應(yīng)用可調(diào)袢微型鈦板重建內(nèi)側(cè)半月板后根止點(diǎn)

陳競青，陳百成，牛海云，顧聚源，李銘

內(nèi)側(cè)半月板結(jié)構(gòu)的完整性是其發(fā)揮穩(wěn)定關(guān)節(jié)、緩沖震蕩、分散應(yīng)力及潤滑軟骨等生理功能的前提和基礎(chǔ)[1]。距離內(nèi)側(cè)半月板后角骨性止點(diǎn)1 cm 范圍內(nèi)的放射性撕裂，或者后角止點(diǎn)完全斷裂被稱作內(nèi)側(cè)半月板后根損傷（medial meniscus posterior root tear, MMPRT）[2]，若未得以及時(shí)的手術(shù)修復(fù)，將導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生或原有病情的驟然進(jìn)展[3-4]。在既往研究的基礎(chǔ)上[4-7]，本研究拓展了脛骨隧道法修復(fù)重建內(nèi)側(cè)半月板后根止點(diǎn)的手術(shù)技術(shù)，設(shè)計(jì)出應(yīng)用可調(diào)袢微型鈦板實(shí)現(xiàn)對(duì)后根殘端牽引線的固定方式，術(shù)后隨訪證實(shí)該術(shù)式具有良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下探查確診的MMPRT，且不合并撕脫骨折；②合并骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，其X 線片Kellgren-Larence分級(jí)≤2級(jí)，膝關(guān)節(jié)冠狀面內(nèi)翻畸形及矢狀面屈曲畸形均≤10°；③年齡滿18 周歲；④具有良好的手術(shù)耐受性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的肌骨運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病、外傷及手術(shù)史者；②合并化膿性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、真菌性滑膜炎及結(jié)核性滑膜炎等骨與關(guān)節(jié)感染病史者；③具有嚴(yán)重精神疾病、腦血管病史及出凝血功能障礙者；④妊娠期及哺乳期患者。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，納入2019 年9 月至2021 年6 月河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院收治的MMPRT 患者36 例36膝，由作者實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板后根止點(diǎn)修復(fù)重建手術(shù)。男9 例，女27 例，年齡47～76 歲，平均（61.7±8.4）歲。患膝全部合并有不同程度的骨關(guān)節(jié)炎，X線片Kellgren-Larenc分級(jí)：1級(jí)15膝，2級(jí)21膝。

本研究經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（科2023-086-1），患者均豁免知情同意。

1.2 手術(shù)方法

患者取平臥位，全身麻醉結(jié)合患側(cè)股神經(jīng)局部浸潤麻醉，于患肢大腿中上段捆扎氣囊止血帶備用。建立常規(guī)髕下內(nèi)側(cè)及外側(cè)關(guān)節(jié)鏡工作入路，必要時(shí)可添加經(jīng)髕腱正中入路，探查并確認(rèn)MMPRT 且無撕脫骨折（圖1A），將其殘端修整成形并予以新鮮化處理，通過髕前內(nèi)側(cè)入路應(yīng)用鋼絲過線縫合鉤或穿線縫合槍芯，將高強(qiáng)度不可吸收外科縫線套扎固定于殘端備用（圖1B）。再應(yīng)用刮匙去除殘端下方軟骨及骨皮質(zhì)，作為隧道內(nèi)口定位處，借助重建前交叉韌帶的脛骨隧道定位器制作開口于Gedy 氏結(jié)節(jié)下緣、直徑4.5 mm 的骨隧道，將上述套扎外科縫線導(dǎo)出脛骨隧道外口備用。

圖1 手術(shù)步驟（患者，女，55歲，扭傷致MMPRT，行內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板后根止點(diǎn)修復(fù)重建）

附加脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)斜行切口，長約2.0 cm，通過定位針及空心鉆制作直徑4.5 mm 橫貫脛骨結(jié)節(jié)深部的骨隧道，將可調(diào)袢微型鈦板的袢環(huán)部分自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)導(dǎo)至外側(cè)（圖1C），與套扎于后根殘端的高強(qiáng)度外科縫線兩末端打結(jié)組合成一體。再于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)交替牽拉可調(diào)袢的兩條附線，收緊袢環(huán)，將脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)的微型鈦板逐漸貼緊于橫行隧道開口的骨皮質(zhì)上，通過關(guān)節(jié)鏡探查確認(rèn)手術(shù)效果（圖1D），之后再將兩條附線在微型鈦板上打結(jié)加強(qiáng)固定。關(guān)節(jié)腔內(nèi)不放置引流，術(shù)畢即刻行X線檢查（圖1E），術(shù)后1～2 d可主動(dòng)直腿抬高時(shí)，即扶拐下地，進(jìn)行患肢不負(fù)重行走訓(xùn)練。術(shù)后11～13 d 拆線（圖1F），1 個(gè)月內(nèi)患膝關(guān)節(jié)屈曲不超過100°，2 個(gè)月后患肢逐漸開始負(fù)重，3個(gè)月時(shí)開始練習(xí)完全屈曲下蹲。

1.3 隨訪計(jì)劃和評(píng)價(jià)指標(biāo)

為了探尋MMPRT 修復(fù)重建術(shù)后長期穩(wěn)定的預(yù)后狀況，選取術(shù)后1 年及更長時(shí)限的下列檢測(cè)指標(biāo)，并與術(shù)前的相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析。①疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale, VAS）：0 分為無痛，1～3分為輕度疼痛，患者能忍受；4～6 分為中度疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分為逐漸強(qiáng)烈的疼痛，程度劇烈或難以忍受。②國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)（the International Knee Documentation Committee,IKDC）評(píng)分和Lysholm 評(píng)分：IKDC 評(píng)分量表包含10 個(gè)條目，滿分87 分，按實(shí)際得分占滿分的比例計(jì)算分值；Lysholm 評(píng)分量表包含跛行、穩(wěn)定性、腫脹、支持等8個(gè)維度，共100分。這兩種評(píng)分的數(shù)值直觀地反映膝關(guān)節(jié)功能狀況的優(yōu)劣，即得分越高，功能狀況越好。③患膝骨關(guān)節(jié)炎X線片Kellgren-Larence分級(jí)：0級(jí)為正常；1級(jí)為輕微退行性變；2級(jí)為站立位關(guān)節(jié)間隙狹窄；3級(jí)為中等骨質(zhì)增生和關(guān)節(jié)間隙狹窄；4級(jí)為嚴(yán)重關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨質(zhì)增生。④患膝內(nèi)側(cè)半月板外凸峰值：該項(xiàng)指標(biāo)提示內(nèi)側(cè)半月板向外移位的程度，當(dāng)外凸峰值達(dá)到3 mm 時(shí)高度提示發(fā)生MMPRT，可作為判斷病情的依據(jù)之一。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前后的數(shù)值比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布者，以中位數(shù)（四分位間距）表示，手術(shù)前后的數(shù)值比較采用Wilicoxon配對(duì)樣本秩和檢驗(yàn)。Kellgren-Larence分級(jí)以數(shù)值（率）表示，手術(shù)前后的數(shù)值比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部36 例單側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后根損傷的患者均接受了應(yīng)用可調(diào)袢微型鈦板重建后根止點(diǎn)的手術(shù)治療。術(shù)后切口均一期愈合，無神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。隨訪時(shí)間為14～36個(gè)月，平均值為（25.0±6.0）個(gè)月。末次隨訪患者VAS評(píng)分、IKDC評(píng)分和Lysholm評(píng)分與術(shù)前相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表1）?；枷ス顷P(guān)節(jié)炎X 線片Kellgren-Larence分級(jí)與患膝內(nèi)側(cè)半月板外凸峰值在手術(shù)前后的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表1 患者手術(shù)前、后的膝關(guān)節(jié)評(píng)分（n=36，分）

表2 患者手術(shù)前、后患膝骨關(guān)節(jié)炎X線片Kellgren-Larence分級(jí)及內(nèi)側(cè)半月板外凸峰值（n=36）

3 討論

3.1 MMPRT的危害及手術(shù)治療的可行性

受到直立行走與解剖結(jié)構(gòu)等因素的影響，人體內(nèi)側(cè)半月板后角部分承受的磨損、牽拉與剪切等生物力學(xué)載荷巨大，易于發(fā)生損傷。其中，MMPRT 的發(fā)生率高達(dá)所有半月板損傷的10.1%～27.8%[8]，而且對(duì)膝關(guān)節(jié)健康的破壞作用尤為嚴(yán)重。MMPRT 使內(nèi)側(cè)半月板特有的環(huán)扣作用喪失，其效果類同于內(nèi)側(cè)半月板全部切除[8-10]，直接導(dǎo)致內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)軟骨壓強(qiáng)明顯增大，促發(fā)膝骨關(guān)節(jié)炎及內(nèi)翻畸形[11-12]。Krych 等[11]的研究表明，對(duì)MMPRT 進(jìn)行非手術(shù)治療的失敗率高達(dá)87%，且MMPRT 無自愈可能，手術(shù)治療是其唯一有效的方法。內(nèi)側(cè)半月板后根部膠原纖維束具有良好的抗?fàn)坷匦?，且局部血液供?yīng)豐富，適宜進(jìn)行拉入脛骨隧道式的止點(diǎn)修復(fù)重建[13-14]。Allaire 等[15]及Marzo 和Gurske-DePerio[16]的 研 究證實(shí)，MMPRT 經(jīng)修復(fù)重建止點(diǎn)區(qū)的手術(shù)后，患膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)效應(yīng)將極大改善。Wang 等[17]的研究顯示，后根止點(diǎn)修復(fù)重建術(shù)后的臨床評(píng)分及總體療效良好，其他研究也證實(shí)半月板后根止點(diǎn)修復(fù)術(shù)在延遲患者的骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生方面優(yōu)于部分切除術(shù)及非手術(shù)治療[18]，甚至還可以阻止軟骨下骨不完全骨折的進(jìn)展[19]。Chung 等[20]的研究觀察到，若將斷裂的后根止點(diǎn)區(qū)進(jìn)行部分切除，術(shù)后的主觀癥狀、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯劣于修復(fù)重建止點(diǎn)者，且骨關(guān)節(jié)炎的放射學(xué)進(jìn)程更為迅速。Han 等[21]的研究也證實(shí)，切除部分半月板后增加了殘余半月板的載荷、加重了關(guān)節(jié)退變的進(jìn)展。若對(duì)于符合適應(yīng)證的患者延遲手術(shù)治療，則可能導(dǎo)致對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)發(fā)生MMPRT[22]。

3.2 手術(shù)效果

本研究結(jié)果充分證實(shí)，應(yīng)用可調(diào)袢微型鈦板通過脛骨隧道法修復(fù)重建內(nèi)側(cè)半月板后根止點(diǎn)的效果良好，值得充分肯定。一方面，患者的關(guān)節(jié)疼痛狀況較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)；另一方面，患者的關(guān)節(jié)功能較術(shù)前明顯改善，顯著提高了生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力。MMPRT 患者術(shù)前的疼痛程度與伴發(fā)骨關(guān)節(jié)炎、有無外傷及發(fā)病時(shí)程相關(guān)，末次隨訪時(shí)均表示疼痛程度較術(shù)前明顯減輕，僅在勞累或下蹲等關(guān)節(jié)應(yīng)力負(fù)荷明顯增加時(shí)略顯疼痛，甚至有的患者從事任何活動(dòng)均無痛感。上述結(jié)果提示，穩(wěn)定的半月板結(jié)構(gòu)對(duì)關(guān)節(jié)健康具有重要意義。正如Zhang 等[23]的研究所證實(shí)，后根止點(diǎn)的手術(shù)修復(fù)保持了其動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，可有效改善臨床狀況。由于本研究中的患者均為合并骨關(guān)節(jié)炎的中老年人，因此認(rèn)為其在膝關(guān)節(jié)應(yīng)力負(fù)荷增加時(shí)出現(xiàn)的疼痛與原發(fā)病直接相關(guān)。

術(shù)后隨訪觀察顯示，患膝骨關(guān)節(jié)炎的X 線Kellgren-Larence 分級(jí)較術(shù)前略有加重，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，既反映了患膝關(guān)節(jié)老化、退變的自然進(jìn)展，也反映了手術(shù)干預(yù)所發(fā)揮的良好效果，避免了骨關(guān)節(jié)炎病程的快速進(jìn)展。本研究還發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側(cè)半月板外凸峰值較術(shù)前略有增大，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示外凸移位不僅與后根止點(diǎn)斷裂相關(guān)，更與持續(xù)作用的局部生物力學(xué)環(huán)境相關(guān)，同時(shí)不能排除手術(shù)操作與康復(fù)措施的影響因素。若能縮短與殘端組合的牽拉外科縫線總體長度，或延遲術(shù)后患膝關(guān)節(jié)負(fù)重的時(shí)間，有可能進(jìn)一步改善止點(diǎn)重建的張力與穩(wěn)固性。即使內(nèi)側(cè)半月板的外凸畸形未能糾正，由于其后根止點(diǎn)的穩(wěn)定性基本恢復(fù)，因而患膝關(guān)節(jié)的癥狀明顯改善，退變進(jìn)展的速率也明顯放緩。一項(xiàng)涵蓋多項(xiàng)生物力學(xué)與臨床研究的薈萃分析顯示，MMPRT 修復(fù)術(shù)后盡管并未顯著改善其外凸?fàn)顩r，且少部分（5.9%）患者的X 線片Kellgren-Larence分級(jí)進(jìn)展加重，但術(shù)后患膝關(guān)節(jié)的生物學(xué)應(yīng)力均值與峰值均有改善[24]。有學(xué)者采用脛骨隧道拉出法修復(fù)MMPRT 術(shù)后1 年的研究發(fā)現(xiàn)，患者臨床方面評(píng)分較術(shù)前顯著改善的同時(shí)，其膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄與內(nèi)側(cè)半月板的外凸變形也持續(xù)進(jìn)展[25]，與本研究結(jié)果基本一致。

關(guān)節(jié)的功能狀況與其疼痛程度直接關(guān)聯(lián)。隨訪發(fā)現(xiàn)Lysholm 評(píng)分項(xiàng)目中患者存在功能缺陷最多的是下蹲，其次是上樓梯，絕大多數(shù)患者達(dá)不到“無困難”下蹲，同時(shí)一半以上的患者在下樓梯時(shí)需要以健側(cè)下肢先行來帶動(dòng)患側(cè)下肢跟進(jìn)?？紤]與以下因素相關(guān)：①上述兩種動(dòng)作均增加脛股關(guān)節(jié)及髕股關(guān)節(jié)的應(yīng)力負(fù)荷，誘發(fā)局部疼痛；②術(shù)后內(nèi)側(cè)半月板后根的解剖形態(tài)和空間位置改變，其穩(wěn)定股骨髁的門閥效應(yīng)減弱，致使股骨髁后滾時(shí)局部軟組織代償性的肌張力增高，患者的心理恐懼感與軟組織酸痛感均增強(qiáng)；③術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)中要求患者避免大幅度屈膝，雖然避免了對(duì)重建止點(diǎn)區(qū)域的應(yīng)力刺激，但也使局部軟組織的柔韌性和協(xié)調(diào)性下降。有文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)屈膝角度變大時(shí)MMPRT 所承受的剪切應(yīng)力隨之增加，下樓梯時(shí)約為日常步行時(shí)的2 倍[26]，這對(duì)探索病理機(jī)制與術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)具有重大的意義。

3.3 手術(shù)適應(yīng)證的選擇

在充分了解患者專科病情及身體條件的基礎(chǔ)上，結(jié)合術(shù)后隨訪時(shí)患者的癥狀改善情況，有助于更加科學(xué)、合理地選擇MMPRT 修復(fù)重建手術(shù)的適應(yīng)證。

首先，患膝內(nèi)翻畸形的程度常與術(shù)后滿意度呈反比。內(nèi)翻畸形嚴(yán)重者通常提示患膝骨關(guān)節(jié)炎的病程長、病情重，這種下肢生物學(xué)力線的異常既不能通過半月板修復(fù)手術(shù)得到糾正，而且還將持續(xù)破壞內(nèi)側(cè)半月板的解剖結(jié)構(gòu)與生理功能，即使修復(fù)重建了斷裂的后根止點(diǎn)，也易于發(fā)生再次損傷。因此，對(duì)于合并內(nèi)翻畸形超過10°的MMPRT 患者，不支持實(shí)施后根止點(diǎn)修復(fù)重建手術(shù)。與之相反，對(duì)于無明顯骨關(guān)節(jié)炎的MMPRT 患者，后根止點(diǎn)修復(fù)重建可有效預(yù)防骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與快速進(jìn)展[27]。對(duì)于施行內(nèi)側(cè)開放楔脛骨高位截骨術(shù)的MMPRT 患者，目前針對(duì)是否同時(shí)進(jìn)行后根止點(diǎn)修復(fù)重建的正反兩方面研究結(jié)果并存，且尚無定論[28-29]。

其次，在患者癥狀的誘發(fā)因素中以外傷性成分為主，且術(shù)前等待時(shí)間較短者的療效更為滿意。外傷可導(dǎo)致MMPRT，表現(xiàn)為組織損傷及關(guān)節(jié)不穩(wěn)的相應(yīng)癥狀，手術(shù)修復(fù)可穩(wěn)固后根止點(diǎn)，從而緩解或消除上述癥狀。反之，若患者的癥狀主要來源于關(guān)節(jié)的繼發(fā)性退變損傷，則手術(shù)修復(fù)半月板結(jié)構(gòu)對(duì)其病因的消除及癥狀的改善影響不大。若外傷后延誤治療的時(shí)程較長，則繼發(fā)的退變性損傷將逐漸加重，并演變?yōu)橐l(fā)癥狀的主導(dǎo)因素，因此半月板修復(fù)手術(shù)后患者的癥狀無明顯改善。在臨床診療實(shí)踐中尤為關(guān)鍵的是與患者進(jìn)行充分溝通，仔細(xì)評(píng)判外傷性因素對(duì)癥狀的影響程度。

第三，體型肥胖的老年患者系MMPRT 修復(fù)重建的相對(duì)禁忌證。大體重意味著內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)存在較大的機(jī)械壓力，既可以在一定程度上抵消手術(shù)修復(fù)的穩(wěn)定效果，也易于對(duì)手術(shù)修復(fù)重建的后根止點(diǎn)造成再次損傷。

可見，在鏡下修復(fù)重建內(nèi)側(cè)半月板后根止點(diǎn)適應(yīng)證的選擇時(shí)應(yīng)考慮關(guān)節(jié)軟骨的損傷或退變、畸形及肥胖等因素[30]。

3.4 手術(shù)操作要點(diǎn)與技巧

手術(shù)操作狀況不僅決定著手術(shù)方案的落實(shí)，且關(guān)系到術(shù)區(qū)組織的保護(hù)與術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程，手術(shù)操作的質(zhì)量是術(shù)后效果的關(guān)鍵性因素。

內(nèi)側(cè)半月板后根部的位置較深，鏡下暴露具有一定難度，如果顯露不佳必將延長手術(shù)時(shí)間并增加副損傷機(jī)會(huì)。術(shù)者無論采用站立位還是端坐位，均應(yīng)使患膝關(guān)節(jié)保持屈曲20o～30o及外翻應(yīng)力位，必要時(shí)可針刺松解內(nèi)側(cè)副韌帶以改善鏡下顯露。為防止局部滲血等原因致鏡下視野模糊，可采用提高關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注壓力、灌注液中滴注去甲腎上腺素和靜脈輸注氨甲環(huán)酸等措施。保持良好鏡下視野的重要前提是盡量減少對(duì)滑膜組織的破壞，以減少關(guān)節(jié)內(nèi)出血。

為使內(nèi)側(cè)半月板后根殘端能夠與毗鄰的骨床良好愈合，應(yīng)對(duì)其可能的接觸面進(jìn)行新鮮化處理，這與創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域處理陳舊骨折斷端類似；若殘端形態(tài)不規(guī)整，可先予以修整成形。關(guān)于穿線固定的方式，可根據(jù)器械供應(yīng)和技術(shù)條件選用前方入路的各類過線縫合鉤、穿線縫合槍芯，也可選用后內(nèi)側(cè)入路的腰穿針套管等。無論何種器械，其穿線位置均應(yīng)選擇在距殘端0.5～1.0 cm 為宜。在外科縫線與殘端的組合方式上，為了防止切割組織造成松動(dòng)或脫落，應(yīng)避免單線單位點(diǎn)直接牽拉方式；本研究中應(yīng)用的均為雙線單位點(diǎn)套扎方式，其特點(diǎn)是既簡便又穩(wěn)固；若條件允許，還可使用兩位點(diǎn)或者三位點(diǎn)穿線，將獲得更加穩(wěn)固的組合效果。

在選定的脛骨隧道內(nèi)口位置應(yīng)進(jìn)行清理關(guān)節(jié)軟骨及皮質(zhì)下骨的預(yù)處理，充分顯露松質(zhì)骨。本研究中采用較大的刮匙進(jìn)行上述操作，也可選用電動(dòng)刨削器和磨鉆。無論采用何種器械，操作完成后均應(yīng)及時(shí)清除組織碎屑，以免滯留關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成游離體。該隧道的外口定位于Gedy 氏結(jié)節(jié)的下緣，使半月板殘端外科縫線的牽拉方向與半月板體部環(huán)形纖維的走行方向相符，最大限度地減少了殺手轉(zhuǎn)角，有助于獲得更好的力學(xué)效果[4]；在脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)定位隧道外口較在其內(nèi)側(cè)定位更有助于減少技術(shù)失誤，實(shí)現(xiàn)解剖學(xué)修復(fù)[31]。

在脛骨隧道外口處應(yīng)用微型鈦板直接打結(jié)固定時(shí)常出現(xiàn)緊固性不足。為規(guī)避上述弊端，本研究在脛骨結(jié)節(jié)深部附加橫貫隧道，將殘端的外科縫線與可調(diào)袢環(huán)部鏈?zhǔn)浇M合為線性牽拉復(fù)合體，逐漸收緊可調(diào)袢使微型鈦板貼緊骨皮質(zhì)并打結(jié)固定。制作上述橫貫隧道時(shí)應(yīng)在矢狀面上把握適宜的前后位置，太靠近前方將破壞髕腱止點(diǎn)的完整性，太靠近后方則增大暴露難度與操作風(fēng)險(xiǎn)。制作完成后在抽出空心鉆的同時(shí)，可在鉆芯空間內(nèi)利用外科縫線或細(xì)鋼絲將可調(diào)袢環(huán)部自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)引至外側(cè)，從而免于再次尋找隧道口。在收緊袢環(huán)時(shí)，應(yīng)對(duì)其兩條尾線進(jìn)行小幅度、交替均勻的牽拉，以確保兩者同步、逐漸收緊。

3.5 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)

術(shù)后除指導(dǎo)患者加強(qiáng)肢體肌肉訓(xùn)練外，還應(yīng)特別注意兩點(diǎn)：①術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免超過100°的屈膝運(yùn)動(dòng)，以免脛股關(guān)節(jié)輾壓修復(fù)重建的后根止點(diǎn)造成破壞；②術(shù)后早期下地時(shí)要避免患膝直接負(fù)重，以免受壓的半月板頻繁微動(dòng)影響其與松質(zhì)骨床的愈合。若在關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練時(shí)引發(fā)明顯疼痛，應(yīng)及時(shí)咨詢專業(yè)醫(yī)師，防范發(fā)生康復(fù)過程中的次生損傷。半月板纖維與骨松質(zhì)的質(zhì)地結(jié)構(gòu)不同，其愈合并不比骨質(zhì)愈合更快，因此應(yīng)盡早向患者將明利害，取得理解并達(dá)到密切配合。

3.6 本研究的局限性

首先， 本研究納入的病例樣本數(shù)較少，且未設(shè)立對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比研究，在一定程度上存在著科研設(shè)計(jì)的缺憾；其次，手術(shù)操作中將半月板殘端牽拉線經(jīng)過脛骨內(nèi)兩段隧道固定，致使線性部分長度及其彈性模量均有相應(yīng)增加，是保持重建止點(diǎn)張力與穩(wěn)定性的不利因素。

4 結(jié)論

應(yīng)用可調(diào)袢微型鈦板通過脛骨隧道法修復(fù)重建內(nèi)側(cè)半月板后根止點(diǎn)的療法可顯著改善臨床癥狀，切實(shí)保護(hù)膝關(guān)節(jié)的構(gòu)造與功能，有力地控制骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與進(jìn)展。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突