SiewertⅡ型食管胃結(jié)合部腺癌的外科治療進(jìn)展

李宇，畢小剛

1 山西醫(yī)科大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，太原 030001；2 山西省人民醫(yī)院胃腸外科

食管胃結(jié)合部腺癌（AEG）是指腫瘤中心位于食管胃結(jié)合部且在EGJ以內(nèi)5 cm的腺癌［1］。日本東京國立癌癥中心醫(yī)院研究顯示20世紀(jì)中期至21世紀(jì)初AEG占胃癌比由2.3%增至10.3%［2］。一項(xiàng)來自我國研究數(shù)據(jù)顯示，1988-2012年，AEG占胃癌比例由22.3%升至35.7%［3］。近年來AEG發(fā)病率上升，引起胃腸外科、胸外科特別關(guān)注，并且食管胃反流病（GERD）、肥胖、飲酒和低幽門螺旋桿菌（HP）感染逐漸成為AEG發(fā)病高危因素［4］。研究表明，早期AEG行內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)（ESD）是安全有效的治療方法［5］，但我國早期AEG診斷率低，多數(shù)患者確診時(shí)已進(jìn)入進(jìn)展期。因此，對(duì)于AEG患者外科手術(shù)仍是最有效治療方式，由于EGJ位置特殊，AEG外科手術(shù)治療在多學(xué)科、多中心存在很大爭議，仍缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的研究，影響AEG外科治療效果，近年來內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)提升、靶向治療應(yīng)用對(duì)AEG治療有較大幫助。目前我國臨床常用的是1987年由德國學(xué)者提出的Siewert分型，根據(jù)腫瘤瘤體中心與EGJ的距離位置關(guān)系分為3型［1］：I型，瘤體中心累及EGJ且在EGJ上1～5 cm；Ⅱ型，瘤體中心累及EGJ且在EGJ上1 cm或下2 cm；Ⅲ型，瘤體中心累及EGJ且在EGJ下2～5 cm，主要適用于瘤體中心在食管胃結(jié)合部上下5cm的腺癌［6］?，F(xiàn)就SiewertⅡ型食管胃結(jié)合部腺癌的外科治療進(jìn)展情況綜述如下。

1 傳統(tǒng)手術(shù)治療

1.1 手術(shù)路徑選擇 由于AEG解剖位置特殊，涉及到胸部、腹部兩個(gè)部分，臨床常見的手術(shù)徑路主要為：經(jīng)胸、經(jīng)腹［經(jīng)腹食管裂孔入路（TH）］及胸腹聯(lián)合路徑［包括頸胸腹三切口（Mekown）、右胸腹二切口（Lovr-Lewis）及左側(cè)胸腹聯(lián)合（LTA）］。2018年食管胃結(jié)合部腺癌外科治療中國專家共識(shí)明確了Siewert I、Ⅲ型手術(shù)徑路問題，但目前關(guān)于Siewert Ⅱ型的手術(shù)徑路選擇仍爭論不一，需深入研究［7］。

一項(xiàng)回顧性研究分析［8］將侵犯食管以內(nèi)3 cm的AEG患者，隨機(jī)分成TH組和LTA組，均行全胃切除及脾切除術(shù)，以對(duì)比兩種手術(shù)徑路下AEG患者的術(shù)后生存率及術(shù)后合并癥發(fā)生率，結(jié)果表明術(shù)后10年內(nèi)兩組生存率分別為37%和24%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而胰瘺、腹腔膿腫、肺部感染、吻合口瘺等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率LTA組高于TH組，分別為41%和22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此認(rèn)為食管侵犯長度不超過3 cm的SiewertⅡ/Ⅲ型AEG患者推薦行TH手術(shù)徑路。2021年日本第6版胃癌治療指南中，對(duì)于侵犯食管遠(yuǎn)端3 cm以內(nèi)胃癌建議選擇TH手術(shù)徑路，如果觸及較長食管，則考慮經(jīng)胸切除路徑［9］。杜迎新等［10］通過對(duì)天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院442例AEG患者行回顧性研究分析發(fā)現(xiàn)，304例患者符合要求，其中121例經(jīng)腹路徑，術(shù)后1、3、5年的存活率為83.6%、50.4%、37.8%；183例經(jīng)胸腹聯(lián)合路徑術(shù)后1、3、5年存活率為79.6%、38.8%、23.8%，生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該研究認(rèn)為手術(shù)路徑的選擇不是影響SiewertⅡ型AEG患者預(yù)后的因素。

高飛等［11］通過收集Siewert Ⅱ型AEG手術(shù)路徑比較的研究行Meta分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后肺部感染發(fā)生率經(jīng)腹路徑組較經(jīng)胸路徑組低，術(shù)后住院時(shí)間減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；淋巴結(jié)檢查數(shù)量、切緣陽性率、手術(shù)時(shí)間長短及存活率等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該研究認(rèn)為SiewertⅡ型AEG經(jīng)腹路徑可降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)、縮短術(shù)后住院時(shí)間，而對(duì)于術(shù)后存活率影響不大，可作為患者優(yōu)選方案。一項(xiàng)基于SiewertⅡ型AEG手術(shù)入路的單中心研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹組不但實(shí)現(xiàn)淋巴結(jié)最佳程度的清除，同時(shí)縮短了住院時(shí)間，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，利于恢復(fù)，該研究偏向經(jīng)腹入路手術(shù)徑路的選擇［12］。

就SiewertⅡ型AEG患者手術(shù)入路的選擇目前還存在爭議，2018版食管胃結(jié)合部腺癌專家共識(shí)推薦當(dāng)食管侵及距離<3 cm，選經(jīng)腹食管裂孔途徑；≥3 cm者推薦胸腹聯(lián)合途徑［6］，由于Siewert Ⅱ型的手術(shù)徑路選擇還需考慮腫瘤大小及位置、術(shù)中冰凍切緣陰性、淋巴結(jié)清掃范圍等諸多因素，因此手術(shù)徑路的選擇需進(jìn)一步研究。

1.2 淋巴結(jié)清掃 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為AEG的主要轉(zhuǎn)移途徑，上行受侵縱膈，下行受侵腹腔，影響患者預(yù)后重要因素。因此，淋巴結(jié)清掃是AEG手術(shù)中關(guān)鍵步驟，不僅降低術(shù)后并發(fā)癥，還可提高患者術(shù)后生存率。對(duì)于SiewertⅠ型、Ⅲ型淋巴結(jié)清掃已達(dá)成共識(shí)，而SiewertⅡ型淋巴結(jié)清掃規(guī)范仍存在爭議。

縱膈淋巴結(jié)主要為上、中、下三組淋巴結(jié)。一項(xiàng)前瞻性研究分析了EGJ上下2 cm內(nèi)的AEG患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律發(fā)現(xiàn)，當(dāng)侵及食管3 cm以內(nèi)，下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率>11%；當(dāng)侵及食管大于3 cm時(shí)，上、中、下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為18%、22%和35%［13］。KOYANAGI等［7］研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)食管受累長度超過2.5 cm，上、中縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯提高且術(shù)后生存率下降，該研究認(rèn)為食管侵及長度是影響AEG患者縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及術(shù)后預(yù)后的重要因素。

研究表明，SiewertⅡ/Ⅲ型AEG淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要以腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主［14］。第4版日本胃癌治療指南認(rèn)為，腫瘤位于中上部行標(biāo)準(zhǔn)切除術(shù)加D2淋巴結(jié)清掃，包括脾門淋巴結(jié)（第10組）的清掃。2018版食管胃結(jié)合部腺癌專家共識(shí)提出第10組清掃不再作為常規(guī)要求，而對(duì)于行R0切除懷疑第10組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，則可考慮第10組淋巴結(jié)清掃［6］。一項(xiàng)多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，若癌癥發(fā)展為早期，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在第1、2、3、7組，即使在淋巴結(jié)切除率高的患者第4、5、6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移發(fā)生率低于1%，其5年的生存獲益指數(shù)亦低，該研究認(rèn)為腫瘤直徑≤4 cm的AEG患者無需清掃第5、6組淋巴結(jié)［15］。LIN等［14］收集300例SiewertⅡ/Ⅲ型AEG患者行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)第5、6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低，盡管術(shù)中清掃率較高但5年生存獲益指數(shù)偏低，但根據(jù)瘤體直徑進(jìn)行亞組分析，腫瘤長徑>4 cm的SiewertⅡ型AEG患者，NO 5、6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均>10%，而徹底清掃NO 5、6組淋巴結(jié)的患者，術(shù)后5年存活獲益指數(shù)卻較高。筆者建議無論腫瘤直徑多大，徹底清掃第5、6組淋巴結(jié)來提高患者術(shù)后生存率。

1.3 手術(shù)切除范圍 2018版食管胃結(jié)合部腺癌專家共識(shí)［6］推薦：SiewertⅠ型選近端胃大部分切除；SiewertⅢ型選全胃切除；SiewertⅡ型選擇近端胃大部分切除（長徑≤4 cm）還是全胃切除（長徑>4 cm）仍存在爭議。目前就食管切緣與腫瘤上緣的距離仍缺乏確定性的界限，對(duì)于食管侵及>3 cm的SiewertⅡ型，食管切緣距離推薦≥5 cm；若食管侵及≤3 cm，對(duì)于食管切緣距離推薦≥2 cm。

NICLAUSS等［16］對(duì)13例回顧性研究進(jìn)行分析，共2 648例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，研究發(fā)現(xiàn)，食管近端切緣（PM）最小長度范圍在2~6 cm；在T2-4N0-2腫瘤中，PM最小長度與存活率相關(guān)，但與T1和T3腫瘤無關(guān)，該研究認(rèn)為目前還不能確定PM最小長度，也沒有明確PM長度對(duì)生存率的影響，但仍建議PM最小長度>2 cm。

關(guān)于SiewertⅡ型選擇近端胃大部分切除還是全胃切除仍無定論。一項(xiàng)國際多中心研究［17］通過對(duì)全胃切除術(shù)和近端胃切除術(shù)的術(shù)后生存質(zhì)量分析得出，近端胃切除術(shù)術(shù)后患者體質(zhì)量減輕、腹瀉、傾倒綜合征等發(fā)生率低于全胃切除術(shù)，且該研究認(rèn)為近端胃切除術(shù)對(duì)于早期胃癌是一種有價(jià)值的功能保留手術(shù)。一項(xiàng)回顧性研究認(rèn)為，腫瘤直徑>4 cm的SiewertⅡ型AEG和SiewertⅢ型AEG，應(yīng)選擇全胃切除術(shù)［14］。有資料指出，SiewertⅡ型AEG胃的切除范圍可以根據(jù)臨床分期及腫瘤長徑選擇，分期較早或腫瘤長徑≤4 cm，行近端胃大部分切除術(shù)；分期較晚或腫瘤長徑>4 cm，行全胃切除術(shù)［6］。

1.4 消化道重建 因AEG手術(shù)方式不同，SiewertⅡ型AEG在消化道重建方式的選擇方面有所不同，其中包括食管胃吻合術(shù)、食管和胃之間空腸間置術(shù)、Roux-en-Y吻合術(shù)、胃空腸吻合術(shù)和空腸空腸吻合術(shù)的雙路重建。

其中，食管胃吻合術(shù)是近端胃切除后消化道重建最經(jīng)典的方式，使用范圍廣泛，分為食管胃后壁后壁后壁吻合、食管胃前臂吻合及衍生的各種抗反流術(shù)式［18］。但術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率偏高，可能由于解剖組織結(jié)構(gòu)十二指腸及胃內(nèi)容物反流侵蝕引起［19］。食管胃吻合術(shù)通常用于殘胃容量較大的患者，若殘胃容量不足，很容易發(fā)生反流性食管炎。因此，為了降低食物潴留的發(fā)病率，提高反流作用，出現(xiàn)了雙通道吻合術(shù)。

TOMOKI等［19］研究將2005年—2014年接受近端胃切除的患者分為雙通道吻合組19例，食管胃吻合組22例。比較兩組特征、圍手術(shù)期數(shù)據(jù)、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后1年隨訪結(jié)果。結(jié)果顯示食管反流癥狀的發(fā)生率、質(zhì)子泵抑制劑的使用以及吻合口狹窄率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)長、術(shù)后并發(fā)癥以及手術(shù)前后生化指標(biāo)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該研究發(fā)現(xiàn)雙通道吻合是適合近端胃切除術(shù)后的重建方法，尤其是在預(yù)防反流性食管炎和吻合口狹窄等方面效果顯著。

一項(xiàng)回顧性研究［20］收集124例Siewert Ⅱ、Ⅲ型食管胃結(jié)合部腺癌切除術(shù)患者，隨機(jī)分為雙通道吻合組和單通道組合。比較兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、營養(yǎng)指標(biāo)、胃腸消化功能以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果顯示術(shù)后2個(gè)月，兩組單次攝食總量及體質(zhì)量均有下降，而術(shù)后4、6個(gè)月有所回升，術(shù)后2、4、6個(gè)月，兩組胃泌素較術(shù)前均有所增加，而胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ均有所減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)后患者各時(shí)段單次攝食量、胃泌素均超過對(duì)照組，胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)后各營養(yǎng)指數(shù)均超過對(duì)照組，而且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，對(duì)SiewertⅡ、Ⅲ型食管胃結(jié)合部腺癌患者切除術(shù)后行雙通道吻合，能有效改善術(shù)后營養(yǎng)狀況，且不影響殘胃分泌功能，安全性較高。

2 微創(chuàng)技術(shù)

2.1 內(nèi)鏡技術(shù) 由于內(nèi)鏡技術(shù)水平的提高，早期的AEG可行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）或內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）。研究發(fā)現(xiàn)，ESD在治療早期AEG效果可靠［5，20-21］。一項(xiàng)關(guān)于ESD治療早期AEG的研究發(fā)現(xiàn)，88例AEG患者術(shù)后大出血、穿孔及其他合并癥發(fā)生率為10.2%；瘤體整塊、完全、治愈性切除率分別為88.6%、83.0%、60.2%，其中低分化水平及隆起樣病變是早期AEG治愈切除率的影響因素；隨訪5年，術(shù)后復(fù)發(fā)率為2.4%，總生存率為96.6%，疾病特異性生存率100%，因此認(rèn)為ESD治療早期AEG是一種安全有效的治療策略［20］。釜山國立大學(xué)醫(yī)院對(duì)行ESD治療的48例早期AEG患者進(jìn)行回顧性研究，對(duì)ESD的治療效果及手術(shù)相關(guān)不良事件進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，整體切除率、完全切除率和治愈切除率分別為96%、77%和71%；多變量分析，潰瘍的存在是不完全切除的獨(dú)立預(yù)測因素；術(shù)后出血率、穿孔率和狹窄率分別為8%、4%和0；術(shù)后隨訪6年，4例不完全切除患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。該研究認(rèn)為ESD是治療早期AEG有效、安全、可行的方法，而潰瘍腫瘤的完全切除率降低［21］。

2.2 腔鏡技術(shù) 由于微創(chuàng)理念提升，腔鏡技術(shù)日益提高，腹腔鏡廣泛用于AEG手術(shù)治療，相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腔鏡技術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后預(yù)后不良事件少且安全有效，可作為SiewertⅡ型AEG患者的治療選擇。

SUGITA等［22］一項(xiàng)回顧性研究對(duì)兩組近期療效進(jìn)行對(duì)比，認(rèn)為腹腔鏡治療SiewertⅡ型AEG仍具有挑戰(zhàn)性，需進(jìn)行大規(guī)模的前瞻性研究評(píng)估長期結(jié)果。SUGITA等［23］再次收集了79例SiewertⅡ型AEG患者，分別接受胃切除和下段食管切除術(shù)，比較開腹手術(shù)組（29例）和腹腔鏡組（43例）術(shù)后長期療效，結(jié)果術(shù)后5年內(nèi)總生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后晚期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在pStage Ⅲ患者中，腹腔鏡組的復(fù)發(fā)率優(yōu)于開腹組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；表明腹腔鏡組長期預(yù)后不低于開腹組，可作為Siew‐ertⅡ型AEG患者的治療選擇。

LIAO等［24］收集SiewertⅡ/Ⅲ型AEG患者，對(duì)行開放手術(shù)與腔鏡手術(shù)分成兩組，就術(shù)后安全有效性比較進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果表明：在手術(shù)時(shí)長、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量、開始下地活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后首次排氣時(shí)間方面，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腔鏡組不但術(shù)中失血量明顯降低，而且術(shù)后住院時(shí)間縮短，同時(shí)減小了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，認(rèn)為在SiewertⅡ/Ⅲ型AEG患者在術(shù)后短期效果方面，腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)效果相當(dāng)。SUN等［25］收集174例SiewertⅡ型AEG患者，其中腔鏡組73例，開放組101例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相較開放組，腔鏡組術(shù)中出血量偏少，術(shù)后住院時(shí)間及留置胸管時(shí)間明顯縮短，同時(shí)術(shù)后發(fā)病率降低，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥減少，且淋巴結(jié)清掃數(shù)量及淋巴結(jié)清掃范圍增加，因此適用于胸腔內(nèi)吻合，早期效果良好。日本JCOG1401研究報(bào)告［26］收集244例SiewertⅡ型AEG患者以評(píng)估腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)（LATG）或腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù)（LAPG），治療臨床Ⅰ期近端胃癌安全性，其中手術(shù)平均治療時(shí)間5 h，平均術(shù)中失血量30 mL，吻合口瘺2.5%，術(shù)后不良情況總體比例29%，同時(shí)胰瘺發(fā)生率為2.0%、腹腔膿腫為3.7%，且術(shù)后未出現(xiàn)死亡，證明LATG和LAPG的安全性。

目前認(rèn)為SiewertⅡ型AEG腔鏡治療的手術(shù)指征：T分期≤cT3，瘤體長徑≤4 cm，食管受累長度≤2 cm［27］。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腔鏡治療的安全有效性不斷提升，可廣泛用于臨床SiewertⅡ型AEG患者的治療。但考慮到進(jìn)展期患者，腔鏡操作難度大，淋巴結(jié)清掃數(shù)量較多，術(shù)中切除范圍大及消化道重建復(fù)雜程度，需行開放手術(shù)治療。

3 綜合治療

近年來隨著AEG的發(fā)病率逐年上升，AEG的治療方案在不斷完善，術(shù)前新輔助化療、圍手術(shù)期放化療、同期放化療、靶向治療逐漸應(yīng)用于臨床。

AEG患者手術(shù)后仍有可能存在尚未完全切除的腫瘤復(fù)發(fā)、術(shù)后腫瘤全身轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。圍手術(shù)期化療以及術(shù)前新輔助化療，不僅可提高手術(shù)安全有效性及延長術(shù)后生存時(shí)間，同時(shí)可減少術(shù)后復(fù)發(fā)，治療效果較單純手術(shù)治療明顯提高。張發(fā)展等［28］研究發(fā)現(xiàn)，SOX（奧沙利鉑+替吉奧）聯(lián)合白蛋白+紫杉醇方案新輔助化療后手術(shù)完全切除率明顯提高，不僅手術(shù)難度降低，同時(shí)延長患者生存時(shí)間，極大程度改善術(shù)后治療效果，利于康復(fù)。一項(xiàng)回顧性研究將患者分為術(shù)前行XELOX（奧沙利鉑+卡培他濱）方案新輔助化療組和未行新輔助化療組，結(jié)果表明術(shù)前化療可提高局部晚期SiewertⅡ、Ⅲ型AEG可切除的患者安全有效性，明顯降低腫瘤分期，提高R0切除率和無瘤生存率［29］。

近年來同期放化療在臨床應(yīng)用越來越多，其安全有效性得到了驗(yàn)證。一項(xiàng)回顧性研究［30］就SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者術(shù)前同期放化療（CRT）與單純化療（CT）進(jìn)行分組比較發(fā)現(xiàn)，與CT組相比，CRT組的病理完全緩解率和R0切除率偏高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而術(shù)后1年和3年的總生存率（OS），CRT組為89.4%和79.2%，CT組為88.2%和58.0%；多變量分析表明，T分期、輔助化療周期和組織分化是OS獨(dú)立預(yù)后因素，因此對(duì)于局部晚期AEG患者術(shù)前同期放化療可提高生存率及安全性，但并非OS獨(dú)立預(yù)后因素。荷蘭一項(xiàng)隨機(jī)CROSS實(shí)驗(yàn)［31］就新輔助放化療對(duì)AEG患者長期生活質(zhì)量（HRQOL）的影響與僅接受手術(shù)AEG患者對(duì)比結(jié)果表示，與術(shù)后1年相比，兩組飲食、生活質(zhì)量及疲勞水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同治療前相比，在長期隨訪期間飲食問題有所好轉(zhuǎn)，但兩組的體力及疲勞水平均未達(dá)到術(shù)前狀態(tài)，盡管長期術(shù)后隨訪體能有所降低，但與單純手術(shù)治療患者相比，nCRT對(duì)長期HRQOL不良影響并不明顯。

隨著病理組織學(xué)實(shí)驗(yàn)研究的不斷開展，靶向及免疫藥物的研發(fā)使用，以及藥物臨床試驗(yàn)的成功，使得靶向免疫治療逐漸成為AEG的治療方式之一，其中曲妥珠單抗作為目前治療AEG的一線靶向用藥。美國一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期試驗(yàn)RTOG1010（NCT01196390）［32］納入606例AEG患者，將203例HER-2過度表達(dá)患者隨機(jī)分為放化療+曲妥珠單抗聯(lián)合組和單純化療組，為明確聯(lián)合治療HER-2陽性患者時(shí)，如何保證無病生存率，結(jié)果顯示聯(lián)合組2年、3年和4年的無病生存率分別為41.8%、34.3%和33.1%，單純化療組分別為40.0%、33.4%和30.1%，兩組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，放化療加曲妥珠單抗并不是改變無病生存率的因素，所以該研究認(rèn)為對(duì)HER-2過度表達(dá)的AEG，新輔助放化療加曲妥珠單抗可能無效，因此將來在HER-2過度表達(dá)的AEG治療中結(jié)合使用其他靶向藥有待研究，靶向治療將成為AEG治療的重要方式。

綜上所述，AEG發(fā)病率逐年增加，得到社會(huì)越來越多關(guān)注。目前臨床將Siewert分型視為公認(rèn)的分型方法，根治性切除依舊是AEG最主要的治療手段，SiewertⅠ、Ⅲ型治療爭議較少，主要集中在SiewertⅡ型，根據(jù)腫瘤中心位置及食管侵及的長度選擇手術(shù)徑路及消化道重建的方式。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的提升，腹腔鏡技術(shù)在外科治療中的應(yīng)用及微創(chuàng)理念的深入普及，內(nèi)鏡治療早期AEG及腹腔鏡手術(shù)將來可能成為AEG主要治療方式。輔助放化療及靶向免疫治療等的臨床應(yīng)用，對(duì)部分AEG治療受益。因此，AEG患者治療需要個(gè)體化，聯(lián)合多學(xué)科、多中心協(xié)作共同研究，制定合適治療方案。