Guided Care護(hù)理對(duì)接受體外受精-胚胎移植的肥胖型多囊卵巢綜合征不孕患者的干預(yù)效果

閆冰,劉媛,張平,高云,梁琳琳,常瓊

(河南省人民醫(yī)院生殖中心,河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,鄭州大學(xué)人民醫(yī)院,河南 鄭州 450003)

Guided Care護(hù)理模式是分別從醫(yī)生、護(hù)士、患者、照顧者(配偶)4個(gè)方面對(duì)需進(jìn)行長(zhǎng)期復(fù)雜護(hù)理需求的患者進(jìn)行四者兼顧的先進(jìn)護(hù)理理念[1]。該模式的應(yīng)用有利于慢性病患者形成延續(xù)的護(hù)理過(guò)程,對(duì)改善患者出院后的健康狀況、提升患者及家屬的治療依從性、增加患者的配合度有積極推動(dòng)作用[1]。多種慢性病的長(zhǎng)期護(hù)理均證實(shí)了該護(hù)理模式的可行性[2]。多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是育齡期女性常見(jiàn)的一種生殖內(nèi)分泌疾病,發(fā)病率高,占婦科疾病的8.5%[3],是以生殖障礙(稀發(fā)排卵或不排卵等)、內(nèi)分泌異常(月經(jīng)失調(diào)、雄激素水平升高等)、代謝紊亂(肥胖、胰島素抵抗、心血管系統(tǒng)疾病)以及伴隨的精神問(wèn)題(自卑、焦慮)為特征的一組臨床綜合征。40%～60%的PCOS患者體重指數(shù)≥25 kg·m-2,且常呈腹部肥胖型(腰圍/臀圍≥0.80)。不僅嚴(yán)重影響患者的生育能力,還對(duì)患者孕期、遠(yuǎn)期及子代的健康有一定影響[4]。體外受精-胚胎移植(invitrofertilization-embryo transfer,IVF-ET)是幫助PCOS不孕患者解決生育問(wèn)題的一種手段,但患者內(nèi)分泌系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)功能紊亂,其接受胚胎移植后的妊娠率難以保證[5]。根據(jù)《多囊卵巢綜合征評(píng)估和管理的國(guó)際循證指南的建議》[6],有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)可有效幫助PCOS患者改善這種情況,從而優(yōu)化血糖、血壓、飲食、運(yùn)動(dòng)等因素,進(jìn)而改善生殖結(jié)局。本研究采用Guided Care護(hù)理從醫(yī)、護(hù)、患、配偶4個(gè)方面對(duì)肥胖型PCOS不孕患者進(jìn)行全面護(hù)理,探討其對(duì)接受IVF-ET助孕的肥胖型PCOS患者的干預(yù)作用,以期為臨床護(hù)理提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2022年1—12月在河南省人民醫(yī)院生殖中心接受IVF-ET助孕的74例肥胖型PCOS不孕患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《多囊卵巢綜合征診治路徑專(zhuān)家共識(shí)》[7]中PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)經(jīng)臨床確診為肥胖型PCOS不孕[8];(3)有生育要求,自愿接受IVF-ET助孕并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并影響妊娠的其他因素;(2)病情復(fù)雜、認(rèn)知障礙及精神障礙、不同意接受研究;(3)配偶有不孕不育病史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀察組,各37例。對(duì)照組年齡23～38(30.16±4.28)歲,不孕時(shí)間2～10(5.67±2.39)a。觀察組年齡24～37(30.68±4.57)歲,不孕時(shí)間1～10(5.77±2.43)a。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組 接受常規(guī)護(hù)理。進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)宣教,詳細(xì)解釋IVF-ET整個(gè)流程,從如何體檢到方案選擇,到可能遇到的并發(fā)癥等,耐心解釋患者提出的問(wèn)題;按照總體原則對(duì)患者的飲食和運(yùn)動(dòng)進(jìn)行合適的指導(dǎo)與建議;對(duì)患者的相關(guān)檢查及用藥進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理,告知患者注意事項(xiàng)。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受Guided Care護(hù)理模式。

1.2.2.1建立跨學(xué)科團(tuán)隊(duì) 以護(hù)士護(hù)理為中心,明確團(tuán)隊(duì)成員工作職責(zé)。建立微信群,有生殖中心專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生及護(hù)士各1名。

1.2.2.2健康教育及心理疏導(dǎo) 首診時(shí)要積極對(duì)患者夫婦雙方進(jìn)行健康教育,加強(qiáng)對(duì)PCOS疾病的初步認(rèn)識(shí),加強(qiáng)對(duì)該疾病治療過(guò)程、預(yù)期效果、不良反應(yīng)及相關(guān)費(fèi)用等的認(rèn)識(shí),認(rèn)識(shí)該疾病治療過(guò)程的長(zhǎng)期性、并發(fā)癥的可能發(fā)生性,盡可能提高患者的健康認(rèn)知能力。詳細(xì)告知每位患者IVF-ET的個(gè)性化促排卵方案、在促排卵過(guò)程中使用的藥物、整個(gè)促排卵過(guò)程所用時(shí)間及費(fèi)用、可能的取卵時(shí)間、來(lái)醫(yī)院的次數(shù)、注射藥物的注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥的治療對(duì)策等。同時(shí)要及時(shí)有效疏導(dǎo)患者面對(duì)IVF-ET助孕時(shí)出現(xiàn)的各種負(fù)面心理,適當(dāng)為患者提供情緒發(fā)泄的機(jī)會(huì),注意傾聽(tīng),緩解患者的焦慮、對(duì)未知的不安及各種矛盾心理。鼓勵(lì)患者在需要時(shí)學(xué)會(huì)及時(shí)用各種方法尋求醫(yī)護(hù)人員的幫助,并根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整個(gè)性化的治療及護(hù)理方案。

1.2.2.3有針對(duì)性地進(jìn)行生活方式調(diào)整 (1)結(jié)構(gòu)化飲食計(jì)劃:醫(yī)院健康管理科營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者的個(gè)人情況,為患者制定有針對(duì)性的飲食計(jì)劃,協(xié)助患者進(jìn)行體質(zhì)管理,調(diào)整患者的飲食成分,控制患者的熱量攝入。(2)個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案:運(yùn)動(dòng)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生根據(jù)患者心肺功能、體脂數(shù)等指標(biāo)開(kāi)具運(yùn)動(dòng)處方,包括合適的運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間、頻率、注意事項(xiàng)等。

1.2.2.4充分利用微信群 (1)在微信群里鼓勵(lì)患者發(fā)言,促進(jìn)患者之間的交流溝通,加強(qiáng)同伴互助。(2)一日三餐飲食打卡、每日運(yùn)動(dòng)打卡,通過(guò)打卡來(lái)確定患者飲食、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃表的執(zhí)行程度,及時(shí)指出不恰當(dāng)飲食、運(yùn)動(dòng)行為并提出改進(jìn)方式。(3)提醒患者按時(shí)服/用藥,按時(shí)作息;針對(duì)部分患者可能出現(xiàn)或出現(xiàn)的紅腫、淤青等不良反應(yīng)提出良好的護(hù)理方法,并給予相應(yīng)的處理措施。(4)每日固定時(shí)間,由受過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)職護(hù)士通過(guò)視頻課程帶領(lǐng)患者進(jìn)行八段錦練習(xí),配合專(zhuān)業(yè)放松音樂(lè),緩解患者焦慮情緒及肌肉緊張等。(5)術(shù)前1 d,對(duì)擬取卵、移植患者進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo),了解患者的心理狀態(tài)并進(jìn)行疏導(dǎo),積極回答患者提出的問(wèn)題,解決患者的疑惑,增加患者的配合度。告知患者注意事項(xiàng),手術(shù)過(guò)程中可能遇到的問(wèn)題,取卵術(shù)后及時(shí)和患者溝通獲卵、獲胚事項(xiàng),告知患者移植后注意事項(xiàng)。

1.2.2.5進(jìn)行患者配偶的宣教 初診時(shí),向患者配偶解釋PCOS的特點(diǎn),說(shuō)明治療過(guò)程的可能長(zhǎng)期性,1次IVF妊娠結(jié)果存在不確定性,但對(duì)累積妊娠率的可期待性,引導(dǎo)夫妻雙方合理應(yīng)對(duì)治療過(guò)程中的疲乏狀態(tài);鼓勵(lì)夫妻二人加強(qiáng)情感交流,用文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)講述美滿(mǎn)的夫妻關(guān)系及相互鼓勵(lì)對(duì)妊娠率提高的影響。

1.3 觀察指標(biāo)(1)依從性。根據(jù)Morisky改良的服藥依從性量表(Morisky medication adherence scale,MMAS-8)[9]評(píng)定患者護(hù)理前后的依從性。該量表總分8分,滿(mǎn)分8分表示依從性好,6～8分提示依從性中等,<6分為依從性差。(2)生活方式。根據(jù)王萍等[10]設(shè)計(jì)編制的PCOS生活方式自評(píng)量表進(jìn)行評(píng)估,包括飲食節(jié)律、運(yùn)動(dòng)意識(shí)、飲食內(nèi)容、體質(zhì)認(rèn)識(shí)、生活節(jié)奏5個(gè)維度,共19個(gè)條目。該量表各維度滿(mǎn)分25分,除運(yùn)動(dòng)意識(shí)維度得分越高,其生活方式依從性越好外,其他維度得分越低,依從性越好[10]。(3)根據(jù)Dunstan等[11]編制的焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)評(píng)定患者護(hù)理前后的焦慮狀態(tài)。該量表共20個(gè)條目,標(biāo)準(zhǔn)分分界值為50分,50分以下為正常;50～59分為輕度焦慮;60～69分為中度焦慮;≥70分提示重度焦慮。

2 結(jié)果

2.1 治療依從性護(hù)理前,兩組治療依從性水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理后,兩組患者依從性水平均升高,且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后治療依從性水平比較分)

2.2 生活方式狀況護(hù)理前,兩組各維度得分相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理后,觀察組飲食節(jié)律、飲食內(nèi)容、生活節(jié)律評(píng)分低于對(duì)照組,運(yùn)動(dòng)意識(shí)評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者綜合護(hù)理后生活方式狀況分)

2.3 焦慮狀況護(hù)理前,兩組SAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理后,對(duì)照組SAS評(píng)分低于護(hù)理前(P>0.05),觀察組SAS評(píng)分低于護(hù)理前(P<0.05),且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 護(hù)理前后兩組患者焦慮程度得分情況分)

3 討論

Guided Care護(hù)理模式是以高年資護(hù)士為主導(dǎo),與2～5名醫(yī)生密切配合形成跨學(xué)科團(tuán)隊(duì),為50～60名慢性病患者及其家庭照顧者提供護(hù)理指導(dǎo)的護(hù)理管理模式,內(nèi)容涵蓋護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃、自我管理、護(hù)理協(xié)調(diào)、家庭照顧者的護(hù)理指導(dǎo)項(xiàng)目五大內(nèi)容,是將患者管理和基礎(chǔ)護(hù)理相結(jié)合的綜合性護(hù)理模式[11]。

PCOS患者接受IVF-ET助孕時(shí),存在治療效果不確定、反復(fù)促排所需治療時(shí)間長(zhǎng)、需反復(fù)入院檢查或治療、花費(fèi)高等特點(diǎn),如果患者及家屬對(duì)該病及該病的治療缺乏認(rèn)識(shí),可能會(huì)對(duì)治療產(chǎn)生埋怨情緒,對(duì)治療結(jié)果產(chǎn)生悲觀情緒,配合度降低,甚至?xí)档蚉COS患者接受IVF-ET助孕的成功率[12]。

Guided Care護(hù)理模式通過(guò)護(hù)士、醫(yī)生、患者、照顧者共同協(xié)作,為慢性病及有慢性病特征的患者提供更全面的護(hù)理[13]。在這種護(hù)理模式下,患者不僅得到了專(zhuān)業(yè)的針對(duì)性的醫(yī)療護(hù)理,有效預(yù)防、及時(shí)處理輔助生殖助孕過(guò)程中可能出現(xiàn)的病情變化;同時(shí),在醫(yī)療保健監(jiān)測(cè)中實(shí)施生活方式的調(diào)整和改善,如實(shí)施飲食控制、體育鍛煉,并進(jìn)行精神疏導(dǎo),使精神放松;此外,患者及家庭成員與醫(yī)護(hù)保持密切溝通,患者一旦出現(xiàn)問(wèn)題就可以迅速獲得醫(yī)療資源幫助。該護(hù)理模式提高了IVF-ET患者的自控能力,減少了飲食節(jié)律、飲食內(nèi)容、體質(zhì)認(rèn)識(shí)、生活節(jié)律、運(yùn)動(dòng)意識(shí)等方面不良行為的發(fā)生。

PCOS患者助孕時(shí),如果配偶配合度低,產(chǎn)生埋怨行為,會(huì)加重PCOS患者的心理負(fù)擔(dān),兩者相互影響,導(dǎo)致成功率的降低[14]。亦有文獻(xiàn)提出IVF-ET患者配偶的支持及應(yīng)對(duì)方式也能影響患者的心理狀態(tài),良好的夫妻關(guān)系對(duì)IVF-ET治療非常重要[15]。本研究在對(duì)觀察組患者護(hù)理時(shí),行Guided Care護(hù)理模式,引進(jìn)了對(duì)家庭照顧者,尤其是配偶的宣教工作,增加配偶的配合度,引導(dǎo)患者與配偶相互交談,了解對(duì)方的心理壓力和矛盾所在,并引導(dǎo)配偶增加對(duì)患者的關(guān)心,通過(guò)配偶的情感支持來(lái)改善患者心理狀態(tài),使其平穩(wěn)、平和面對(duì)IVF整個(gè)過(guò)程。對(duì)治療的了解增多、對(duì)治療過(guò)程的不安等負(fù)性情緒的緩解促使患者在反復(fù)就醫(yī)、服藥的過(guò)程中主動(dòng)配合,改善其依從性。

該護(hù)理模式能夠?qū)颊哌M(jìn)行全方位的護(hù)理,最大程度消除患者的疑慮,減輕患者的抑郁情緒和心理負(fù)擔(dān)[16],健康自信和自我效能感的提高可促進(jìn)患者更好的自我管理,降低了患者的焦慮程度。

有研究表明,心理應(yīng)激和IVF-ET結(jié)果相互影響,嚴(yán)重焦慮患者接受IVF-ET助孕時(shí)妊娠率較低;IVF-ET周期失敗也會(huì)增加患者焦慮情緒,從而形成惡性循環(huán)[17]。有研究探討了心理壓力對(duì)育齡婦女生殖器官的影響,認(rèn)為緊張、焦慮引起女性應(yīng)激反應(yīng)增加,導(dǎo)致腎上腺-糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺水平增高,降低女性子宮內(nèi)膜血流,影響了患者排卵[18]。該護(hù)理模式緩解了患者的焦慮程度,以期獲得更高的妊娠率。

本研究的局限性:國(guó)內(nèi)對(duì)于PCOS的Guided Care護(hù)理干預(yù)模式的研究尚處于起步階段。本研究將Guided Care護(hù)理模式運(yùn)用于肥胖型PCOS不孕患者行IVF-ET助孕的管理,取得了良好效果,但PCOS患者管理是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程,本研究?jī)H干預(yù)行IVF-ET助孕患者,研究對(duì)象較局限。同時(shí)本研究顯示,Guided Care護(hù)理干預(yù)模式可降低患者的焦慮程度。建議今后應(yīng)擴(kuò)大適用范圍,延長(zhǎng)管理時(shí)間,從而更好地完善 Guided Care 護(hù)理模式。

綜上所述,肥胖型PCOS不孕患者在接受IVF-ET助孕時(shí)行Guided Care護(hù)理,能改善患者的心理狀況,值得推廣應(yīng)用。