從胃強(qiáng)脾弱探討小兒營(yíng)養(yǎng)不良的治療

黃秋琪， 吳鄒平， 吉訓(xùn)超

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

營(yíng)養(yǎng)不良是指營(yíng)養(yǎng)攝入不足或過(guò)量，導(dǎo)致必需營(yíng)養(yǎng)素失衡或營(yíng)養(yǎng)利用受損。營(yíng)養(yǎng)不良可表現(xiàn)為以下4種形式，即消瘦、發(fā)育遲緩、體質(zhì)量不足和微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏。營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙、抵抗力差、智力低下、學(xué)習(xí)能力下降等后果，甚至對(duì)其成年后的健康發(fā)展產(chǎn)生長(zhǎng)遠(yuǎn)的不利影響。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的提高，兒童營(yíng)養(yǎng)狀況得到了極大的提升，中國(guó)5歲以下兒童生長(zhǎng)遲緩率持續(xù)下降，中國(guó)婦幼健康司2019 年的報(bào)告顯示，中國(guó)5 歲以下兒童2013 年的生長(zhǎng)遲緩率為8.1%，遠(yuǎn)低于1990年的33.1%[1]。但在臨床診治過(guò)程中，因兒童不良的飲食習(xí)慣及家長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)的匱乏而導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良情況仍存在。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，營(yíng)養(yǎng)不良可歸屬“疳證”范疇，常因喂養(yǎng)不當(dāng)、疾病影響、稟賦不足而發(fā)病，病機(jī)多為脾胃虛損，氣液耗傷。疳證因病程的不同可分為疳氣、疳積、干疳，疳證早期表現(xiàn)為脾胃失和之證。臨床上部分疳證患兒以多食易饑、形體消瘦、大便不調(diào)為主癥，符合“胃強(qiáng)脾弱”證型表現(xiàn)，可通過(guò)運(yùn)脾瀉熱，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，整體調(diào)理患兒臟腑功能，以治療此類疳證。

1 胃強(qiáng)脾弱理論源流

“胃強(qiáng)脾弱”出自成無(wú)己《傷寒明理論》中對(duì)于脾約丸方的解釋。古今醫(yī)家對(duì)“胃強(qiáng)脾弱”的解讀多有差異，大體可區(qū)分為“腸熱脾約”（古義）和“胃熱脾虛”（今義）[2-3]。胃強(qiáng)脾弱古今證型釋義有一定的差別。

1.1 胃強(qiáng)脾弱之古義：腸熱脾約

《傷寒論》曰：“趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則鞕（硬），其脾為約?！薄秱骼碚摗ぶT藥方論》[4]中解釋該條文如下：“脾主為胃行其津液者也。今胃強(qiáng)脾弱，約束津液，不得四布，但輸膀胱，致小便數(shù)而大便硬，故曰其脾為約”?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》云：“胃病者，腹 脹，胃脘當(dāng)心而痛”；《脾胃論》[5]記載：“大腸小腸五臟皆屬于胃，胃虛則俱病也”?？梢?jiàn)，“胃”之古義包括大腸、小腸?！拔笍?qiáng)”即為“腸熱”，而“脾弱”則為脾約束津液不得四布，故古義之“胃強(qiáng)脾弱”是指“腸熱脾約”。

1.2 胃強(qiáng)脾弱之今義：胃熱脾虛

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中提到：“清氣在下，則生飧泄”?！夺t(yī)宗金鑒》[6]亦曰：“脾胃病中，有胃強(qiáng)脾弱一證，胃強(qiáng)所以能食，脾弱不能消化”。同時(shí)清代林佩琴在《類證治裁·飲食》[7]亦云：“胃強(qiáng)而脾弱，則消谷而便溏”。隨著醫(yī)家對(duì)解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)的深入，對(duì)胃、大腸、小腸的形態(tài)、功能的區(qū)分也逐漸明顯。現(xiàn)代《中醫(yī)診斷學(xué)》教材中指出：“多食善饑，兼見(jiàn)大便溏泄者，為胃強(qiáng)脾弱。因胃受納腐熟水谷功能亢進(jìn)，故多食易饑，脾運(yùn)化功能低下，故大便溏泄”。今義的“胃”指的是胃腑及其有關(guān)形體官竅等的生理、病理變化。胃主受納、腐熟水谷，“胃強(qiáng)”是指因胃火亢盛使胃?之受納腐熟功能亢進(jìn)，故善食易饑；“脾弱”則指脾氣虛寒，運(yùn)化水液異常，致大便稀溏，且脾虛不能升清，精微下注亦可見(jiàn)便溏。故今義之“胃強(qiáng)脾弱”指“胃熱脾虛”。胃強(qiáng)脾弱既屬氣機(jī)升降失調(diào)亦包含寒熱失調(diào)之義。本文主要取胃強(qiáng)脾弱之今義（胃熱脾虛）對(duì)小兒營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行論述。

2 小兒營(yíng)養(yǎng)不良與胃強(qiáng)脾弱

2.1 小兒營(yíng)養(yǎng)不良與疳證

根據(jù)兒童營(yíng)養(yǎng)不良的病癥特點(diǎn)，中醫(yī)學(xué)中多將其歸屬“疳證”范疇?！梆帷笔侵敢孕盒误w虛弱羸瘦、飲食異常、大便不調(diào)、面色無(wú)華、毛發(fā)枯黃、精神萎靡或煩躁等為主要特征的一種慢性營(yíng)養(yǎng)不良疾病。疳證首見(jiàn)于《諸病源候論》，因其起病隱匿，病程遷延難愈，并且日久易滋生他病，屬古代中醫(yī)兒科四大要證（麻、痘、驚、疳）之一。宋代錢乙《小兒藥證直訣》[8]提出，“疳，皆脾胃病，亡津液之所作也”，認(rèn)為疳證病在“脾胃”。脾胃為后天之本，氣血生化之源，小兒臟腑柔弱嬌嫩，大病或吐瀉之后，可致脾氣虛弱，津液虧損，以致氣血生化無(wú)源。津液虧虛日久則損及五臟，久而成疳。清代的沈金鰲也主張從脾胃論治疳證，提出：“大抵疳之為病，皆因過(guò)餐飲食，于脾家一臟，有積不治，傳之余臟，而成五疳之疾”[9]。沈金鰲認(rèn)為，小兒疳積與飲食不節(jié)有關(guān)。飲食不節(jié)，則小兒形氣未充，運(yùn)化不及，久而成積；積久化熱，傳至五臟，而成五疳。同時(shí)，現(xiàn)代中醫(yī)兒科學(xué)對(duì)疳證的病機(jī)剖析沿襲了古代醫(yī)家脾胃虛損、津液耗傷的觀點(diǎn)[10]。

2.2 疳證與胃強(qiáng)脾弱

雖然臨床上常將脾胃并稱，但脾屬臟而胃屬腑，脾胃生理特性及生理功能均有一定的差異。《景岳全書(shū)·脾胃》[11]曰：“胃司受納，脾主運(yùn)化，一納一運(yùn)，化生精氣”，表明胃主納而脾主運(yùn)，脾宜升而胃宜降。胃受納和腐熟水谷，并通過(guò)胃氣的下降排出食物中的糟粕。脾將飲食中的水谷精微轉(zhuǎn)化、吸收并轉(zhuǎn)輸至全身各個(gè)部位。脾胃兩者協(xié)同，納運(yùn)調(diào)和，保證精微正常輸布于全身，形體得以充養(yǎng)。

脾與胃生理上相互為用，病理上二者亦相互影響。脾胃失調(diào)的基本病機(jī)為脾胃氣機(jī)升降失司。疳證胃強(qiáng)脾弱的病機(jī)主要表現(xiàn)為脾胃氣虛不運(yùn)，致水濕內(nèi)停，阻滯氣機(jī)；脾胃氣滯，胃降濁功能失司，致糟粕內(nèi)停，食積停滯，食積久則化生胃熱；脾不運(yùn)化水谷精微和津液，則致生化乏源，氣血虧虛，疳證始生。

萬(wàn)全提出：“脾常不足者，脾司土氣。兒之初生，所飲食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其氣尚弱，故曰不足”[12]。小兒“脾常不足”的生理特點(diǎn)決定了小兒容易發(fā)生脾胃功能失司的病理特性。又因小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，御邪能力弱，為“稚陰稚陽(yáng)”之體；加之小兒寒溫不知自調(diào)，乳食不能自節(jié)，易因稟賦不足、病后失調(diào)、喂養(yǎng)不當(dāng)而致脾胃失司。小兒脾虛失運(yùn)，精微不能吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)、布散全身，郁積于脾胃；而脾胃為陽(yáng)明之地，多氣多血，故脾胃郁滯的精微易致脾胃內(nèi)熱的生成。

患兒胃熱偏盛，故見(jiàn)消谷善食易饑；內(nèi)熱傷陰，耗傷津液，陰津不足可導(dǎo)致形體消瘦。胃火上炎，則見(jiàn)煩躁、口干口臭、磨牙、夢(mèng)囈等。脾虛不能運(yùn)化水谷精微，則生化乏源，氣血虧虛，故見(jiàn)患兒消瘦，面色萎黃；生長(zhǎng)發(fā)育滯后，易感他病。脾虛不能運(yùn)化水濕，則如清代吳瑭在《溫病條辨》[13]中所言：“傷脾陽(yáng)，在中則不運(yùn)痞滿，傳下則洞泄腹痛”。脾胃失司，能食而不能化，進(jìn)一步致糟粕內(nèi)停，形成食積，食積日久亦會(huì)化熱，加重胃熱。曹宏等[14]認(rèn)為，小兒由于“脾常不足”加上飲食習(xí)慣不當(dāng)，以致食積發(fā)熱，積久成疳，損傷脾胃，則見(jiàn)虛實(shí)夾雜，胃強(qiáng)脾弱，脾胃不和。脾弱與胃強(qiáng)相互作用、互為因果，臟腑、肌肉、筋骨、皮毛因而不得濡養(yǎng)，日久則形成疳證。若不施加干預(yù)，則會(huì)形成惡性循環(huán)，致使疳證不斷發(fā)展，最終致脾胃衰敗，化源枯竭，氣血干涸，全身極度虛羸之疳證重癥由此發(fā)生。

《素問(wèn)·痹論篇》曰：“榮者，水谷之精氣，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也?！l(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中、分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹?！睜I(yíng)屬陰，衛(wèi)屬陽(yáng)，均產(chǎn)生于中焦脾胃所化生之水谷精微，同時(shí)脾胃升降出入皆有賴于營(yíng)衛(wèi)之氣的正常運(yùn)行。營(yíng)衛(wèi)失調(diào)可致脾胃氣機(jī)不能正常運(yùn)行，患兒癥狀時(shí)輕時(shí)重、時(shí)發(fā)時(shí)止。吳瑭《溫病條辨·解兒難》言：“中焦受傷，無(wú)以散精氣，則五臟之汁亦干；無(wú)以行悍氣，而衛(wèi)氣亦餒”，同樣說(shuō)明脾胃功能與營(yíng)衛(wèi)關(guān)系密切。若脾胃運(yùn)化失調(diào)，患兒積弱，則捍外邪之衛(wèi)氣弱，易感外邪。脾胃健運(yùn)則水谷精微得化，營(yíng)衛(wèi)化生有源，患兒營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，有助于脾胃氣機(jī)調(diào)暢。

綜上所述，胃強(qiáng)脾弱的疳證患兒可見(jiàn)消瘦、消谷善饑、大便溏瀉，伴有煩躁、口臭、磨牙、夢(mèng)囈等，同時(shí)又易感他病，影響生長(zhǎng)發(fā)育。此當(dāng)責(zé)之于脾虛失運(yùn)，胃中積熱，營(yíng)衛(wèi)失和；治療當(dāng)采用運(yùn)脾瀉熱、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之法。

3 從胃強(qiáng)脾弱論治小兒營(yíng)養(yǎng)不良

疳證病位主要在脾胃。歷代醫(yī)家根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)，對(duì)疳證的病因病機(jī)及治療亦各有己見(jiàn)。如清代醫(yī)家葉天士結(jié)合其臨床診治經(jīng)驗(yàn)，主張從脾胃分治，并在《臨證指南醫(yī)案》提出：“脾宜升則健，胃宜降則和”；明代的薛己在《保嬰撮要》中強(qiáng)調(diào)，其治療以辨明五臟為要，調(diào)補(bǔ)脾胃為主，固本與治疳并重?，F(xiàn)代兒科名家江育仁提出“脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)”的治療疳證的觀點(diǎn)，并根據(jù)病程發(fā)展，提出疳氣宜和、疳積宜消、干疳宜補(bǔ)的治療原則[15-16]；楊玉華指出，脾陰不足、脾失濡養(yǎng)為小兒疳證的常見(jiàn)病因，常以甘淡清補(bǔ)為法治療小兒疳積[17]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，營(yíng)養(yǎng)不良多因營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足、吸收不良、利用減少、損耗增加、需求增加等原因所致。胃強(qiáng)脾弱型營(yíng)養(yǎng)不良的患兒攝入量并不缺乏，主要是由于營(yíng)養(yǎng)素吸收不良導(dǎo)致，可能是由于一系列消化酶等活性因子的分泌障礙從而影響了消化道對(duì)食物中營(yíng)養(yǎng)素的消化和吸收[18]。治療輕中度的小兒營(yíng)養(yǎng)不良主要以對(duì)癥處理為主，通過(guò)藥物改善腸道功能，調(diào)整飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)從而改善兒童營(yíng)養(yǎng)不良。

針對(duì)胃強(qiáng)脾弱型小兒營(yíng)養(yǎng)不良，洪靖等[19]采用半夏瀉心湯加減治療，以“苦寒直折胃火，甘緩補(bǔ)益脾氣”為法，祛除胃熱，健脾補(bǔ)虛溫化水濕。叢麗教授以“清瀉胃熱，適時(shí)消導(dǎo)，益氣健脾”為法，治療胃強(qiáng)脾弱型小兒腹瀉[20]。桂金貴、李乃庚認(rèn)為，脾胃受納消化食物的功能與肝的疏泄有密切關(guān)系，肝氣調(diào)達(dá)，有利于脾升胃降的協(xié)調(diào)；肝氣郁滯，則脾之運(yùn)化亦受影響，故治療小兒胃強(qiáng)脾弱的消谷善饑當(dāng)采用調(diào)理肝與脾胃氣機(jī)不和之法[21-22]。邵瑛[23]則運(yùn)用小兒推拿結(jié)合食療以健脾理氣、益胃養(yǎng)陰，配合通腑為法治療胃強(qiáng)脾弱證的疳證患兒。

本研究團(tuán)隊(duì)通過(guò)多年診治經(jīng)驗(yàn)的累積，認(rèn)為治療胃強(qiáng)脾弱證疳證患兒，可采用運(yùn)化脾濕、清瀉胃熱、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之法，方予益黃散合瀉黃散加桂枝、白芍、蒼術(shù)。

益黃散及瀉黃散均出自于錢乙《小兒藥證直訣》。錢乙擬益黃散（主要由陳皮、訶子、青皮、甘草等組成）以補(bǔ)脾，因脾喜燥惡濕，非運(yùn)不能健，故原方均為運(yùn)脾理氣之品。若補(bǔ)益而不運(yùn)脾，則氣機(jī)留滯脾胃，反而會(huì)影響氣機(jī)升降，從而出現(xiàn)癥狀加重或者出現(xiàn)其他不適。故益黃散以苦味藥為主，甘味藥為輔，佐以辛味藥。方中陳皮為君，辛苦性溫，辛可行可散，故而重在行氣健脾；苦能燥瀉，可運(yùn)化脾虛所生之痰濕，可行滯氣而消滿。青皮為橘之小者，其破積消滯之功顯著。二者均為柑橘屬植物，陳皮浮升，善入脾胃走肺氣；青皮沉降，善入厥陰經(jīng)與少陽(yáng)經(jīng)以疏肝氣。二者合用，可調(diào)暢中焦氣機(jī)，使脾得健運(yùn)，有調(diào)中暢膈之功?？鄿刂惼?、青皮與甘平之甘草相配，理氣燥濕，健運(yùn)脾氣，脾陽(yáng)振奮，則運(yùn)化有力。再加訶子斂津，甘草緩中，以防香燥之品劫奪營(yíng)陰，共奏甘溫扶脾之效。

瀉黃散又名瀉脾散，全方重用防風(fēng)為君，起疏散脾經(jīng)伏火之效；用藿香以芳香悅脾；少量石膏、梔子清胃熱，瀉胃火，并以甘草解毒和中，均意在疏散、透達(dá)郁滯之伏火。瀉黃散全方疏散中佐以清瀉，而非寒涼直折火邪，故能瀉脾胃伏火而無(wú)損于脾胃。臨床處方時(shí)可常配伍桂枝、白芍、蒼術(shù)。桂枝味辛甘性溫，可和營(yíng)通陽(yáng)、利水行水、補(bǔ)中。白芍味酸甘性微寒，歸肝、脾經(jīng)，可補(bǔ)血益脾、瀉肝斂肝陰。桂枝與白芍溫寒相濟(jì)，散斂同功，二者配伍可化陰入營(yíng)，斂津補(bǔ)營(yíng)，擅調(diào)營(yíng)衛(wèi)。胃強(qiáng)脾弱患兒以脾虛濕蘊(yùn)為本，故加燥濕健脾之要藥蒼術(shù)以辛香發(fā)散，苦溫燥濕。

全方以益黃散運(yùn)脾補(bǔ)脾，瀉黃散清瀉胃熱，健運(yùn)脾胃以使水谷精微輸送至全身，助脾胃功能恢復(fù)正常。兩方合用，瀉中有補(bǔ)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，使得脾胃燥濕相濟(jì)，升降相因，真正使氣行濕化，全身通暢。氣機(jī)調(diào)達(dá)，氣血津液得以散布全身，五臟六腑得以濡養(yǎng)，則疳證消除。

4 病案舉隅

患兒湯某，男，8歲，患兒因“體質(zhì)量增長(zhǎng)緩慢伴腹脹半年”于2021 年5 月14 日初診?；純航肽陙?lái)體質(zhì)量增長(zhǎng)緩慢，身體消瘦，面黃，伴腹脹，善食易饑，口氣重，易感冒，急躁，汗不多，寐不實(shí)，無(wú)磨牙、夢(mèng)囈，大便干，舌紅苔薄黃，脈細(xì)弱。既往有過(guò)敏性鼻炎病史。西醫(yī)診斷：營(yíng)養(yǎng)不良。中醫(yī)診斷：疳積（胃強(qiáng)脾弱證）。中藥以運(yùn)脾瀉熱、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為法，方擬益黃散合瀉黃散加減。處方用藥如下：陳皮5 g，青皮3 g，訶子6 g，木香6 g，防風(fēng)5 g，梔子5 g，廣藿香5 g，桂枝6 g，白芍8 g，甘草片6 g，甜葉菊1 g。共7 劑，每日1 劑，水煎至100 ～150 mL，分兩次于早晚飯后溫服。囑避風(fēng)寒，調(diào)節(jié)飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

2021 年5 月28 日二診?；純阂蛱鞖庾兓帮嬍巢簧鞒霈F(xiàn)鼻塞流涕，偶爾咳嗽，口氣重，腹脹較前減輕，汗不多，寐不實(shí)，無(wú)磨牙、夢(mèng)囈，大便不調(diào)，小便正常。舌淡紅苔薄黃，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：營(yíng)養(yǎng)不良；過(guò)敏性鼻炎。中醫(yī)診斷：疳積（胃強(qiáng)脾弱證）；鼻鼽（風(fēng)邪證）。初診方加蒼耳子8 g、白芷8 g以宣通鼻竅。共5劑，煎服法同前。

2021 年6 月11 日三診。服藥后，患兒無(wú)鼻塞流涕，偶有咳嗽，無(wú)腹脹，體質(zhì)量略增，納可，眠轉(zhuǎn)好，二便調(diào)，舌淡紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)?；純悍幒蟾姑浐棉D(zhuǎn)，二診方去蒼耳子、白芷，加太子參15 g、五指毛桃15 g 以加強(qiáng)益氣健脾之功。共7劑，煎服法同前。

患兒服藥后無(wú)腹脹，但仍多次因氣候變化或飲食不節(jié)而復(fù)感外邪，隨診至2021年10月，于原方基礎(chǔ)上加減調(diào)治，患兒無(wú)明顯不適，納眠轉(zhuǎn)好，過(guò)敏性鼻炎發(fā)作頻率較前減少，體質(zhì)量增長(zhǎng)較前增快。

按：該病案患兒因反復(fù)外感及久病致脾胃失司。脾胃運(yùn)化失調(diào)，患兒積弱，則抵御外邪之衛(wèi)氣不足，易復(fù)感外邪。加之飲食不節(jié)以致食積發(fā)熱，損傷脾胃，可見(jiàn)胃強(qiáng)脾弱、虛實(shí)夾雜之象。脾弱與胃強(qiáng)相互作用、互為因果，臟腑、肌肉、筋骨、皮毛不得濡養(yǎng)，日久而成疳證。治療以運(yùn)脾瀉熱、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為法，方擬益黃散合瀉黃散加減，配伍桂枝、白芍補(bǔ)瀉兼施。二診時(shí)，患兒出現(xiàn)鼻塞流涕，對(duì)癥予蒼耳子、白芷以宣通鼻竅。三診時(shí)，患兒鼻塞流涕消失，無(wú)腹脹，加太子參、五指毛桃以益氣健脾。整個(gè)治療過(guò)程中囑患兒家屬注意讓患兒避風(fēng)寒，調(diào)節(jié)飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，根據(jù)具體情況辨證分析，加減化裁用藥。經(jīng)治療后患兒諸癥緩解，體質(zhì)量增長(zhǎng)較快，治療有效。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，胃強(qiáng)脾弱型疳證患兒多見(jiàn)多食易饑、消瘦、大便溏瀉，伴有煩躁、磨牙、夢(mèng)囈、易感他病等癥狀。脾胃失和為其病機(jī)關(guān)鍵所在，即胃熱脾虛。脾弱與胃強(qiáng)相互作用、互為因果，若不及時(shí)加以干預(yù)，則會(huì)形成惡性循環(huán)，致使疳證重癥發(fā)生。從胃強(qiáng)脾弱論治疳證，臨床治療時(shí)應(yīng)運(yùn)脾瀉熱同時(shí)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，最終使脾胃調(diào)和。脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾胃健運(yùn)，則氣血津液化生有源，臟腑經(jīng)絡(luò)、肌肉血脈、筋骨皮毛得以濡養(yǎng)，疳證得愈。