公立醫(yī)院收費內控制度存在問題與建議

鄒婧 福建省立醫(yī)院

引言

公立醫(yī)院不斷發(fā)展壯大，并出臺了一系列政策和法規(guī)，旨在規(guī)范醫(yī)院的發(fā)展，并促進醫(yī)院內部控制的各項制度規(guī)范化建設。這些措施旨在規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療收費行為，以實現(xiàn)醫(yī)院的高質量發(fā)展，并減輕國家財政和老百姓醫(yī)療負擔。然而，這也給醫(yī)院各職能管理部門帶來了新的挑戰(zhàn)。本文作者結合自己的工作實踐，對公立醫(yī)院收費內控制度的現(xiàn)狀和關注點進行了分析，并提出了一些建議，以進一步完善這些制度。

一、加強公立醫(yī)院收費內控制度建設的意義

其一是防患于未然，預防勝于治療，全面落實“防未病治未病”指示，是推進社會主義現(xiàn)代化建設的必要舉措。消除潛在風險、治理潛在問題，有助于維護人民健康的重要性。因此，公立醫(yī)院應加強內部收費管理制度，以保證在醫(yī)療收費等關系到民生的重大問題上不出現(xiàn)錯誤或盡量減少失誤[1]。

其二是合規(guī)使用醫(yī)?；?，保證全面貫徹執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的需要，避免醫(yī)療機構法人因收費內控執(zhí)行不到位，造成醫(yī)院亂收費而被追責。國務院已于2020 年12 月9 日第117 次常務會議通過《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》并規(guī)定自2021 年5 月起執(zhí)行。該條例對醫(yī)療保障行政部門以及醫(yī)療機構醫(yī)療收費等做出明確的規(guī)范監(jiān)督權限、程序、處罰標準，條例執(zhí)行后，醫(yī)療機構各項醫(yī)療收費內控不健全被追責的典型案例應引起各醫(yī)院對加強收費內控重要性的深思。

其三是認真貫徹執(zhí)行財政部頒布的《行政事業(yè)單位內部控制規(guī)范（試行）》這一重大政策的一項重要舉措。財政部自從2012 年11 月起連下五份通知或意見，對行政事業(yè)單位內控制度建設提出總體要求、主要任務和保障措施以及自我評價、對照檢查、落實整改、健全和提高執(zhí)行力等具體全面的實施意見。

二、公立醫(yī)院收費內控制度現(xiàn)狀

（一）收費信息系統(tǒng)未與相關業(yè)務系統(tǒng)關聯(lián)而出現(xiàn)問題

醫(yī)院在日常醫(yī)療活動收費中，醫(yī)院計算機收費系統(tǒng)未與相關業(yè)務系統(tǒng)（醫(yī)囑等）關聯(lián)而導致“信息孤島”，致使對收費經濟活動全過程的真實、合規(guī)、合法控制不到位，以致出現(xiàn)醫(yī)院收費數(shù)據不真實、不合規(guī)、不合法的現(xiàn)象。目前主要存在以下情況：

1.由于對按實際天數(shù)收費事項未與實際天數(shù)關聯(lián)，致使對部分患者未按實際住院天數(shù)收取床位費、護理費、輸氧費等。如，某醫(yī)院xx 年項目收費情況自查整改，發(fā)現(xiàn)部分服務項目存在未按患者實際住院時間進行收費的情況，涉及床位費、護理費、輸氧費等多收188.65 萬元。

2.對家庭病床和擇日住院患者未與正常住院患者進行標識控制出現(xiàn)所收取的床位費與實際天數(shù)不符。住院診查費由于未與實際住院天數(shù)相關聯(lián)，從而出現(xiàn)住院診查費結算天數(shù)與實際住院天數(shù)不符現(xiàn)象（如出院當天有查房要做標識后收費）。

3.耗材收費由于計算機內控不健全、不規(guī)范，導致出現(xiàn)國家計算機收費碼相同但所對應的收費項目名稱不同等亂收費的現(xiàn)象。

4.由于醫(yī)囑信息系統(tǒng)未與治療、護理收費系統(tǒng)關聯(lián)，以致當醫(yī)囑輸入不規(guī)范時依據醫(yī)囑采取的治療、護理收費出現(xiàn)無依據收費現(xiàn)象。如：吸痰、輸氧以及護理方式等。對于打包收費中已包含的耗材等收費項目又按正常醫(yī)囑要求進行收費造成的多收費。如：針筒。在醫(yī)院被查或自查交流中，我們就發(fā)現(xiàn)信息系統(tǒng)間存在信息不對稱的問題。

5.某醫(yī)院RIS 系統(tǒng)和超聲系統(tǒng)應用于所有放射科室和超聲科室的檢查操作，包括急診、團隊及公務員體檢等檢查項目，而上述團隊及公務員體檢項目未納入信息系統(tǒng)管理，導致兩個系統(tǒng)與信息系統(tǒng)收入統(tǒng)計數(shù)值存在差異。

（二）收費系統(tǒng)未設置自控復核功能而出現(xiàn)問題

醫(yī)院在日常醫(yī)療活動收費中，沒能在系統(tǒng)收費模塊中設置審核自動復核控制功能，如未對醫(yī)療收費內涵項目和時段性收費項目設置約束性控制，也會導致出現(xiàn)超限額收費、重復收費、非收費期收費等現(xiàn)象。

1.由于收費模塊復核控制不健全，致使患者轉病區(qū)后由于未設置新病區(qū)收費啟用以及舊病區(qū)收費停止日期，造成過渡期兩病區(qū)同時收費現(xiàn)象。

2.由于計算機軟件控制設置不健全，病人特殊情況致使護理方法改變造成多種護理收費。如，因病人病情突變由二級護理改為一級護理；產科的產外醫(yī)生醫(yī)囑開除二級護理，當日也已按二級護理收費1 次，但如當日使用無痛分娩優(yōu)惠按一級護理收費1次，從而造成當日一、二級護理重復收費現(xiàn)象。

3.由于收費更改控制不規(guī)范，致使收費項目價格更新時雖已輸入新收費標準但未將舊收費標準覆蓋，出現(xiàn)兩種收費標準并存出現(xiàn)的亂收費；有時雖然在輸入新收費項目時業(yè)已將舊收費標準覆蓋但收費系統(tǒng)未及時設置啟用、停用時間出現(xiàn)亂收費。如某醫(yī)院自查發(fā)現(xiàn)信息系統(tǒng)中未及時清理舊收費標準，造成同時存在兩種標準收取床位費的情況。

4.某醫(yī)院信息系統(tǒng)收費模塊未設置收費審核控制功能，造成部分項目未按患者實際住院時間進行收費。xx 年，該醫(yī)院存在入院當天和出院當天均收取床位費6672 人次。不符合相關部門關于醫(yī)療服務價格文件中“住院時間計算，按計入不計出的原則，即不論當天什么時間入院，按一天計算，出院時，不論當天何時離開，不計收當天住院床位費”的規(guī)定。有些醫(yī)院還存在信息系統(tǒng)門診掛號系統(tǒng)缺少控制功能，存在重復收取病人掛號費用的情況。

（三）收費信息運行維護安全措施不到位導致不規(guī)范的收費行為

1.信息運行控制措施不到位，存在控制風險。如，對收費項目修改操作人員權限授權控制不到位等，致使相關人員甚至業(yè)務部門人員均能隨意修改收費標準而出現(xiàn)不規(guī)范收費的現(xiàn)象。

2.信息運行維護安全措施不到位無法保證收費的真實性。主要存在防病毒軟件未完全部署并及時更新病毒庫，備用機房未部署自動消防系統(tǒng)、網管系統(tǒng)不具備登錄失敗處理功能等部分安全措施不符合國家標準管理委員會《信息系統(tǒng)安全等級保護基本要求》。

（四）耗材使用管理不規(guī)范造成亂收費

1.耗材未實行二、三級核算且未對各科室結存耗材實時盤點控制，此做法既未真實反映耗材收費與支出情況，也不利于單位對耗材支出成本的有效控制，更容易造成亂收費現(xiàn)象。常見的情況是醫(yī)院未建立耗材二、三級核算且以各科室領用數(shù)直接列支醫(yī)院醫(yī)療成本。另一種情況是醫(yī)院雖然有按各科室設置耗材二級核算 但未按收費數(shù)全額出庫且未建立耗材實時盤點回收制度[2]。

如：經某醫(yī)院對一次性醫(yī)用耗材使用及扣費情況進行自查發(fā)現(xiàn)：手術室使用的“一次性雙極電凝切割鉗”耗材，就出現(xiàn)收費數(shù)比實際出庫數(shù)多的現(xiàn)象。此外，手術室使用的“一次性穿刺針”耗材也出現(xiàn)同樣情況。

又如：某醫(yī)院低值耗材使用未實行二級庫管理，且未建立耗材節(jié)約回收管理制度，XX 年度低值耗材（耗材單價小等于1000元）實際使用數(shù)量與出庫數(shù)量存在差異，差異金額800 萬元。

2.耗材管理系統(tǒng)未納入信息系統(tǒng)管理，導致部分耗材存在混淆規(guī)格型號、多計使用數(shù)量等現(xiàn)象。如，某醫(yī)院采血器、穿刺針、靜脈導管等九種耗材存在混淆規(guī)格型號、多收費用的現(xiàn)象，留置針、防護劑、縫線等八種耗材存在多計使用數(shù)量的現(xiàn)象。

（五）醫(yī)囑錄入不規(guī)范而出現(xiàn)的亂收費

一種常見情況是醫(yī)囑錄入表達文字不規(guī)范致使系統(tǒng)無法識別以致護士或系統(tǒng)跟賬錯誤出現(xiàn)亂收費。另一種常見情況是醫(yī)囑錄入頻次不規(guī)范。如醫(yī)生錄入醫(yī)囑常發(fā)生對心電監(jiān)測頻次未輸入現(xiàn)象或未按正常勾對頻次。還有一種情況是臨時、口頭醫(yī)囑未及時錄入而出現(xiàn)的無醫(yī)囑收費。

綜上所述，公立醫(yī)院目前醫(yī)療收費中存在多收費、漏收費、重復收費等現(xiàn)象，其根本原因主要在于收費信息系統(tǒng)與相關業(yè)務系統(tǒng)脫節(jié)、收費系統(tǒng)未設置自控復核功能、收費信息運行維護安全措施不到位、耗材使用管理不規(guī)范、醫(yī)囑錄入不規(guī)范這幾個方面。

三、相應的對策建議

據前所述，現(xiàn)階段醫(yī)院收費內控現(xiàn)狀總體上比較薄弱，其不足突出表現(xiàn)在以下幾個方面：對經濟法規(guī)、政策執(zhí)行情況的控制等內部管控意識不強；信息化管理及維護措施不到位；不相容崗位相互分離重視不夠、執(zhí)行也不到位；未廣泛開展以內部控制為主體的收費真實合規(guī)審計，內部監(jiān)督機制、制度均不完善且執(zhí)行不到位。對此現(xiàn)狀從以下幾個方面提出相應的改善建議：

（一）醫(yī)院在日常單位管理層面應關注的醫(yī)院收費內控關鍵點

其一是關注各項法規(guī)、政策執(zhí)行是否到位。首先關注醫(yī)院領導作出的各項收費決策和制度是否依規(guī)依法，收費等醫(yī)療行為是否存在不合規(guī)不合法現(xiàn)象。如，是否嚴格執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等與醫(yī)院收費相關的政策法規(guī)，同時也要注意醫(yī)院領導及相關人員由于對政策、法規(guī)及其變化不夠重視出現(xiàn)的不熟悉、不適應而產生的收費行為的違規(guī)、違紀[3]。

其二是建立健全收費價格修改的授權管控及計算機控制的及時維護制度并認真貫徹執(zhí)行。一方面，應關注收費價格修改是否經過書面臨時授權且通過對具體操作人員（部門負責人、操作者、復核者）操作權限授權密碼并強化不相容崗位之間相互分離、相互制約和相互監(jiān)督的控制。另一方面，應關注是否建立健全信息中心的收費修改權限控制及日常定期維護制度并通過工作量績效考核予以固化。

（二）醫(yī)院在日常業(yè)務操作層面應關注的醫(yī)院收費內控關鍵點

其一，醫(yī)院應實行信息化控制，消滅收費信息孤島現(xiàn)象。通過信息技術手段克服醫(yī)院各項信息系統(tǒng)孤島現(xiàn)象，形成業(yè)務、收費等系統(tǒng)相互關聯(lián)、相互依存、驗證的信息管理系統(tǒng)。在此過程中，信息中心應關注通過計算機設置對業(yè)務數(shù)據與收費數(shù)據進行關聯(lián)，從而實現(xiàn)對收費真實性的控制。

其二，醫(yī)院應實施會計控制即會計核算對收費數(shù)據真實性的控制。主要通過強化對耗材領用二、三級核算改變耗材出庫數(shù)與收費數(shù)不符現(xiàn)象。同時，醫(yī)院應實施資產保護控制。主要通過對各科室耗材領用數(shù)與收費數(shù)的關聯(lián)且建立耗材月末盤點制度，將實際未使用耗材進行實時控制并回收。通過以上兩種手段防止耗材的亂收費現(xiàn)象[4]。

其三，醫(yī)院應建立健全收費許可和標準審核控制制度。病人出院結算前應設立專職部門專人，由其通過計算機軟件進行合規(guī)合法性收費審核控制。

（三）醫(yī)院管理部門要強化對實時收費的自查、及時發(fā)現(xiàn)收費控制薄弱點并及時予以整改

除了在日常工作中把控醫(yī)院收費內控關鍵點，醫(yī)院管理部門應定期對實時收費進行自查，及時發(fā)現(xiàn)收費控制薄弱點并及時予以整改。

1.對醫(yī)院收費內控制度建設現(xiàn)狀進行總體自查。醫(yī)院現(xiàn)有收費內控制度是否符合《行政事業(yè)單位內部控制規(guī)范（試行）》提出的基本要求和有效措施：分事行權、分崗設權、分級授權和定期輪崗。

2.強化收費標準的自查。即將醫(yī)院收費系統(tǒng)中所有收費項目與收費主管部門出臺的標準收費項目通過計算機進行逐一的定時比對，發(fā)現(xiàn)不符立即對收費系統(tǒng)進行修改完善。

3.強化收費政策、法規(guī)執(zhí)行情況自查。將醫(yī)院相關主管部門出臺的各項涉及收費的政策、法規(guī)規(guī)定與醫(yī)院目前實際執(zhí)行的各項收費制度進行比對審核，及時發(fā)現(xiàn)并整改不符現(xiàn)有政策、法規(guī)的但醫(yī)院仍然執(zhí)行收費的各項制度或做法。

4.對實時收費與相關信息進行關聯(lián)比對自查以核實有否亂收費。具體可從以下幾方面切入：①將醫(yī)囑與治療收費進行關聯(lián)比對。及時發(fā)現(xiàn)并規(guī)范醫(yī)囑，使醫(yī)囑與治療收費實現(xiàn)一一對應。②住院天數(shù)與床位費、診查費等相關聯(lián)的天數(shù)進行關聯(lián)比對從而發(fā)現(xiàn)不合規(guī)收費。③對家庭病床、擇日住院等特殊病人是否入院就在信息系統(tǒng)做好標識，以判斷是否出現(xiàn)亂收床位費。④各項耗材出庫數(shù)與收費數(shù)進行比對，從而發(fā)現(xiàn)改進耗材核算以及一些不合規(guī)的收費制度或做法。

5.充分發(fā)揮醫(yī)院內部審計、紀檢監(jiān)察部門的職能作用。研究制定醫(yī)院監(jiān)督內部管理制度；強化內審隊伍建設，采取購買服務方式相對固定幾家會計師事務所人員并強化規(guī)培，提高醫(yī)院內審人員業(yè)務素質；組織實施收費內部控制的建立和執(zhí)行情況及有效性的監(jiān)督檢查和自我評價，并提出改進意見或建議[5]。

結語

本文對公立醫(yī)院收費內控制度存在的問題進行了研究。首先對加強公立醫(yī)院收費內控制度的意義進行闡述，分為防患于未然、醫(yī)?；鸷弦?guī)使用、貫徹執(zhí)行內控要求等三個方面。然后對公立醫(yī)院收費內控制度現(xiàn)狀及存在的問題進行了分析，闡明醫(yī)院收費內控現(xiàn)狀總體上比較薄弱，而究其主要原因在于收費信息系統(tǒng)與相關業(yè)務系統(tǒng)脫節(jié)、收費系統(tǒng)未設置自控復核功能、收費信息運行維護安全措施不到位、耗材使用管理不規(guī)范、醫(yī)囑錄入不規(guī)范這幾大方面。最后針對這幾方面內控監(jiān)管漏洞提出了加強公立醫(yī)院收費內控制度的針對性政策建議。通過本文的研究，可以為了解公立醫(yī)院收費內控制度建設現(xiàn)狀、問題起因及對內控制度的完善提供一定的幫助，從而提高醫(yī)院管理水平和政策合規(guī)性。