敘事教育在護生教學查房中的應用效果

沈松穎,田婭,張向陽,鄭珊

(河南中醫(yī)藥大學第五臨床醫(yī)學院/鄭州人民醫(yī)院 a.器官移植科;b.護理部,河南 鄭州 450000)

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出“加強醫(yī)療服務人文關懷,構建和諧醫(yī)患關系”,人文回歸的重要性在醫(yī)護人員和醫(yī)療機構中均已達成共識[1]。敘事教育由美國護理教育家 Dikelmann 于 20 世紀 90 年代引入護理教育領域,指通過敘述、重構教育者與學生經歷、故事來達到教育效果[2]。人文關懷能力已成為醫(yī)學生的核心能力之一,敘事護理被視為護生人文落地的工具。敘述護理在國外開展的比較早,Benner 等[3]發(fā)現(xiàn)敘述護理是護理教育體驗式學習的新模式,特別是在臨床護理教育中尤為突出,而Smith等[4]認為敘述護理應成為護理基礎教育的一部分。而國內調查顯示,我國院校護生敘事護理意識總體處于中等水平[5]。護理教學查房是檢驗護生是否真正掌握綜合知識、獨立護理患者的一種重要形式,教學查房時對患者實施人文關懷將直接影響查房質量,因此將敘事教育運用于護生的教學查房中有著重要意義。本研究團隊成員在學習敘事課程后[6],結合科室的實際情況開設了護生人文小組,通過敘事教育課程的學習,掌握敘事核心,運用同理心與患者進行深入有效地溝通和交流,創(chuàng)建一個相互信任、相互合作的教學查房環(huán)境,并通過案例教學查房對自我行為不斷總結、分析、反思,從而達到教與學的目的,以提高學生的教學查房能力。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2022年1—3月在河南中醫(yī)藥大學第五臨床醫(yī)學院實習的護生35名設為對照組,采用傳統(tǒng)教學查房方法,其中男4名(11.43%),女31名(88.57%),年齡19～22(20.9±0.8)歲,本科6名,大專29名。2022年6—9月在河南中醫(yī)藥大學第五臨床醫(yī)學院實習的護生36名設為試驗組。其中男5名(13.89%),女31名(86.11%),年齡19～22(20.7±0.8)歲,本科7名,大專29名。兩組實習生的性別、年齡、受教育程度比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:(1)正規(guī)院校、全日制護生;(2)實習周期1個月;(3)按照本科室實習輪轉計劃完成實習輪轉。排除標準:(1)病假、事假超過1周以上者;(2)因個人原因缺席教學查房者。

1.2 教學方法器官移植中心組建護生教學質量管理小組,中心護士長任組長,3名護理單元護士長為副組長、組員是總帶教和6名帶教老師組成的護生教學小組,由總帶教負責臨床教學工作的具體實施,10～15名護生為1個小組,每4周輪轉1次,學生每輪轉1次,科室要組織1～2次教學查房。

1.2.1對照組 接受常規(guī)教學查房模式,即教學查房流程介紹,科室?guī)Ы汤蠋熯x擇查房患者,主查實習生制作幻燈片匯報病史,另一位實習生床旁體查,主查實生提出護理問題進行評估、護理診斷、護理計劃、護理措施、護理評價,其他同學進行護理問題補充,帶教老師進行總結、點評。

1.2.2試驗組

1.2.2.1教學準備 基于敘事教育模式教學查房課程由科室中心護士長和3名護理單元護士長發(fā)起并負責,中心護士長接受過李春教授主講的敘事護理學培訓,且均取得結業(yè)證書。根據國內一些教育者的實踐,結合醫(yī)院教學實際,通過文獻檢索、書籍閱讀和小組進行了充分討論,最終確立的教學內容為節(jié)選醫(yī)院書目《如果護理有溫度》精細閱讀訓練(2學時)、敘事護理實踐(2學時)、電影賞析和情景敘事(2學時)、教學查房(2學時)、反思日記與結業(yè)匯報分享(1學時)。

1.2.2.2教學實施 利用周三和周六下午時間授課,每次2學時,共4次,合計8學時,課程在2周內完成,最后進行出科匯報分享,具體實施過程如下。(1)第1課發(fā)放書籍,采用講授法詳細講解精細閱讀訓練的方法,訓練反思性寫作,培養(yǎng)學生的關注理解、反思能力,分享醫(yī)院護士敘事案例,挑選經典敘事案例讓學生切實體會敘事護理的價值和魅力,教師除了授課外還要充分理解護生,站在護生的角度思考問題,只有這樣,學生才有持續(xù)敘事的動力和表達內心真實想法的意愿[7]。(2)第2課為經典敘事案例《一個考試焦慮的護士》分享,分組討論案例中的5個護理程序和5大核心技術,每組隨機選取1名學生進行班級內分享。采用案例教學法講解敘事護理實踐的5個護理程序:評估、診斷、確定計劃、實施和評價。采用講授法聯(lián)合案例教學法詳細重點講解敘事5大核心技術:外化、解構、改寫、外部見證人及治療文件。(3)第3課發(fā)布電影到釘釘群,完成反思性寫作,主要培養(yǎng)學生對敘事故事的理解與反思能力,每組隨機選取1名學生進行觀影感悟分享。情景敘事,一位教學查房對象告訴你,她想放棄治療……以此為中心,利用敘事護理核心技術,展開想象,以情景劇表演形式進行呈現(xiàn),學生以小組為單位根據教師發(fā)布的案例,基于敘事護理程序,確定劇本進行創(chuàng)作敘事故事情節(jié),并能完整呈現(xiàn)敘事護理過程,情景劇表演時間不超過20 min,以小組為單位課堂進行現(xiàn)場分享,目的是讓學生成為一個會敘事的人,通過課堂上學生情景劇的表演來判定教學效果。(4)第4課將理論知識和臨床實踐相結合的途徑,講解教學查房的流程、目的、意義、護理程序,明確查房步驟,實施教學查房進行講授,播放教學查房案例;其次講解教學查房中的細節(jié),帶教老師嚴格指導各類護理查房的標準手法和注意事項,最后講解教學查房中的人文關懷的融入細節(jié),讓學生不僅能關注患者的病情,更能關注由病而引發(fā)的心靈之痛,此步驟目的不僅在于讓學生掌握相關知識和技能,還需要鍛煉學生的自學能力和人文關懷能力[8]。

1.2.2.3教學查房實踐 (1)查房前準備。教學查房對象選擇:帶教老師選擇有“故事”且愿意傾訴的患者,多數患者從身體、精神、經濟等多方面發(fā)生了改變,使得患者精神焦慮并有傾訴的欲望,希望得到他人的安慰和支持。帶教老師在爭得患者同意后,首先對查房對象進行健康宣教;告知患者以時間、地點、事件、簡要治療經過、內心感受、急需解決的問題、對愈后的期望為主線軸進行5～8 min的敘述[9];帶教老師列出查房對象、查房主題、器官移植中心常用實驗室檢查異常指標、與本次查房內容相關的理論知識。給護生提供科室專業(yè)書籍、中國知網文獻查閱方法,查找相關知識點并進行匯總。(2)查房當天。組織好查房人員、查房對象、查房時間、查房地點,由帶教老師介紹查房目標,主查護生進行3～5 min的病史匯報,邀請患者進入查房地點并進行5～10 min的敘事,護生查體,在老師引導下護生與患者進行10～15 min的溝通交流,將患者請離,每名護生在敘事背景下根據其所掌握的理論知識、收集的資料、與敘事者交流的評估進行護理討論。每位護生至少提出1個護理問題,制定護理措施并制作每日計劃執(zhí)行表,帶教老師進行總結,與護生一起制定護理方案,護士長最后評價,讓學生在實踐中學習,在實踐中獲得感悟[10]。(3)查房后。每位護生針對自己提出的護理問題所實施的護理措施、執(zhí)行情況、最終護理目標完成情況進行匯報;查房結束出科前每位護士進行反思日記書寫并分享,記1次教學查房中失敗/成功的溝通,最后進行結業(yè)匯報敘事分享,每個同學分享敘事護理帶來的改變,敘事護理教育中的體驗和感受,讓學生遇見更好的自己,讓行動構建自己的未來故事,教師在學生臨床實踐的基礎上,引導學生自我反思,在反思中學習,改進工作技巧和方法[11]。

1.3 評價方法

1.3.1教學質量管理小組對護生教學查房質量評價 采用自制問卷,通過小組文獻查閱、小組討論、專家咨詢,結合本科室教學查房的流程,制定對護生教學查房質量評價表,內容包括5個維度、22項內容。各維度的分數按照重要及難易程度賦分,包括關懷能力(20分)、查房前準備(20分)、病例匯報和查體(20分)、討論環(huán)節(jié)(20分)、反思日記(20分)。護理教學質量管理小組成員按照科室的查房時間安排全程參加并給予質量評價,該問卷的Cronbach’sα系數為0.707,具有一定的信度和效度。

1.3.2護生對器官移植中心教學查房評價 采用自制問卷,由護生教學質量管理小組制定護生對器官移植中心教學查房評價表,內容包括5個條目:教學查房課程(20分)、教學查房計劃(20分)、教學查房內容(20分)、教學查房實用性(20分)、提升理論知識(20分),經檢驗該問卷Cronbach’sα為0.702,具有一定的信度和效度。

1.3.3護生出科理論和技能考核 考核均由科室總帶教組織,實習結束出科前最后1 d進行考核,理論考核采用閉卷問卷星考試形式,操作考核采用醫(yī)院統(tǒng)一的操作考核標準,利用護世界平臺系統(tǒng),當場出分,總分均為100分,60分及格。

1.4 問卷調查方法對兩組護生分別發(fā)放調查問卷35和36份問卷,有效回收率均為100%。護生結束實習出科前,科室采用自設的問卷,以問卷星無記名方式對實習生進行問卷調查。

2 結果

2.1 護生的教學查房質量得分試驗組護理教學查房質量得分高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表1。

2.2 護生對器官移植中心教學查房滿意度評價得分試驗組得分高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表2。

表1 兩組護生的教學查房質量得分比較分)

表2 兩組護生對器官移植中心教學查房滿意度評價得分比較分)

2.3 護生出科理論和技能考核得分試驗組理論考試成績得分高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001);兩組技能考核成績比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組護生的出科理論和技能考核得分比較分)

3 討論

科室在教學課程中對護生敘事能力的培養(yǎng)是敘事教育的首要步驟,也是后續(xù)敘事護理運用到教學查房實踐的基礎。本研究結果顯示,試驗組學生關懷能力、查房前準備、病例匯報和查體、討論環(huán)節(jié)、反思日記的得分高于對照組。分析原因如下。首先,實驗組教學中詳細講述敘事教育模式教學查房的4項策略,節(jié)選《如果護理有溫度》,閱讀醫(yī)院護士敘事案例的分享,關注李春教授敘事護理公眾號,學習其他老師的傾聽方法、談話技巧并感受語言的力量;其次輔以實際敘事護理實踐案例《一個考試焦慮的護士》,學習敘事護理實踐的5個護理程序和5大核心技術,案例式教學讓學生更容易掌握,然后利用電影賞析、情景敘事,培養(yǎng)學生理解、反思、回應能力;最后進行教學查房實踐,講解教學查房中的人文關懷細節(jié),人文關懷細節(jié)是訓練學生關懷能力行之有效的方法,教學查房后書寫反思日記,培養(yǎng)護生的反思能力并分享敘事護理帶來的改變。本次敘事教育項目鼓勵“學生主導”式的自主學習模式,學生全程參與,教師以引導為主。學生在自主學習的過程中,不斷得到鼓勵和肯定,帶動學生積極性,提示對培養(yǎng)學生態(tài)度形成具有積極效應,這與王寧等[12]的研究結果較為一致,說明基于敘事教育模式的教學查房可提升護生的教學查房質量,同時老師不但要具備扎實的基礎理論、專業(yè)理論、組織能力、溝通能力,還要具備較強的教學管理及統(tǒng)籌協(xié)調能力,這對提升科室的教學質量有著很好的促進作用。

本研究結果顯示,兩組教學查房課程、計劃、內容、實用性、理論知識的提升等5個項目得分比較,差異有統(tǒng)計學意義。常雪嬌等[13]、陳瑜等[14]將敘事教育分別應用于護士人文修養(yǎng)課程、精神心理照護學課程中, 也發(fā)現(xiàn)學生的人文關懷能力提高,有助于提高護生對科室教學查房質量滿意度。分析原因是敘事教育模式教學查房中注重教學查房的計劃和實用性,人文關懷是一種理念,是愛心、責任心、同情心的組合,只有將這種理念運用到臨床護理實踐中,才能真正鍛煉護生主動關心患者的勇氣與耐心。目前護生進入實習階段,缺乏臨床經驗,為此,教學中盡力通過教學查房,使得護生能夠在案例的分析與討論中理解知識,進而鍛煉其主動關心患者的勇氣。以往的教學查房由帶教老師直接講授,護生按照教師分配任務去執(zhí)行,未真正起到教學目的,敘事教育模式的教學查房,每位護生都是查房的主體,在教學查房前,查閱資料精心準備,和查房對象建立信任關系,了解患者的社會家庭環(huán)境背景,護生對人文關懷有了清晰的認識,并能將人文關懷具體化,有利于人文關懷的實踐。同時,本次課程帶給了學生感悟和反思,讓他們開始重新認識疾病、痛苦、生命及死亡,更加愿意去關心和同理患者,并對整個病歷資料進行查閱,從病因、護理評估、護理診斷及護理措施都必須親自了解、掌握,得到了專業(yè)知識的學習,鞏固了自己的專業(yè)知識,護生自身整體能力得到提高。

本研究顯示,試驗組理論成績高于對照組,與陶瑩等[15]研究結果較為一致,說明將臨床中的實際病例,通過講授、教學前準備、搜集資料、討論、分析、歸納、整理、反思等方法,縮小從院校到臨床知識結構的橫向差異,更要關注從經驗故事到現(xiàn)實意義的縱向差異,引導學生從當代護理環(huán)境的視角解讀故事內涵,架構起從過去到現(xiàn)在,從理論到實踐的橋梁,可以提高護生理論知識的掌握。分析原因是傳統(tǒng)護生教學查房模式缺乏護生與患者的交流和溝通,未調動護生對護理工作的積極性和主動性[16],臨床實習對學生而言是一項挑戰(zhàn),而院校教育受環(huán)境、資源和時間等限制,可能存在與臨床實際脫節(jié)的情況;敘事教育印證所學的書本知識,并彌補書本上所沒有的知識,更具人性化管理,調動學生熱情,提高學習能力。

綜上所述,本研究嘗試在護生中開設敘事教育模式教學查房課程,相比傳統(tǒng)的教學查房模式而言,能更有效地提高教學質量及理論知識,提高護生對科室教學查房的滿意度,但本研究資料來源于一所醫(yī)院的器官移植中心,研究樣本量較小,今后將進一步深入研究,從而為護理教育的發(fā)展提供多樣化形式。