨性融合行THA 重建的重要問(wèn)題，而旋轉(zhuǎn)受限比屈曲受限更加顯著。因此，術(shù)前應(yīng)向患者充分交代術(shù)后ROM 下降的可能，降低患者對(duì)于術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)能力的預(yù)期值，特別是合并屈曲畸形和骨性融合的患者；術(shù)中盡可能控制髖關(guān)節(jié)的軟組織張力，避免其過(guò)度緊張；術(shù)后強(qiáng)化針對(duì)髖關(guān)節(jié)ROM 的康復(fù)訓(xùn)練和抗炎抗骨化藥物的應(yīng)用，并密切監(jiān)測(cè)異位骨化的發(fā)生和發(fā)展。

3.4 本研究的局限性

①本研究屬于回顧性研究，存在一定的選擇偏倚；②患者的治療時(shí)間跨度較大，在手術(shù)技術(shù)和假體選擇方面變化較大；③本研究未包含全部圍手術(shù)期數(shù)據(jù)（如輸血量、出血量、手術(shù)時(shí)間和影像學(xué)隨訪結(jié)果等）。今后有待更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拈L(zhǎng)期隨訪研究進(jìn)行深入探討。

4 結(jié)論

AS 合并髖關(guān)節(jié)骨性融合患者進(jìn)行THA 重建股骨近端存在多種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，總體臨床療效遜于非骨性融合患者，但整體臨床療效值得肯定。術(shù)中應(yīng)審慎操作，避免出現(xiàn)假體周圍骨折和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，并在術(shù)后加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練以最大限度改善髖關(guān)節(jié)ROM。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突