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    基于伏毒病機探討結(jié)直腸腺瘤術(shù)后復發(fā)的防治思路

    2023-08-08 00:44:44葉慧珍程怡鐘彩玲羅云堅張北平
    廣州中醫(yī)藥大學學報 2023年6期
    關(guān)鍵詞:消瘤腺瘤健脾

    葉慧珍, 程怡, 鐘彩玲, 羅云堅, 張北平

    (1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院,廣東廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,廣東廣州 510120)

    結(jié)直腸腺瘤(colorectal adenoma,CRA)是一種起源于腸上皮的良性腺上皮腫瘤,其病理類型主要包括管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤、鋸齒狀腺瘤等。結(jié)直腸癌(colorectal cancer,CRC)多由結(jié)直腸腺瘤進展而來,結(jié)直腸腺瘤是CRC的重要癌前病變[1]。內(nèi)鏡下腺瘤摘除是治療結(jié)直腸腺瘤的首選方法,可預防75%的腺瘤進展為結(jié)直腸癌,但術(shù)后復發(fā)率高是目前臨床治療的難點,且其復發(fā)機制尚不明確。我國一項多中心研究提示,術(shù)后第一年結(jié)直腸腺瘤的復發(fā)率為59.46%[2]。一項有關(guān)結(jié)直腸腺瘤復發(fā)率的薈萃分析結(jié)果提示,結(jié)直腸腺瘤術(shù)后第一年的復發(fā)率為37%,第五年的復發(fā)率則高達60%[3]。對于結(jié)直腸腺瘤術(shù)后復發(fā),目前尚無療效確切的化學二級預防手段。既往有研究應(yīng)用阿司匹林、非甾體類抗炎藥、葉酸、維生素D 和鈣補充劑等進行化學預防,但療效有限且藥物副作用較大[4]。中醫(yī)藥通過辨病與辨證相結(jié)合以預防結(jié)直腸腺瘤術(shù)后復發(fā),具有有效緩解臨床癥狀、降低復發(fā)率、提高患者生活質(zhì)量等優(yōu)勢。以下基于“伏毒”理論探討結(jié)直腸腺瘤術(shù)后復發(fā)的中醫(yī)藥防治。

    1 結(jié)直腸腺瘤宿根在于“伏毒”

    伏毒理論由“伏邪”發(fā)展而來,是指潛藏于人體深處的由內(nèi)外多種致病邪氣合成的一種邪毒,其致病涉及的臟腑病位十分廣泛,具有伏而不覺、發(fā)時始顯的病理特點;其毒性較猛烈,一旦發(fā)病,則表現(xiàn)為急驟猛烈、病情危重或遷延反復[5]。清代劉吉人的《伏邪新書》對伏毒病因進行了論述:“感六淫而不即病,不定期后方發(fā)者,總謂之曰伏邪;已發(fā)者而治不得法,病情隱伏,亦謂之曰伏邪。”指出伏毒的產(chǎn)生與外感六淫、治不得法相關(guān)。外感六淫、飲食不當或勞倦過度等釀生濕熱瘀毒后,若治療不當,邪氣未被祛除,則深藏體內(nèi),形成伏毒。正氣虧虛則易于感受邪氣,體內(nèi)存在的邪氣也不容易被祛除,形成伏毒。伏毒具有隱伏、纏綿、暗耗等特點,與結(jié)直腸腺瘤術(shù)后進行性侵襲、易復發(fā)的病理特點相吻合。伏毒理論對結(jié)直腸腺瘤的臨床辨治具有指導作用。

    結(jié)直腸腺瘤是現(xiàn)代醫(yī)學名稱,根據(jù)其臨床癥狀和疾病發(fā)生發(fā)展的特性,可歸屬于中醫(yī)學的“腸覃”“腸瘤”“癥瘕”“內(nèi)科瘤病”等范疇?!澳c覃”最早出自《靈樞·水脹》:“腸覃何如?岐伯曰:寒氣客于腸外,與衛(wèi)氣相搏,氣不得榮,因有所系,癖而內(nèi)著,惡氣乃起,瘜肉乃生。”這是中醫(yī)學最早關(guān)于“腸覃”的記載。既往醫(yī)家對于結(jié)直腸腺瘤的病因病機各有見解:魏品康認為,導致結(jié)直腸腺瘤的病理因素主要為痰,認為腺瘤切除術(shù)后的患者體內(nèi)痰濕環(huán)境并未改變,故痰濕積聚久而成形,因此該病反復發(fā)作[6];趙智強提出,結(jié)直腸腺瘤為痰瘀之毒積滯蘊結(jié)于腸腑,致氣機不暢,大腸傳導失司,毒邪久積成聚,息肉乃生[7];勞紹賢認為,結(jié)直腸腺瘤的病機為脾失健運,痰阻氣滯,痰濕結(jié)聚于胃腸,久而成瘀,發(fā)為腺瘤[8]。

    廣東省名中醫(yī)羅云堅教授長期從事結(jié)直腸腺瘤的臨床中西醫(yī)結(jié)合防治研究。羅云堅教授基于結(jié)直腸腺瘤易復發(fā)的特性,提出了以“伏毒致病”理論來解釋其病因病機,認為結(jié)直腸腺瘤易復發(fā)的宿根在于伏毒潛藏在腸,伺機而發(fā),主要表現(xiàn)為濕瘀膠結(jié)腸道。廣東省中醫(yī)院張北平主任師從羅云堅教授,積累多年臨床經(jīng)驗,帶領(lǐng)課題組進一步闡發(fā)和完善羅云堅教授的“伏毒致病”理論,認為本虛標實、虛實夾雜是本病的病機屬性。本虛是指“脾氣虛弱”,標實是指濕熱、寒濕、痰濁、瘀濁等邪氣;其病位在大腸,與肝、脾、腎密切相關(guān)。發(fā)病機制緣于感受外邪、飲食失節(jié)、情志內(nèi)傷等導致脾胃受損,或因先天稟賦不足,脾胃虛弱,失于健運而致寒濕、濕熱或濕毒停留于腸腑,阻滯氣機,日久成瘀;濕邪纏綿難去,又可與瘀血互結(jié),膠著在里,發(fā)為腺瘤,留而不除,日久可成伏毒,終致癌變。脾胃虛弱,濕濁內(nèi)生,釀生濕熱,瘀血內(nèi)停,誘發(fā)結(jié)直腸腺瘤;手術(shù)治療可切除有形之腺瘤,但患者體內(nèi)濕瘀仍膠著未除,伏毒不祛,遇誘因則毒邪易再發(fā),復聚成瘤,纏綿難愈[9-10]??傊瑵?、熱、瘀蘊積體內(nèi)日久,均可成為伏毒,為結(jié)直腸腺瘤術(shù)后復發(fā)的重要病理因素。

    2 “清解伏毒”法防治結(jié)直腸腺瘤術(shù)后復發(fā)

    根據(jù)結(jié)直腸腺瘤伏毒致病特點,防治結(jié)直腸腺瘤術(shù)后復發(fā)可基于“清解伏毒”的原則,以健脾益氣為本,輔以理氣化濕行瘀、解毒消瘤。本課題組通過反復臨床實踐,凝練形成以“清解伏毒”法立方的結(jié)直腸腺瘤防復發(fā)基礎(chǔ)方“調(diào)腸消瘤方”,該方主要由黨參、白術(shù)、黃芪、白花蛇舌草、炙甘草等藥物組成,可標本兼治,為臨床防治結(jié)直腸腺瘤術(shù)后復發(fā)提供了新的治療思路與方法,臨床療效顯著。

    2.1 清解伏毒以健脾益氣為本,輔以理氣化濕行瘀

    脾胃為后天之本,氣血生化之源。脾胃健運則氣血化生。結(jié)直腸腺瘤好發(fā)于脾胃虛弱之人,常表現(xiàn)為乏力、納差、便溏等癥狀,故臨床上常用黨參、白術(shù)、黃芪等中藥以補益脾胃、升舉陽氣。黨參味甘酸性平,歸肺、脾經(jīng),善補中益氣,養(yǎng)血健脾,能助中洲而潤四隅。白術(shù)味甘苦性溫,甘溫以除濕。《本草備要》記載白術(shù)可“苦燥濕……脾苦濕,急食苦以燥之。甘補脾,溫和中?!币虼耍仔g(shù)在補益脾胃、調(diào)理脾胃的同時,又能燥化伏毒之濕。黃芪其性味甘溫,用于體虛久病之人,用量可達60 g。清代葉天士在《本草經(jīng)解》中記載:“黃芪稟地和平之土味,入足太陰脾經(jīng)……腸癖為痔。腸者,手陽明也,太陰脾為陽明行津液者也。甘溫益脾,脾健運,則腸癖行而痔愈也?!逼⑽傅媒?,陽氣得升,邪氣則不可生,亦無安置之所?,F(xiàn)代藥理學研究表明,黨參的主要活性成分黨參多糖、黨參總皂苷等具有一定的抗腫瘤作用[11];白術(shù)可增強機體免疫功能,抑制腫瘤細胞的增殖、遷移、侵襲和轉(zhuǎn)移[12-13];黃芪及其主要成份具有抗炎、抗腫瘤、調(diào)節(jié)機體免疫等作用[14]。

    濕、熱、瘀是結(jié)直腸腺瘤復發(fā)的重要病理因素。臨床上應(yīng)辨證論治,以祛除毒邪。濕熱交阻腸道,臨床常表現(xiàn)為排便次數(shù)增多、排便不爽或大便秘結(jié)、腹痛等癥狀,治療上應(yīng)化濕清熱,但苦寒之藥易傷中焦脾胃,故不可單獨使用,而應(yīng)選用薏苡仁、蒼術(shù)、藿香等既可化濕濁又能兼顧健脾之品。薏苡仁性味甘淡,為祛濕之常用藥,可利濕消腫、健脾利水,既祛除腺瘤伏毒之濕,又扶正補益脾虛,標本兼治,用于息肉性疾病最為相宜。藥理學研究表明,薏苡仁可通過多種機制協(xié)同作用而實現(xiàn)其抗腫瘤作用,在預防和治療癌癥方面均有較好的效果[15]。結(jié)直腸腺瘤久病則易入血,導致氣血同病。濕邪與瘀血在體內(nèi)膠結(jié),常表現(xiàn)為腹脹痛、舌質(zhì)暗、脈澀等,故需選用川芎、三七、莪術(shù)等活血化瘀藥。研究證實,三七具有抗腫瘤、抗炎、抗血栓、抗血小板聚集等作用[16]。濕熱明顯時可酌用牡丹皮、赤芍等以涼血化瘀。胃腸疾病易影響肝氣疏泄,導致肝之疏泄失常,氣機不暢,可用柴胡、枳殼、枳實等以疏肝理氣;腹痛明顯者,則可酌用木香、延胡索、烏藥等以行氣止痛。

    2.2 清解伏毒不忘消腸瘤

    白花蛇舌草、半邊蓮、半枝蓮、苦參等是常用的解毒消瘤之藥。研究顯示,半枝蓮、苦參均可通過Wnt/β-catenin、PI3K/AKT 等信號通路,下調(diào)血管生成因子的表達,從而抑制癌細胞增殖[17]。白花蛇舌草味苦甘性寒,入胃、大腸、小腸經(jīng),是臨床廣泛使用的抗腫瘤有效中藥之一,具有清熱利濕、解毒消瘤之功效?,F(xiàn)代藥理學研究表明,白花蛇舌草中的蒽醌類、黃酮類、多糖類等成分均可通過誘導腫瘤細胞凋亡、抑制腫瘤細胞生長、阻止腫瘤的浸潤與轉(zhuǎn)移等發(fā)揮抗腫瘤作用[18-19]。臨床上運用此類中藥可有效解毒消瘤,防止疾病再發(fā)。

    調(diào)腸消瘤方以“清解伏毒”為大法,用藥以健脾益氣為本,輔以理氣化濕行瘀,解毒消瘤;針對結(jié)直腸腺瘤患者可標本兼治,防治其術(shù)后復發(fā)。本課題組既往研究結(jié)果表明,運用以“清解伏毒”法立方的調(diào)腸消瘤方加減治療結(jié)直腸腺瘤,患者術(shù)后第一年的結(jié)直腸腺瘤復發(fā)率降低了16%~27%[20-21]。調(diào)腸消瘤方可能通過抑制細胞自噬、減少異常細胞增殖、減輕結(jié)腸黏膜炎癥等途徑,降低結(jié)直腸腺瘤術(shù)后的復發(fā)率,減輕臨床癥狀[21-22]。

    3 病案舉隅

    患者王某,男,64 歲,2021 年3 月2 日初診?;颊咧髟V:反復排便次數(shù)增多6 年余。患者自訴6 年前開始出現(xiàn)排便次數(shù)增多,每日2 ~4 次。大便有時質(zhì)爛可成形,但以質(zhì)爛不成形為主,大便未見夾雜黏液膿血,伴腹脹,便后腹脹可緩解。精神疲倦,食納與睡眠(簡稱“納眠”)一般,小便調(diào),舌淡暗,苔黃膩,脈弦細。輔助檢查:2021 年2 月25 日腸鏡檢查結(jié)果提示:距肛門約20 cm處見一大小約15 mm寬基息肉,予內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)處理;病理檢查結(jié)果提示:(乙狀結(jié)腸)管狀腺瘤,上皮呈輕度不典型增生(低級別上皮內(nèi)瘤變)。西醫(yī)診斷:結(jié)腸息肉;中醫(yī)診斷:大腸息肉(證型:脾虛濕瘀證)。治以健脾化濕、理氣化瘀、解毒消瘤之法,擬調(diào)腸消瘤方加減。處方用藥:薏苡仁20 g,黨參15 g,白術(shù)15 g,黃芪15 g,白花蛇舌草30 g,茯苓15 g,白豆蔻10 g(后下),三七片10 g,莪術(shù)15 g,山慈菇15 g,枳殼15 g,炙甘草10 g。7 劑,每日1 劑,水煎取汁約300 mL,分兩次于早晚分服。

    2021 年3 月31 日二診?;颊咦栽V排便次數(shù)較前減少,每日2 ~3 次。大便多數(shù)成形,未見夾雜黏液膿血,腹脹較前減輕。精神狀態(tài)及食納較前改善,睡眠一般,難入睡,小便調(diào),舌淡暗,苔黃微膩,脈弦細。通過辨證在前方基礎(chǔ)上加合歡花15 g,余藥未變。處方14劑,每日1劑,煎服法同前。

    2021 年5 月12 日三診?;颊咦栽V現(xiàn)排便次數(shù)正常,每日1 ~2 次。大便成形,未見夾雜黏液膿血,無腹脹。精神可,納眠可,小便調(diào),舌淡暗,苔微黃,脈細。效不更方,繼續(xù)予二診方14 劑以鞏固療效,每日1 劑,煎服法同前。規(guī)律復診3 個月,以上方隨證加減。1 年后隨訪,患者復查腸鏡,結(jié)果提示未見異常,未見結(jié)直腸息肉復發(fā)。

    按:結(jié)直腸腺瘤好發(fā)于素體脾虛者。脾胃虛弱,濕、熱、瘀等邪毒易留滯于體內(nèi)伺機而發(fā)。本病案患者年紀較大,脾胃虛弱,運化失職,水濕內(nèi)生,壅阻中焦,則出現(xiàn)排便次數(shù)增多,質(zhì)爛。脾胃為氣機升降之樞紐,脾胃受損,樞機不利,清陽不升,濁氣不降,氣機壅滯在中焦,則出現(xiàn)腹脹。濕濁內(nèi)生,釀生濕熱,瘀血內(nèi)停,誘發(fā)結(jié)直腸腺瘤。舌淡暗、苔黃膩、脈弦細均為脾虛濕瘀之象,治以健脾化濕、理氣行瘀、解毒消瘤之法。一診方中黨參、黃芪、白術(shù)健運脾胃,補脾胃之氣,升舉陽氣;薏苡仁、茯苓健脾利濕;白花蛇舌草、山慈菇清熱利濕,解毒消瘤;三七、莪術(shù)活血行瘀;枳殼理氣寬中,可助三七、莪術(shù)活血之功,氣行則瘀散;炙甘草益氣健脾,調(diào)和諸藥。二診時患者排便次數(shù)較前減少,但難入睡,于初診方基礎(chǔ)上酌加合歡花以疏肝安神、調(diào)理氣機。三診時患者諸癥明顯改善,予二診方14 劑以鞏固療效,規(guī)律門診隨診??v觀全方,諸藥合用,標本兼治,扶正解毒,最終達祛除腺瘤濕瘀宿根之目的,臨床效果較佳。

    4 結(jié)語

    結(jié)直腸腺瘤是結(jié)直腸癌的重要癌前病變,現(xiàn)代醫(yī)學治療結(jié)直腸腺瘤采用的在內(nèi)鏡下摘除腺瘤的方法具有一定的優(yōu)勢,但仍存在復發(fā)率、癌變率高等問題。本課題組基于中醫(yī)“伏毒”理論探討結(jié)直腸腺瘤的辨治,認為其宿根在于濕瘀等伏毒潛藏并膠結(jié)于腸道,伺機而發(fā)。伏毒之根源未除,則腸息肉易反復發(fā)生,難以根治。治療上強調(diào)以“清解伏毒”為大法,用藥以健脾益氣為本,輔以理氣化濕行瘀、解毒消瘤,并擬定防治結(jié)直腸腺瘤復發(fā)的基礎(chǔ)方“調(diào)腸消瘤方”,緊扣濕瘀等伏毒病機精選藥味,以有效清除結(jié)直腸腺瘤發(fā)生的根源,降低其復發(fā)率及癌變率,為臨床防治結(jié)直腸腺瘤術(shù)后復發(fā)提供了思路及方法。

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