單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療椎間孔型腰椎間盤突出：一種基于椎間孔區(qū)三維解剖結(jié)構(gòu)的通道設(shè)計(jì)和手術(shù)技術(shù)

鄭超，劉俊朋，杜俊杰，馬煒，陳宇飛，張金康，伍驥

椎間孔型腰椎間盤突出（intraforaminal lumbar disc herniations, ILDH）是椎間盤突出的一種特殊類型，約占全部椎間盤突出的3%，其臨床表現(xiàn)、診斷和治療不同于常見的椎管內(nèi)椎間盤突出，由于壓迫脊神經(jīng)根和背側(cè)神經(jīng)節(jié)導(dǎo)致下肢劇烈疼痛，通常需要手術(shù)干預(yù)[1]。傳統(tǒng)的開放手術(shù)需要切除大部分關(guān)節(jié)突，椎體不穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)增加，需要進(jìn)行內(nèi)固定融合[2]。椎間孔鏡技術(shù)常用于治療ILDH，局部麻醉下操作方便觀察患者的術(shù)中反應(yīng)，但會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)術(shù)中疼痛的恐懼。由于孔鏡視野小，鏡下的解剖層次感和整體觀欠清晰，易導(dǎo)致醫(yī)源性損傷[3-4]。近年來，脊柱單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)（unilateral biportal endoscopy,UBE）通過遠(yuǎn)外側(cè)入路治療外側(cè)椎間盤突出[5]。對(duì)于ILDH，遠(yuǎn)外側(cè)入路外展角較小，限制了操作器械進(jìn)入椎間孔，造成減壓不充分，以致臨床效果不佳[6]。

參照目前的UBE遠(yuǎn)外側(cè)入路，借鑒椎間孔鏡接近水平的入路方式，本研究設(shè)計(jì)了一種新型手術(shù)入路方式，稱為UBE 超遠(yuǎn)外側(cè)入路（far-far lateral biportal,FFLB）。該術(shù)式以下位橫突基底為起點(diǎn)進(jìn)行操作，可以清晰地顯露椎間孔區(qū)的三維解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)于各層次的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行選擇性處理，達(dá)到了有效減壓的目的，同時(shí)避免了不必要的切除和損傷。本研究回顧性分析12例ILDH患者的臨床資料，采用UBE FFLB，對(duì)椎間孔區(qū)域的臨床解剖進(jìn)行分析，闡述椎間孔區(qū)的三維解剖結(jié)構(gòu)及其臨床意義，探討通道設(shè)計(jì)思路和技術(shù)關(guān)鍵，評(píng)估其安全性和可行性，為治療ILDH提供一種新型手術(shù)思路，拓寬UBE在臨床上的手術(shù)適應(yīng)證。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為ILDH，可累及椎間孔外和側(cè)隱窩，伴有典型的根性疼痛；②經(jīng)保守治療3 個(gè)月以上，效果不佳；③采用UBE FFLB，以下位橫突基底部作為起始點(diǎn)實(shí)施手術(shù)；④可獲得腰腿痛疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue score, VAS）、日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association, JOA）評(píng)分、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、MRI 矢狀位和冠狀位椎間孔高度等主要觀察指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單純的椎管內(nèi)腰椎間盤突出癥（中央?yún)^(qū)和中央旁區(qū)突出）患者；②合并退變性椎管狹窄、畸形、滑脫等脊柱疾病的患者；③腰椎骨折、感染、腫瘤患者；④隨訪資料不完整，或隨訪時(shí)間＜6個(gè)月的患者。

2020年1月至2022年1月空軍軍醫(yī)大學(xué)空軍特色醫(yī)學(xué)中心骨科收治椎管外椎間盤突出患者17例，按上述標(biāo)準(zhǔn)共納入12 例。男4 例，女8 例；年齡26～68 歲，平均（46.5±11.8）歲；體重指數(shù)21.1～27.8 kg/m2，平均（25.04±1.94）kg/m2；病程3～48 個(gè)月，平均（17.6±15.0）個(gè)月；住院時(shí)間5～12 d，平均（7.7±2.1）d。左側(cè)3 例，右側(cè)9 例；L4-5 11 例，L5-S1 1 例；所有患者均有單側(cè)下肢根性疼痛及不同程度的腰痛：下肢乏力4 例（33.3%），下肢麻木9 例（75.0%）。根據(jù)MRI 結(jié)果，單純椎間孔突出4例（33.3%），椎間孔合并極外側(cè)突出3例（25.0%），椎間孔合并側(cè)隱窩突出2 例（16.7%），同時(shí)累及椎間孔外側(cè)、椎間孔和側(cè)隱窩3例（25.0%）。

本研究經(jīng)空軍軍醫(yī)大學(xué)空軍特色醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（2022-58-PJ01），患者豁免知情同意。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉與體位

全身麻醉下，患者取俯臥位，胸部及髂骨處使用體位墊懸空腹部以減少腹壓。頭端抬高15°～20°防止顱壓過高，屈膝屈髖30°使椎間隙盡可能與地面垂直。灌注水袋高于手術(shù)平面80～100 cm，維持有效的灌注壓[5]。C型臂X線機(jī)定位手術(shù)節(jié)段的椎間隙平面并進(jìn)行體表標(biāo)識(shí)。全程采用雙下肢神經(jīng)監(jiān)護(hù)。

1.2.2 切口設(shè)計(jì)和通道建立

以右側(cè)病變?yōu)槔?。上下椎體橫突外緣連線旁開3 cm 作一直線，下位橫突上緣水平線與該線交點(diǎn)作一切口，作為觀察通道；以下位椎體橫突基底部與關(guān)節(jié)突交界點(diǎn)為頂點(diǎn)，開角30°作一直線與旁開線交點(diǎn)作一切口，作為操作通道。尖刀切開皮膚、皮下組織約1.2 cm，十字切開肌筋膜。骨膜剝離子通過觀察通道置于下位橫突與關(guān)節(jié)突交界處，沿骨面輕度剝離肌組織。操作通道置入6 cm 通道導(dǎo)管。通道內(nèi)植入雙導(dǎo)棒，透視下再次確定病變椎間盤。該通道設(shè)計(jì)適合右側(cè)病變、右利手術(shù)者（圖1）。

圖1 皮膚切口設(shè)計(jì)（右側(cè)為例）

1.2.3 操作空間建立和減壓

觀察通道置入30°關(guān)節(jié)鏡，操作通道置入等離子射頻，二者遠(yuǎn)端匯聚于下位椎體橫突和關(guān)節(jié)突交界。沿下位椎體橫突上緣、經(jīng)關(guān)節(jié)突外側(cè)至上位椎體橫突基底的順序清理軟組織，暴露橫突間韌帶及其內(nèi)緣的直角三角區(qū)域，建立操作空間。打磨下位椎體橫突基底部及上關(guān)節(jié)突外側(cè)與腹側(cè)。向關(guān)節(jié)突腹側(cè)潛行減壓，橫突間韌帶根據(jù)術(shù)中需要予以處理。體橫韌帶通常附著于關(guān)節(jié)突側(cè)方，在椎間孔的外側(cè)，從橫突連于椎體或椎間盤，分為體橫上韌帶和體橫下韌帶。脊神經(jīng)出椎間孔后走行于體橫韌帶下，切除體橫韌帶顯露脊神經(jīng)。腰椎椎間孔外孔區(qū)韌帶主要包括橫孔上、中、下韌帶，橫孔上韌帶于橫突和椎弓根的夾角處發(fā)出，于椎間孔上緣橫跨，并止于椎間盤的側(cè)壁及同位椎體的外下緣；橫孔中韌帶起自上關(guān)節(jié)突前緣，止于其上位椎體的后外側(cè)；橫孔下韌帶起自上關(guān)節(jié)突前面的骨緣，向前水平走行，止于同位椎體后外側(cè)。在L3-4、L4-5 椎間孔外孔區(qū)，3 條韌帶常缺如，且操作過程中不易區(qū)分。脊神經(jīng)內(nèi)下方為突出的椎間盤，16 號(hào)長(zhǎng)針頭在椎間盤內(nèi)注射1 mL 稀釋的亞甲藍(lán)標(biāo)記。沿下位椎體椎弓上切跡向內(nèi)下方磨除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)及橫突根部分骨質(zhì)，進(jìn)一步擴(kuò)大椎間孔，同時(shí)可更充分地顯露突出的椎間盤。椎間盤內(nèi)側(cè)有椎孔間靜脈走行，顯露后電凝止血，否則出血后影響手術(shù)視野。下位椎體椎弓根上切跡內(nèi)側(cè)即側(cè)隱窩。暴露突出的椎間盤，尖刀十字切開纖維環(huán)，向內(nèi)、外切除突出的髓核組織至神經(jīng)根松弛，觀察無(wú)出血點(diǎn)后放置1根引流管并關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后平臥，清醒后翻身，進(jìn)行雙下肢等長(zhǎng)肌肉收縮、膝髖關(guān)節(jié)屈伸、直腿抬高訓(xùn)練。術(shù)后不再使用抗生素，術(shù)后第2 日拔除引流管并佩戴腰圍下床活動(dòng)，24 h后出院，佩戴腰圍4周。

1.4 隨訪計(jì)劃及評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、直腿抬高角度等圍手術(shù)期資料，術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，隨訪進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)（VAS、JOA 評(píng)分）和影像學(xué)評(píng)價(jià)（包括MRI矢狀位和軸位椎間孔前后距離）。

MRI 矢狀位椎間孔前后距離測(cè)量：在MRI 矢狀位影像中以關(guān)節(jié)突內(nèi)緣線、中間線和外緣線進(jìn)行掃描，3 條線分別代表椎間孔內(nèi)孔、椎間孔正中央、椎間孔外孔3 個(gè)層面。每個(gè)矢狀面的椎間孔以上關(guān)節(jié)突尖為界限，將椎間孔分為上下兩區(qū)，分別測(cè)量上、下兩區(qū)突出間盤后緣至關(guān)節(jié)突腹側(cè)面的距離（圖2）。MRI 軸位椎間孔前后距離測(cè)量：在MRI 軸位影像中以椎弓根內(nèi)緣、中間、外緣為界，3 條線分別代表椎間孔內(nèi)孔、椎間孔正中央、椎間孔外孔3個(gè)層面，分別測(cè)量突出椎間盤后緣至關(guān)節(jié)突腹側(cè)面的距離（圖3）。

圖2 MRI矢狀位椎間孔前后距離測(cè)量

圖3 MRI軸位椎間孔前后距離測(cè)量

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間的均值比較采用χ2分析，采用LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

12 例患者均通過椎間孔區(qū)入路實(shí)施減壓，手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間40～90 min，平均（67±15）min。術(shù)中見椎間孔及外側(cè)均有不同程度的椎間盤突出，部分黃韌帶增生肥厚，脊神經(jīng)明顯受壓、張力增高。上關(guān)節(jié)磨除均＜1/3；存在體橫韌帶8 例（66.7%），體橫韌帶不確定4 例（33.3%）；橫突間韌帶切除7 例（58.3%），保留5 例（41.7%）；發(fā)現(xiàn)椎孔下韌帶11 例（91.7%），不 確定1 例（8.3%）；側(cè)隱 窩 減壓7 例（58.3%）。減壓后可見神經(jīng)根張力降低，具有一定的彈性及活動(dòng)度。脊神經(jīng)后束保留10例（83.3%），后內(nèi)側(cè)束射頻消融2例（16.7%）；無(wú)脊神經(jīng)損傷。

2.2 隨訪結(jié)果

術(shù)后隨訪時(shí)間6～13 個(gè)月，平均（7.5±2.2）個(gè)月。典型病例詳見圖4。

2.2.1 臨床評(píng)價(jià)

術(shù)后即刻、術(shù)后3 個(gè)月和術(shù)后6 個(gè)月腰痛和腿痛VAS 評(píng)分低于術(shù)前，JOA 評(píng)分大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月腰痛和腿痛VAS 評(píng)分低于術(shù)后即刻，JOA 評(píng)分大于術(shù)后即刻，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月腰痛、腿痛VAS 評(píng)分和腰痛JOA 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后即刻、術(shù)后3 個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月直腿抬高角度大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月腰腿痛VAS、JOA評(píng)分及直腿抬高角度比較（n=12，±s）

表1 術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月腰腿痛VAS、JOA評(píng)分及直腿抬高角度比較（n=12，±s）

項(xiàng)目腰痛VAS（分）腿痛VAS（分）腰痛JOA評(píng)分（分）直腿抬高角度（°）術(shù)前2.9±1.5 9.2±1.0 11.6±2.4 35.0±11.9術(shù)后即刻2.2±0.7 1.4±0.5 25.6±0.9 67.5±12.3術(shù)后3個(gè)月0.3±0.5 0.5±0.5 28.5±0.5 67.5±10.3術(shù)后6個(gè)月0.0±0.0 0.1±0.3 28.9±0.3 70.0±10.7 F值31.640 524.366 478.726 26.088 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2.2 影像學(xué)評(píng)價(jià)

MRI 軸位椎間孔內(nèi)孔、椎間孔正中央、椎間孔外孔前后距離，術(shù)后即刻、術(shù)后3 個(gè)月和術(shù)后6 個(gè)月均大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。MRI矢狀位椎間孔上區(qū)和下區(qū)的椎間孔內(nèi)孔、椎間孔正中央、椎間孔外孔前后距離，術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6 個(gè)月大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3、4）。

表2 術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月MRI軸位椎間孔前后距離比較（n=12，±s，mm）

表2 術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月MRI軸位椎間孔前后距離比較（n=12，±s，mm）

位置椎間孔內(nèi)孔椎間孔正中央椎間孔外孔術(shù)前2.7±2.1 0.5±0.9 4.1±2.7術(shù)后即刻5.0±1.1 3.2±1.7 9.5±2.0術(shù)后3個(gè)月5.2±1.3 3.6±1.3 9.5±2.1術(shù)后6個(gè)月5.5±1.3 3.8±1.6 9.5±1.5 F值8.883 14.686 19.425 P值＜0.001＜0.001＜0.001

表3 術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月MRI矢狀位椎間孔上區(qū)前后距離比較（n=12，±s，mm）

表3 術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月MRI矢狀位椎間孔上區(qū)前后距離比較（n=12，±s，mm）

位置椎間孔內(nèi)孔椎間孔正中央椎間孔外孔術(shù)前5.1±2.4 2.9±2.2 3.1±2.0術(shù)后即刻8.2±1.9 7.4±1.7 9.9±2.5術(shù)后3個(gè)月8.6±1.7 7.6±1.7 10.1±2.7術(shù)后6個(gè)月8.9±1.9 7.7±1.8 9.8±2.2 F值9.536 19.305 24.858 P值＜0.001＜0.001＜0.001

表4 術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月MRI矢狀位椎間孔下區(qū)前后距離比較（n=12，±s，mm）

表4 術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月MRI矢狀位椎間孔下區(qū)前后距離比較（n=12，±s，mm）

位置椎間孔內(nèi)孔椎間孔正中央椎間孔外孔術(shù)前0.6±1.1 0.8±1.2 2.6±2.6術(shù)后即刻4.5±2.4 4.8±1.4 6.4±2.1術(shù)后3個(gè)月4.9±2.3 5.0±1.4 6.9±2.4術(shù)后6個(gè)月5.1±2.7 5.8±1.8 7.0±2.2 F值10.643 27.814 9.635 P值＜0.001＜0.001＜0.001

2.2.3 并發(fā)癥情況

術(shù)后皮下軟組織腫脹7 例（58.3%），72 h 后腫脹消退。所有患者無(wú)神經(jīng)根損傷癥狀，術(shù)后雙下肢肌力均為Ⅴ級(jí)，切口正常愈合、無(wú)感染。

3 討論

3.1 椎間孔區(qū)三維解剖結(jié)構(gòu)

鏡下由淺入深觀察，椎間孔區(qū)域立體解剖的各個(gè)層面均呈三角形狀，就像Kambin 三角圍繞關(guān)節(jié)突下緣旋轉(zhuǎn)而成，形成椎間孔區(qū)的三維解剖結(jié)構(gòu)。其邊界分別由上下橫突、橫突間韌帶、上下椎弓根、椎間盤和行走根外緣構(gòu)成，內(nèi)容物包含行走根、脊神經(jīng)節(jié)、脊神經(jīng)前后束、椎間靜脈、根動(dòng)靜脈、椎孔韌帶、體橫韌帶、筋膜組織和系帶等[7]。在椎間孔區(qū)三維立體結(jié)構(gòu)中有3 個(gè)三角區(qū)至關(guān)重要，即橫突間平面、孔外平面和孔內(nèi)平面：①橫突間平面接近水平面，由下位椎體橫突上緣、關(guān)節(jié)突側(cè)面和橫突間韌帶構(gòu)成，神經(jīng)根后束行走至橫突背側(cè)分為后內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束，后內(nèi)側(cè)束沿關(guān)節(jié)突上行，后外側(cè)束至豎脊??；②孔外平面位于椎間盤側(cè)面（即Kambin 三角安全區(qū)），由椎間盤、關(guān)節(jié)突底邊和脊神經(jīng)出口根構(gòu)成，包括腰椎間靜脈、體橫韌帶及脊神經(jīng)；③孔內(nèi)平面與矢狀位接近，由上下椎體椎弓根切跡、關(guān)節(jié)突腹側(cè)和椎體后緣構(gòu)成，其頭端為脊神經(jīng)出口根、竇椎神經(jīng)、根動(dòng)脈、椎孔韌帶和脊神經(jīng)系帶，內(nèi)側(cè)為行走根[8]（圖5）。

圖5 椎間孔區(qū)三維立體結(jié)構(gòu)圖

3.2 椎間孔區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的臨床意義

橫突間韌帶起于下位椎體橫突腹側(cè)，向內(nèi)上方走行止于上位椎體橫突下緣，內(nèi)側(cè)由系膜及筋膜連接于上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)。韌帶的內(nèi)側(cè)緣為橫突三角平面的斜邊，直角邊為關(guān)節(jié)突外側(cè)壁和橫突（圖6A）。該區(qū)域有脊神經(jīng)后束發(fā)出并向后上方走行，操作中注意保護(hù)，伴有腰痛的患者可以行后束射頻消融[7]（圖6B）。橫突間韌帶內(nèi)側(cè)的筋膜組織較薄，其下方即椎間孔外三角平面，斜邊為脊神經(jīng)前束，直角邊分別為椎間孔外口和椎間盤，脊神經(jīng)走行于橫突間韌帶下方。根動(dòng)脈于脊神經(jīng)腹側(cè)進(jìn)入椎間孔，根靜脈于脊神經(jīng)背側(cè)出椎間孔。三角區(qū)中部有體橫韌帶通過，將脊神經(jīng)前支固定于椎間隙及下位椎體側(cè)面，尾側(cè)直角邊內(nèi)側(cè)有椎間靜脈通過并發(fā)出分支出椎間孔。椎間盤突出的情況下，由于上關(guān)節(jié)突尖部和體橫韌帶的限制，脊神經(jīng)因空間小而受壓，這是減壓的重點(diǎn)之一（圖6C）。體橫韌帶的下方即脊神經(jīng)，脊神經(jīng)前束貼附椎體和椎間盤外側(cè)走行，內(nèi)側(cè)為安全三角區(qū)，于此處切除突出的椎間盤髓核組織。磨除關(guān)節(jié)突腹側(cè)部分骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔，到達(dá)孔內(nèi)三角平面。頂部為關(guān)節(jié)突腹側(cè)，底部為椎間盤和椎體后緣，內(nèi)側(cè)為行走根，底邊為椎弓根上切跡，內(nèi)下方為側(cè)隱窩。椎間孔型椎間盤突出可累及側(cè)隱窩，側(cè)隱窩內(nèi)的占位是行走根受壓的主要因素，減壓不足是術(shù)后下肢殘留根性痛的原因之一[9]（圖6D）。

圖6 關(guān)節(jié)鏡下椎間孔區(qū)解剖結(jié)構(gòu)

3.3 FFLB設(shè)計(jì)原理

目前的UBE 技術(shù)治療ILDH 通常采取遠(yuǎn)外側(cè)通道，即橫突外緣連線，椎間隙水平線上下1.5 cm 各做一個(gè)皮膚切口建立通道[10-11]。與椎間孔鏡的入路比較，UBE切口更靠近棘突，外展角偏小，接近于垂直入路。由于關(guān)節(jié)突的限制，導(dǎo)致該入路方式的觀察和操作空間有限，很難直接觀察到椎間孔內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)。若想進(jìn)入到椎間孔內(nèi)，需要切除大部分上關(guān)節(jié)突，導(dǎo)致椎體的穩(wěn)定性丟失。FFLB的設(shè)計(jì)通過增大通道的外展角，磨除部分上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔，便于直視下操作器械進(jìn)入椎間孔甚至椎管內(nèi)。

理論上，通道的外展角越大，越有利于進(jìn)入椎間孔實(shí)施操作。但關(guān)節(jié)鏡由于長(zhǎng)度的限制，無(wú)法達(dá)到椎間孔鏡技術(shù)一樣的外展角。一般正常體型成人的椎間盤至皮膚距離約為6 cm（以6 cm 為例），當(dāng)通道外展角為45°時(shí)，根據(jù)勾股定理計(jì)算，切口旁開6 cm（即上下橫突外緣連線旁開3 cm），通道長(zhǎng)度為8.5 cm；若通道外展角為60°，則切口旁開12 cm，通道長(zhǎng)度為13.5 cm。目前關(guān)節(jié)鏡的工作長(zhǎng)度不超過12 cm，外展角為60°的通道超過了關(guān)節(jié)鏡的工作長(zhǎng)度。因此，建議通道外展角45°為宜（圖7）。

圖7 手術(shù)通道設(shè)計(jì)

3.4 FFLB與標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)外側(cè)通道手術(shù)技術(shù)的區(qū)別

通常UBE 遠(yuǎn)外側(cè)通道的起始點(diǎn)為上關(guān)節(jié)突尖部和峽部，這也是減壓的重點(diǎn)部位[12-13]。FFLB 的手術(shù)起始部位為下位橫突基底部與上關(guān)節(jié)突交界點(diǎn)，分別沿橫突上緣向外、上關(guān)節(jié)突側(cè)面向上射頻剝離[14]。向外顯露至橫突間韌帶，內(nèi)側(cè)顯露至下關(guān)節(jié)突及上位橫突下緣，暴露出橫突間韌帶為止。脊神經(jīng)后束由橫突間韌帶內(nèi)側(cè)緣向后穿出并分為內(nèi)、外側(cè)束，外側(cè)束盡量保留，內(nèi)側(cè)束可以根據(jù)腰痛情況選擇進(jìn)行射頻消融。于直角區(qū)（下位椎體橫突與上關(guān)節(jié)突構(gòu)成）向內(nèi)打磨橫突和上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)至上關(guān)節(jié)突尖部，體橫韌帶通常起于此處，在橫突間韌帶下方止于椎間盤和下位椎體外側(cè)，將脊神經(jīng)限制在椎體外側(cè)。椎間盤髓核組織在椎管外突出時(shí)，由于體橫韌帶的的限制，脊神經(jīng)因躲避空間有限而受到壓迫。因此，體橫韌帶切除是術(shù)后疼痛緩解的關(guān)鍵步驟之一。體橫韌帶切除后可顯露下方的脊神經(jīng)及其周圍脂肪組織，內(nèi)側(cè)為突出的椎間盤組織。術(shù)中建議使用30°視場(chǎng)角鏡頭，以便于觀察椎間孔。下位椎體椎弓根上切跡處可見橫孔韌帶，內(nèi)側(cè)走行椎間靜脈，切除橫孔韌帶和內(nèi)側(cè)的黃韌帶即可顯露行走根。行走根下端為椎弓根內(nèi)側(cè)緣和側(cè)隱窩，突出的椎間盤通常于此處壓迫行走根[15]。上關(guān)節(jié)突尖部以上區(qū)域，即峽部下方，包含脊神經(jīng)、根動(dòng)靜脈、竇椎神經(jīng)，此區(qū)較為寬大，對(duì)壓迫的容受性強(qiáng)，脊神經(jīng)被系帶固定于中部，周邊韌帶穩(wěn)定，通常不會(huì)產(chǎn)生壓迫。不建議過多磨除此處的骨質(zhì)、韌帶和系帶結(jié)構(gòu)。

3.5 FFLB的手術(shù)技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)

脊神經(jīng)由硬膜發(fā)出后緊貼上位椎弓根進(jìn)入椎間孔，沿椎弓根下切跡出椎間孔，跨過椎間盤支配周圍結(jié)構(gòu)。根據(jù)脊神經(jīng)走行將其分為椎管內(nèi)部分和椎管外部分。通常L1-3 節(jié)段存在椎孔韌帶，且椎間孔橫徑較大，脊神經(jīng)因系膜固定處于椎間孔上區(qū)中央，不易受壓。L4、L5脊神經(jīng)椎孔韌帶常缺如，以椎間孔外的體橫韌帶為主，脊神經(jīng)在出椎間孔后外展角較小，正常情況下貼附椎體側(cè)面及下位椎弓根走行，這就導(dǎo)致垂直方向看Kambin 三角安全區(qū)較小，操作時(shí)易出現(xiàn)損傷[16-17]。體橫韌帶將脊神經(jīng)固定于椎間盤側(cè)方，限制脊神經(jīng)活動(dòng)，椎孔外椎間盤突出壓迫脊神經(jīng)導(dǎo)致神經(jīng)無(wú)法逃逸而受壓，引起疼痛。手術(shù)不僅要切除導(dǎo)致壓迫的髓核組織，同時(shí)也要松解韌帶，使神經(jīng)有足夠的躲避空間。MRI 一般無(wú)法顯示椎間孔的韌帶結(jié)構(gòu)，只有在手術(shù)過程中才能發(fā)現(xiàn)，這也是該韌帶未能受到重視的原因之一[8]。

MRI矢狀位可見椎間孔呈上寬下窄的梨形，分為上下兩區(qū)，上區(qū)寬大近似圓形，脊神經(jīng)、根動(dòng)靜脈由此經(jīng)過，神經(jīng)被系帶固定于孔中央，其下方為韌帶結(jié)構(gòu)，而無(wú)椎間盤。椎間孔下區(qū)窄小呈橢圓，為盤黃間隙，脊神經(jīng)遠(yuǎn)端已經(jīng)出椎間孔貼近椎弓根外側(cè)走行，當(dāng)突出的髓核組織較大時(shí)，在椎間孔外脊神經(jīng)固定處產(chǎn)生壓迫[18-19]。根據(jù)影像學(xué)資料和術(shù)中所見，椎管外導(dǎo)致脊神經(jīng)受壓的部位有上關(guān)節(jié)突尖部、體橫韌帶、突出的椎間盤和側(cè)隱窩，這也是手術(shù)需要減壓的部位。

3.6 本研究的局限性

①本研究為回顧性研究，病例數(shù)較少，選擇病例存在偏倚；病例隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，對(duì)于遠(yuǎn)期的復(fù)發(fā)率和相關(guān)并發(fā)癥缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)。②所有病例均為縱向的比較研究，無(wú)橫向?qū)Ρ?，如與開放手術(shù)和椎間孔鏡技術(shù)的比較。對(duì)于椎間孔區(qū)的組織結(jié)構(gòu)分析不夠深入，解剖層次欠分明，需要更多的臨床病例資料。

4 結(jié)論

通過增加通道外展角設(shè)計(jì)的FFLB，以磨除關(guān)節(jié)突腹側(cè)為代價(jià)擴(kuò)大椎間孔，易于在椎間孔內(nèi)外實(shí)施，而關(guān)節(jié)突腹側(cè)的部分切除沒有減少上下關(guān)節(jié)突的接觸面積，不影響關(guān)節(jié)突的穩(wěn)定性；以下位橫突基底部為起始點(diǎn)建立操作空間，定位準(zhǔn)確、操作安全、易于掌握。FFLB 對(duì)椎間孔內(nèi)外的突出均可以實(shí)施切除，甚至可以達(dá)到椎管內(nèi)側(cè)隱窩的位置，準(zhǔn)確的初始定位和清晰的三維解剖結(jié)構(gòu)為治療ILDH提供了新選擇。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突