屈光性人工晶狀體對視覺質量的影響

譚凱茵，李瑞莊，張秋麗，陳 千

（廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院眼科，廣東 湛江 524000）

近年來隨著白內障顯微手術技術的顯著進步和屈光性人工晶狀體（intraocular lens，IOL）的廣泛應用，傳統(tǒng)的白內障復明手術已逐漸發(fā)展為屈光性白內障手術[1]。屈光性白內障手術不僅可以摘除混濁的晶狀體，還可以同時矯正患者術前的屈光不正，控制手術引起新的屈光不正，從而使患者術后獲得理想的視覺質量。屈光性IOL 以散光矯正型人工晶狀體（toric intraocular lens，Toric IOL）和多焦點人工晶狀體（multifocal intraocular lens，MIOL）為代表。然而，由于MIOL 和Toric IOL 設計的特殊性，患者的選擇、術前準備、醫(yī)師的手術技術、術后個體差異和并發(fā)癥等均成為術后視覺質量的重要影響因素。為了確?；颊咝g后獲得良好的視覺質量，本文通過回顧國內外相關文獻資料，對屈光性IOL 植入術后視覺質量的影響因素進行了歸納整理，現概述如下。

1 術前生物學測量與IOL 屈光度計算

白內障術前準確的眼球生物學測量（包括測量角膜曲率、眼軸長度、前房深度等）是術后視覺質量的重要影響因素[2]。眼軸長度是計算IOL 屈光度的關鍵因素。研究表明，1 mm 的眼軸測量誤差在IOL 屈光度計算中可導致2.7 ～3.0 D 的屈光誤差[3]。測量影響因素除了患者的固視能力差外，角結膜干燥癥、翼狀胬肉、角膜炎等眼表疾病也可影響角膜曲率的測量結果[4]。近年來，角膜激光手術后發(fā)生白內障需要行白內障手術治療的患者逐年增多，由于角膜激光手術后角膜的形態(tài)發(fā)生改變，因此常導致無法準確測量角膜中央屈光力，進而造成IOL 計算誤差[5]。除此以外，在臨床實踐中還應正確選擇IOL 屈光度計算公式。對于眼軸正常的患者，可選用傳統(tǒng)的公式計算IOL 屈光度；對于短眼軸（＜22 mm）患者，可選用Hoffer Q公式計算IOL 屈光度[6]。Kim 等[7]的研究表明，對于長眼軸（＞26 mm）患者，角膜曲率較平坦的眼球建議選用Haigis 公式計算IOL 屈光度，角膜曲率較陡峭的眼球建議選用SRK/T 公式計算IOL 屈光度。

2 角膜散光

屈光性白內障手術設計的重要環(huán)節(jié)之一是評估術前角膜散光。多數白內障患者術前就存在角膜散光。既往的研究表明，大于0.50 D 的角膜散光可明顯降低功能視力[8]。在白內障超聲乳化手術中，于屈光力最大的子午線處做角膜切口，由于切口松弛使該子午線上角膜屈光率變平坦，因而降低了角膜屈光度，達到了矯正散光的目的[9]。近年來，無論是通過飛秒激光制作角膜松解切口，還是植入Toric IOL，都獲得了良好的散光矯正效果[10-11]。由手術本身因素導致的角膜屈光狀態(tài)改變被稱為手術源性散光（surgically induced astigmatism，SIA）。SIA 的發(fā)生主要與手術切口的位置、大小、形態(tài)以及縫線等因素有關，其中切口的長短對角膜散光的影響最大[12]。角膜切口愈小，誘發(fā)SIA 的概率越低，術后屈光度誤差越小，術后視覺質量越好[13]。晚期散光可能是由于IOL 傾斜造成的[4]。

3 IOL 的偏心與傾斜

白內障手術后的IOL 位置是影響術后屈光狀態(tài)最主要的因素[14]。IOL 偏心是指IOL 中心偏離視軸中心，傾斜是指IOL 平面偏移與視軸垂直的平面。IOL偏心、傾斜產生的原因與手術操作、患者眼部結構、IOL 特性等有關[15]。白內障手術中應將IOL 植入囊袋并保持中心與視軸重疊[4]，連續(xù)、環(huán)形、居中撕囊（直徑為5.0 ～5.5 mm），使IOL 光學部被前囊膜邊沿包蓋[16]，從而預防術后IOL 偏心、傾斜的發(fā)生。Connell Benjamin J 等的研究表明，撕囊口直徑小、撕囊口不居中的患者，囊袋各方向的收縮力不均衡，更有可能誘發(fā)IOL 傾斜、偏心、屈光不正甚至囊袋收縮綜合征（capsular contraction syndrome，CCS）[17]。在前囊膜切開術中控制直徑大小及形狀方面，飛秒激光比手動撕囊更為精準[18]。IOL 在眼內有效位置的準確性，對于目前應用的屈光性IOL 來說非常重要。若術中發(fā)生后囊膜破裂，玻璃體脫出，需要同時行玻璃體切除術的患者，術后更易發(fā)生近視漂移；若術后囊袋內粘彈劑殘留、后囊膜液體積存，可引起CCS，導致IOL 向前移位，亦表現為近視漂移[4]。研究表明，糖尿病、視網膜色素變性、假性剝脫綜合征、葡萄膜炎、高度近視的患者因其懸韌帶松弛，更容易發(fā)生CCS。另外，植入聚甲基丙烯酸甲酯、硅膠和丙烯酸等質地較軟的IOL 也容易發(fā)生變形，引起遠視漂移[19]。

4 干眼

干眼是白內障術后常見的并發(fā)癥，其常見的癥狀為：眼干澀、視疲勞、流淚、異物感等，嚴重者可能會出現波動性視物模糊[20]。白內障術后干眼的發(fā)生與多種因素有關，如手術類型、術中用藥、術后用藥、手術時長、超聲乳化使用的能量、手術顯微鏡產生的光毒性、角膜神經橫斷等[21]。此外，干眼的危險因素還包括結締組織病、糖尿病等全身性疾病[22]。Jiang等[23]研究發(fā)現，糖尿病患者行白內障手術后較非糖尿病患者更容易發(fā)生干眼。目前，尚無用于預防白內障術后干眼的藥物。雖然白內障術后發(fā)生的干眼是自限性疾?。ㄐg后3 ～6 個月患者的大部分檢查結果均可逐漸恢復正常），但干眼的發(fā)生可導致患者對術后視覺質量的滿意度下降[24]。

5 后囊膜渾濁（posteriorcapsularopacification，PCO）

PCO 是IOL 植入后最常見的遠期并發(fā)癥，表現為視力下降和光學不良現象[25]。IOL 的材質與PCO的發(fā)生有關，如親水性丙烯酸酯IOL 由于其親水表面導致晶狀體上皮細胞（lens epithelial cell，LEC）增殖和遷移活躍，囊袋生物相容性較差，故術后PCO的發(fā)生率較高[26]。Yue 等[27]的研究表明，基質金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）在LEC 增殖的過程中會明顯上調，植入一種具有MMP-2 酶反應的IOL，能抑制LEC 的增殖和遷移，囊袋生物相容性較好，可降低PCO 的發(fā)生率，且不會引起角膜內皮細胞密度和形態(tài)的變化。

6 視神經適應失敗

視覺的神經適應是指人的大腦對視覺輸入信號做出反應，并適應該信號的變化，最終校正圖像以適應真實圖像[28]。患者的年齡越小，則神經系統(tǒng)的可塑性越強；年齡越大，則光感受器數量越少，分析及提取視覺信號的速度也明顯下降，反應時間延遲，對各波長的敏感性降低，以至于對色覺和對空間變化的分辨能力也隨之下降[29]。MIOL 的應用能通過形成多個焦點來滿足患者對不同距離視覺的要求，光線通過多個焦點產生多個圖像，使大腦可同時接收聚焦到不同物體的圖像。研究指出，MIOL 植入后異常光學現象的發(fā)生率明顯高于單焦點IOL 植入[30]。這種神經適應的失敗可能會導致患者產生眩光、視混淆、視扭曲和視力差的感覺[31]。Jorge L.Alio 等發(fā)現大部分患者的神經適應期為6 個月，經過視神經適應期，患者才能獲得植入MIOL 的視覺優(yōu)勢[32]。

7 小結

隨著屈光性白內障手術的發(fā)展，IOL 的設計與材料不斷改進，越來越多的患者有了新的選擇。三焦點MIOL 能為患者帶來良好的近、中、遠視力，Toric IOL 可矯正角膜散光，獲得良好的視覺質量。盡管屈光性IOL 在不斷改進，但IOL 植入后仍存在著對比敏感度下降、光暈和眩光等異常光學現象以及適用人群范圍窄的情況（如MIOL 不適用于合并眼底疾病、需精細近視力的患者[33]，Toric IOL 不適用于合并可能影響晶狀體囊袋穩(wěn)定性眼病的患者[34]），導致部分患者對術后的視覺質量不滿意。如何最大限度地發(fā)揮屈光性IOL 的優(yōu)勢、降低其缺陷造成的不良影響，是每位術者均需要重視的問題。根據現有的科學技術手段和臨床研究成果，正確指導屈光性IOL 的臨床應用，為患者制定個性化的手術方案，并與臨床醫(yī)生精湛的手術技術相結合，以實現精準治療，是我們的最終目標。