氫嗎啡酮聯(lián)合腰方肌阻滯在老年腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果觀察

曾昭平，龍翔，謝曉燕，朱果，丁波，唐平

1 自貢市精神衛(wèi)生中心麻醉科手術(shù)室，四川自貢 643020；2 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科；3 成都醫(yī)學(xué)院

結(jié)腸癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，呈息肉狀和潰瘍性病灶。結(jié)腸癌細(xì)胞隨著腸壁環(huán)形發(fā)展，并可向患者的腸壁深層部位浸潤，癌細(xì)胞會迅速轉(zhuǎn)移至全身，病情迅速進(jìn)展，危及患者的生命［1-2］。對于發(fā)病早期及未出現(xiàn)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌患者首選結(jié)腸癌根治術(shù)治療，腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷性小、術(shù)后康復(fù)快、切除效果好等優(yōu)點(diǎn)，已成為結(jié)腸癌根治術(shù)的首選治療方式［3］。但結(jié)腸癌根治術(shù)作為胃腸外科復(fù)雜程度較高的手術(shù)，不可避免給患者造成較大創(chuàng)傷，患者術(shù)后出現(xiàn)劇烈的疼痛感和較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，影響患者術(shù)后的預(yù)后效果。隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展，局部神經(jīng)阻滯逐漸用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療中［4］。腰方肌阻滯是臨床常用的一種局部神經(jīng)阻滯方法，將局麻藥注入患者的腰方肌平面，阻滯腹部皮神經(jīng)側(cè)支而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，但單純的腰方肌阻滯對于腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛存在效果不足的問題［5］。氫嗎啡酮是嗎啡類衍生物，具有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，可對各型手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛發(fā)揮較好作用［6］。本研究以老年腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者為對象，給予氫嗎啡酮聯(lián)合腰方肌阻滯治療，評估對患者術(shù)后疼痛程度及應(yīng)激反應(yīng)的緩解效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月—2022年12月本院收治的120例老年結(jié)腸癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腸鏡、組織病理活檢確診為結(jié)腸癌患者，符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范》［7］中標(biāo)準(zhǔn)，年齡>60歲；②均接受腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)治療；③患者對腰方肌阻滯治療能夠耐受；④患者對氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛藥物無禁忌證；⑤手術(shù)方案和麻醉方案取得患者的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 手術(shù)禁忌證患者；② 術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；③ 嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全患者；④患者術(shù)后意識模糊；⑤中途自愿退出的患者。將患者隨機(jī)分為觀察組、對照組各60例，觀察組男33例、女27例，年齡60~85（71.27 ± 4.28）歲，腫瘤分期：Ⅰ期23例、Ⅱa期21例、Ⅱb期16例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級19例、Ⅱ級30例、Ⅲ級11例；對照組男31例、女29例，年齡60~85（72.80 ± 4.56）歲，腫瘤分期：Ⅰ期20例、Ⅱa期25例、Ⅱb期15例；ASA分級：Ⅰ級20例、Ⅱ級27例、Ⅲ級13例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），本研究獲醫(yī)院倫理委員會通過（2020004）。

1.2 鎮(zhèn)痛方案 兩組均采用腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)治療，患者入室后常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。麻醉誘導(dǎo)采取咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：2 mL∶10 mg，國藥準(zhǔn)字H10980025）0.05 mg/kg、枸櫞酸芬太尼注射液（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg，國藥準(zhǔn)字H20123298）0.5 μg/kg、丙泊酚注射液（AstraZeneca UK Limited，規(guī)格：20 mL∶200 mg，國藥準(zhǔn)字H20130535）3 mg/kg、苯磺酸阿曲庫銨注射液（江蘇恒瑞藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：5 mL∶10 mg，國藥準(zhǔn)字H20070238） 0.15 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)完成后進(jìn)行機(jī)械通氣插管，通氣參數(shù)：潮氣量10~12 mL/kg、氧氣流量1.5 L/min。麻醉維持給藥：枸櫞酸芬太尼注射液0.3 μg/（kg?h）、丙泊酚注射液1 mg/（kg?h）、鹽酸羅哌卡因注射液（齊魯制藥有限公司，規(guī)格：10 mL∶50 mg，國藥準(zhǔn)字H20153781）5 mg/（kg?h）。對照組以腰方肌阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛，手術(shù)完成待患者蘇醒后，患者取平臥位進(jìn)行腰方肌阻滯操作，首先墊高患者的腰部，進(jìn)行局部皮膚消毒，采用KR-E80型彩色多普勒超聲診斷儀（徐州市凱爾醫(yī)學(xué)儀器有限公司）對患者的肋下緣至髂嵴進(jìn)行掃查，掃查完成后再將探頭向尾傾斜繼續(xù)探查，直至在L4平面可清晰顯示患者的腰方肌，并能識別患者的腰大肌和脊旁肌。然后在確認(rèn)的腰方肌平面進(jìn)行穿刺，穿刺深度為進(jìn)入患者的腰方肌筋膜平面。超聲下確認(rèn)穿刺達(dá)到目標(biāo)深度后，先注入0.9%氯化鈉注射液2 mL，回抽無氣、無血液后，注入20 mL濃度為0.25%羅哌卡因注射液。觀察組采用氫嗎啡酮聯(lián)合腰方肌阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛，腰方肌阻滯操作方案同對照組，患者在穿刺后注入鹽酸氫嗎啡酮注射液（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20120094，規(guī)格：5 mL∶5 mg）5 mL+0.25%羅哌卡因注射液20 mL組成的混合液，其他操作均同對照組。

1.3 效果評價(jià) ①術(shù)后鎮(zhèn)痛效果：采用視覺模擬評分量表（VAS）對術(shù)后2、6、12、24 h的疼痛程度進(jìn)行評估對比，該量表得分0~10分，0分為無痛，10分為劇烈無法忍受的疼痛感，分值越低疼痛程度越輕［8］。②血?dú)庵笜?biāo)：在術(shù)后1、24 h采用BG-800型血?dú)夥治鰞x（梅州康立醫(yī)療器械公司）檢測患者血氧分壓（PO2）、血二氧化碳分壓（PCO2）、血氧飽和度（SpO2）水平。③術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：于術(shù)后1、24 h采集患者空腹靜脈血3 mL，以TH-L05型實(shí)驗(yàn)室高速離心機(jī)（上海拓赫儀器設(shè)備有限公司）離心分離，參數(shù)：離心時(shí)間15 min、轉(zhuǎn)速3 500 r/min、半徑5 cm，分離后的血清學(xué)標(biāo)本以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測患者的去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）、兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶（CMOT）水平，檢測儀器為SuPerMax 3000FA型多功能酶標(biāo)儀（上海閃普科學(xué)儀器廠），試劑盒購置于廣州奧瑞達(dá)生物科技有限公司。④術(shù)后預(yù)后效果評分：于術(shù)后1、24 h采用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）、舒適狀況量表（GCQ）及日常生活活動能力量表（ADL）評估患者的術(shù)后預(yù)后效果，MMSE量表得分0~30分，分值越高患者的精神狀態(tài)越好［9］。GCQ量表得分范圍0~100分，分值越高患者的舒適狀況越好［10］。ADL得分范圍0~100分，分值越高患者的日常活動功能越好［11］。⑤不良反應(yīng)發(fā)生率：觀察不良反應(yīng)，比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以表示，組間比較行t檢驗(yàn)，重復(fù)測量數(shù)據(jù)比較用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后疼痛程度評分比較 觀察組術(shù)后2、6、12、24 h的VAS低于對照組（P均<0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后疼痛程度評分比較（）

表1 兩組術(shù)后疼痛程度評分比較（）

注：與對照組同時(shí)點(diǎn)比較，*P<0.05。

組別觀察組對照組VAS（分）術(shù)后24 h 1.09 ± 0.38*1.64 ± 0.49 n 術(shù)后12 h 1.77 ± 0.49*2.52 ± 0.61術(shù)后2 h 6.78 ± 1.56*7.79 ± 1.64術(shù)后6 h 4.36 ± 1.01*5.25 ± 1.19 60 60

2.2 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較 術(shù)后24 h，兩組各項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)均顯著改善，觀察組PO2、SpO2水平高于對照組，PCO2水平低于對照組（P均<0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后血?dú)庵笜?biāo)比較（）

表2 兩組術(shù)后血?dú)庵笜?biāo)比較（）

注：與對照組同時(shí)點(diǎn)比較，*P<0.05。

組 別觀察組術(shù)后1 h術(shù)后24 h對照組術(shù)后1 h術(shù)后24 h n PO2（mmHg）PCO2（mmHg）SpO2（%）60 52.39 ± 6.02 83.12 ± 9.28*55.67 ± 6.17 31.83 ± 4.95*85.05 ± 3.93 96.73 ± 2.97*60 85.73 ± 3.76 92.42 ± 3.18 53.19 ± 6.18 75.72 ± 8.27 55.08 ± 6.92 39.92 ± 5.54

2.3 兩組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)水平比較 術(shù)后24 h，兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)均降低，觀察組氧化應(yīng)激指標(biāo)NE、Cor、CMOT水平低于對照組（P均<0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

表3 兩組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

注：與對照組同時(shí)點(diǎn)比較，*P<0.05。

組 別觀察組術(shù)后1 h術(shù)后24 h對照組術(shù)后1 h術(shù)后24 h n NE（μmol/L）Cor（ng/mL）CMOT（ng/mL）60 7.98 ± 1.65 3.22 ± 0.69*75.12 ± 8.93 42.25 ± 5.95*124.47 ± 15.38 69.42 ± 8.07*60 123.30 ± 14.93 82.15 ± 9.26 7.90 ± 1.68 4.15 ± 0.85 74.18 ± 8.87 50.37 ± 6.24

2.4 兩組預(yù)后效果評分比較 術(shù)后24 h，觀察組MMSE、GCQ、ADL評分均高于對照組（P均<0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后預(yù)后效果評分比較（分，）

表4 兩組術(shù)后預(yù)后效果評分比較（分，）

注：與對照組同時(shí)點(diǎn)比較，*P<0.05。

組 別觀察組術(shù)后1 h術(shù)后24 h對照組術(shù)后1 h術(shù)后24 h n MMSE GCQ ADL 60 19.01 ± 3.78 27.02 ± 2.62*65.12 ± 6.28 89.15 ± 9.15*60.35 ± 7.23 83.21 ± 8.92*60 60.95 ± 7.72 77.24 ± 8.26 19.53 ± 3.65 25.22 ± 2.90 66.29 ± 6.39 80.23 ± 9.03

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組出現(xiàn)頭暈惡心2例，口干2例，心律失常2例，低血壓2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.33%（8/60）；對照組分別為2、1、1、1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.33%（5/60），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

隨著社會工作壓力的增加，不良生活習(xí)慣的養(yǎng)成，以及各種基礎(chǔ)疾病的影響，結(jié)腸癌在臨床上的發(fā)病率逐年升高，且以老年人群最為常見，已成為胃腸外科最常見的惡性腫瘤之一。對于有手術(shù)治療指征的結(jié)腸癌患者，采取手術(shù)治療是最為有效的手段，以腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)最為常用［12］。雖然腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)程度高，術(shù)后康復(fù)快，但作為復(fù)雜的外科手術(shù)，仍不可避免對患者造成較劇烈的疼痛感，隨著麻醉藥效的消退，患者術(shù)后疼痛感愈發(fā)劇烈，應(yīng)激反應(yīng)水平升高，影響患者術(shù)后的康復(fù)效果和舒適度［13］。腰方肌阻滯是新型局部神經(jīng)阻滯方法，通過超聲引導(dǎo)定位，在患者的腰方肌平面注入局麻藥物，藥物通過腰方肌筋膜間向四周擴(kuò)散，阻斷患者腹部神經(jīng)傳導(dǎo)功能，進(jìn)而可減少患者手術(shù)區(qū)域的痛覺傳導(dǎo)，降低患者的術(shù)后疼痛感［14］。為了獲得更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，以腰方肌阻滯治療為基礎(chǔ)結(jié)合相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)，是目前腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的新思路。

本研究觀察組在腰方肌阻滯治療同時(shí)給予氫嗎啡酮進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療干預(yù)，取得良好效果，表現(xiàn)為患者在術(shù)后2、6、12、24 h的VAS評分均低于對照組，表明氫嗎啡酮的輔助應(yīng)用能降低患者術(shù)后的疼痛程度。這是因?yàn)闅鋯岱韧菃岱鹊难苌?，給藥后能在體內(nèi)迅速發(fā)揮藥效，并能強(qiáng)效作用于患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)揮臨床滿意的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果［15］。氫嗎啡酮作為阿片受體激動劑，對μ及κ阿片受體均有高親和力，其鎮(zhèn)痛效果比嗎啡強(qiáng)5~10倍，還可誘導(dǎo)激活中樞副交感神經(jīng)，使患者進(jìn)入輕度的擬睡眠狀態(tài)，降低患者對痛覺刺激的敏感性，由此患者術(shù)后的VAS評分降低［16］。因此，通過氫嗎啡酮與腰方肌阻滯的聯(lián)用進(jìn)一步提升腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，且氫嗎啡酮的使用可有效彌補(bǔ)單純腰方肌阻滯治療的鎮(zhèn)痛效果不足問題。在患者的血?dú)庵笜?biāo)比較中，觀察組PO2、SpO2高于對照組，PCO2低于對照組，表明氫嗎啡酮可改善患者血?dú)庵笜?biāo)。氫嗎啡酮的輔助應(yīng)用獲得更好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，減少患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)對血液系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的影響，改善患者的血?dú)庵笜?biāo)［17］。

手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛刺激和手術(shù)局部炎癥介質(zhì)的釋放均會導(dǎo)致患者的應(yīng)激反應(yīng)上調(diào)，導(dǎo)致患者的各項(xiàng)生理指標(biāo)如血壓、心率、血糖等出現(xiàn)異常，影響患者預(yù)后。NE是經(jīng)典的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，在應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生的早期階段，NE即可快速上升，并導(dǎo)致血管收縮和血壓升高［18］。Cor是由腎上腺皮質(zhì)合成的一種類固醇激素，在機(jī)體糖代謝和應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生過程中扮演重要作用，當(dāng)應(yīng)激反應(yīng)上調(diào)導(dǎo)致Cor升高后，會使患者的血壓、體溫、心率等出現(xiàn)異常［19］。CMOT是參與兒茶酚胺類物質(zhì)代謝降解的重要酶類物質(zhì)，可調(diào)節(jié)機(jī)體的多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素水平，在應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生過程中呈現(xiàn)高表達(dá)［20］。本研究中觀察組治療后的NE、Cor、CMOT水平低于對照組，表明氫嗎啡酮的聯(lián)合應(yīng)用能夠有效降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，可能與氫嗎啡酮對阿片μ受體的激動作用，進(jìn)而抑制機(jī)體的痛覺感受器敏感化，減少各種疼痛刺激的神經(jīng)傳導(dǎo)過程，進(jìn)而降低應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度［21］。在術(shù)后預(yù)后效果評分對比中，觀察組的MMSE、GCQ、ADL評分均高于對照組，表明氫嗎啡酮的應(yīng)用能夠提高患者精神狀態(tài)、舒適度和日?；顒幽芰?，得益于氫嗎啡酮良好的鎮(zhèn)痛效果，降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，提高患者預(yù)后康復(fù)效果。觀察組增加氫嗎啡酮治療，不良反應(yīng)未明顯增加，提示該鎮(zhèn)痛治療方案的安全性良好。由于研究時(shí)間及納入樣本量的限制，本研究尚有不足之處，如在氫嗎啡酮聯(lián)合腰方肌阻滯治療過程中氫嗎啡酮不同劑量的選擇對鎮(zhèn)痛效果及患者康復(fù)效果的影響尚未進(jìn)行深入研究，今后的臨床實(shí)踐中可繼續(xù)開展相關(guān)研究，以彌補(bǔ)不足。

綜上所述，氫嗎啡酮聯(lián)合腰方肌阻滯對老年腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者有較好效果，可減輕術(shù)后疼痛，提升患者血?dú)庵笜?biāo)，下調(diào)應(yīng)激反應(yīng)水平，改善患者術(shù)后預(yù)后效果，且較為安全。