我院前置審方系統(tǒng)的建立與實(shí)踐

任金妹 王素梅 顧申勇 王晶

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院藥劑科 上海 201700）

為適應(yīng)新醫(yī)改藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展，提升合理用藥水平，我院引入前置審方系統(tǒng)實(shí)行處方事前審核，借助信息化手段，從源頭上對(duì)用藥問(wèn)題進(jìn)行把關(guān)[1]，具有實(shí)時(shí)、高效、全樣本審核的特點(diǎn)，更有利于保障患者安全合理用藥[2]。目前，前置審方系統(tǒng)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)[3]，提升了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥水平[4]。

我院于2019 年7 月啟動(dòng)前置審方系統(tǒng)門(mén)診上線前準(zhǔn)備工作，進(jìn)行個(gè)性化定制，不斷地對(duì)審查規(guī)則進(jìn)行維護(hù)和完善，嵌入中成藥合理應(yīng)用評(píng)價(jià)模型[5]，提高處方正確率[6]。本文介紹我院前置審方系統(tǒng)的建立以及應(yīng)用情況，通過(guò)上線前后處方合格率比較，評(píng)價(jià)其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

醫(yī)院信息系統(tǒng)及成都超然祥潤(rùn)科技公司開(kāi)發(fā)的智能處方前置審核系統(tǒng)軟件，作為本研究的處方干預(yù)和數(shù)據(jù)收集工具。由主管藥師及以上資歷，經(jīng)過(guò)上海市審方能力培訓(xùn)并考核合格的藥師組成審方小組。

1.2 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)的建立

基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)包括自定義審查規(guī)則、藥品適應(yīng)證以及藥物相互作用等數(shù)據(jù)。設(shè)置依據(jù)：藥品說(shuō)明書(shū)、中國(guó)藥典、國(guó)家藥品監(jiān)督管理局官方網(wǎng)站發(fā)文以及相關(guān)指南、專家共識(shí)等。

1.2.1 自定義審查規(guī)則

按照藥品說(shuō)明書(shū)，對(duì)單次用量、全天用量、給藥頻次、給藥途徑、溶媒問(wèn)題、配伍禁忌等進(jìn)行自定義維護(hù)。此外，對(duì)兒童用藥、妊娠期用藥、高警示藥品及特殊藥品進(jìn)行精細(xì)化設(shè)置，具體如表1。

表1 藥品自定義審查規(guī)則設(shè)置

對(duì)于新進(jìn)藥品，由智能輔助決策平臺(tái)系統(tǒng)予以提示，及時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)更新。審方規(guī)則設(shè)置后進(jìn)行復(fù)核，如有爭(zhēng)議的設(shè)置由審方小組討論后決定。

1.2.2 適應(yīng)證的維護(hù)

適應(yīng)證數(shù)據(jù)維護(hù)采用匹配診斷代碼的形式進(jìn)行審查。上線前，審方小組對(duì)藥品適應(yīng)證進(jìn)行多次修改和討論。由工程師提取以往1 年軟件審核的適應(yīng)證明細(xì)，審方藥師通過(guò)查閱指南及文獻(xiàn)后進(jìn)行分析討論，將合理的適應(yīng)證反饋于工程師，由工程師匹配相應(yīng)的疾病代碼。上線后，定期進(jìn)行維護(hù)和完善。

1.3 審方流程

醫(yī)生在工作站開(kāi)具處方/醫(yī)囑，由醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)發(fā)送至前置審方系統(tǒng)審核，根據(jù)問(wèn)題嚴(yán)重程度給予不同警示級(jí)別（表2），前置審方流程見(jiàn)圖1。所有處方經(jīng)修改后再次進(jìn)入審核流程，藥師審核予以通過(guò)的處方則進(jìn)入繳費(fèi)、發(fā)藥環(huán)節(jié)。

圖1 前置審方流程圖

表2 問(wèn)題處方分級(jí)

1.4 審核內(nèi)容

審方系統(tǒng)完善后，不合理處方的問(wèn)題主要集中在適應(yīng)證不適宜、用法用量不適宜和溶媒選擇不適宜等，部分可通過(guò)系統(tǒng)自動(dòng)審核攔截。審方藥師重點(diǎn)關(guān)注適應(yīng)證、相互作用和聯(lián)合用藥等需要結(jié)合患者具體情況的處方。前置審方系統(tǒng)審核不合理處方的舉例如表3 所示。

表3 前置審方系統(tǒng)審核不合理處方舉例

1.5 上線前培訓(xùn)

審方系統(tǒng)上線前，采用現(xiàn)場(chǎng)授課及視頻播放相結(jié)合的模式對(duì)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)。此外，對(duì)新進(jìn)醫(yī)生或不熟悉前置審方流程者，于現(xiàn)場(chǎng)或利用智能移動(dòng)辦公平臺(tái)軟件“釘釘”線上發(fā)送流程圖，告知其注意事項(xiàng)。

1.6 事后反饋

由于軟件系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)主要來(lái)源于藥品說(shuō)明書(shū)等資料，未關(guān)注患者具體的病理和生理特征，比如，相互作用模塊無(wú)法結(jié)合臨床患者的情況進(jìn)行劑量調(diào)整和監(jiān)測(cè)[7]。因此，在制訂審方規(guī)則后，須不斷補(bǔ)充和完善規(guī)則。審方藥師應(yīng)對(duì)臨床收集的反饋意見(jiàn)和審方中心登記的不合理處方問(wèn)題，進(jìn)行討論并優(yōu)化規(guī)則，從而降低“假陽(yáng)性”和“假陰性”的審核結(jié)果（假陽(yáng)性即該處方臨床實(shí)際情況可用，但審方系統(tǒng)報(bào)出問(wèn)題，判定為不合理；假陰性即臨床實(shí)際不可用，但審方系統(tǒng)通過(guò)該處方）。定期以科室為單位，對(duì)不合理處方進(jìn)行整理，與相應(yīng)科室進(jìn)行溝通，對(duì)于有爭(zhēng)議問(wèn)題由臨床醫(yī)生提供相關(guān)循證學(xué)證據(jù)，根據(jù)證據(jù)級(jí)別進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

2 結(jié)果

統(tǒng)計(jì)上線前2019 年4—6 月份處方合格率分別為97.46%、97.14%和97.13%，平均合格率為97.24%；上線后，2021 年4—6 月份期間，處方審核條目數(shù)逐漸增加，藥師審核比例、醫(yī)師返回調(diào)整比例均逐漸增加，均在99.5%以上，平均處方合格率為99.56%（表4）。一方面是由于醫(yī)師主動(dòng)返回修改提高處方合格率，另一方面則是由于藥師端進(jìn)行有效攔截和干預(yù)，最終使得處方合格率得到提升，而這也提示了前置審方系統(tǒng)的運(yùn)行提高了審方效率和安全合理用藥水平。

表4 2021年4—6月份前置審方系統(tǒng)運(yùn)行情況

3 討論

3.1 審查結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化

為保證審核結(jié)果的準(zhǔn)確性及同質(zhì)化，采取以下措施：①定期進(jìn)行藥學(xué)專業(yè)知識(shí)、審方注意事項(xiàng)等方面培訓(xùn)，提升專業(yè)技能；②定期匯總分析攔截處方，制定統(tǒng)一化的藥師意見(jiàn)及處理方式；③建立調(diào)劑藥師內(nèi)部差錯(cuò)記錄，對(duì)調(diào)劑藥師審核錯(cuò)誤的處方及時(shí)反饋給審方藥師，避免再次出現(xiàn)；④彈性排班，保障審方藥師能參與查房、病例討論等臨床藥學(xué)工作；⑤規(guī)則維護(hù)與點(diǎn)評(píng)結(jié)果相結(jié)合，臨床藥師將每月病例點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋于審方藥師，審方藥師結(jié)合點(diǎn)評(píng)結(jié)果，完善審方規(guī)則[8]。

3.2 藥師干預(yù)在前置審方系統(tǒng)中的必要性

藥師根據(jù)處方情況與醫(yī)生進(jìn)行溝通，對(duì)攔截處方進(jìn)行干預(yù)，多數(shù)問(wèn)題處方經(jīng)干預(yù)后能調(diào)整為合理處方。通過(guò)藥師的實(shí)時(shí)干預(yù)溝通與事后反饋，不合理處方得到有效攔截，處方合格率得到顯著提升。在原有審方功能基礎(chǔ)上增加“駁回”功能，例如注射用七葉皂苷鈉，一日總量不得超過(guò)20 mg，否則可能出現(xiàn)急性腎衰，因此設(shè)置最大日劑量為20 mg，一旦超過(guò)該劑量予以駁回。駁回功能的設(shè)置不僅有效攔截不合理處方，也避免審方藥師在審查時(shí)存在主觀差異造成審核錯(cuò)誤。審方增加擴(kuò)科室審查，同一患者在不同科室開(kāi)具同種或同類藥品予以攔截，避免患者重復(fù)用藥，保障用藥安全，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

對(duì)于攔截予以駁回的處方，會(huì)給予醫(yī)生相應(yīng)的建議。例如患者診斷為“冠心病、慢性胃炎”，入院后給藥氯吡格雷和奧美拉唑，由于奧美拉唑減少氯吡格雷代謝產(chǎn)物的生成，降低抗血小板作用。藥師建議調(diào)整為對(duì)CYP2C19基因多態(tài)性影響較小的質(zhì)子泵抑制劑，如雷貝拉唑、泮托拉唑或H2受體阻斷劑。

3.3 前置審方系統(tǒng)應(yīng)不斷完善與更新

前置審方系統(tǒng)能否切實(shí)保障患者安全、合理地用藥，很大程度上取決于審方規(guī)則是否及時(shí)的維護(hù)[9]。定期對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行更新和維護(hù)，例如藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站關(guān)于藥品說(shuō)明書(shū)的修訂等說(shuō)明，及時(shí)完善審核規(guī)則，并查找假陽(yáng)性和假陰性審核結(jié)果的原因。在原有數(shù)據(jù)庫(kù)基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化設(shè)置，例如質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors, PPI）一般用法為1 次/d，而抗幽門(mén)螺桿菌相關(guān)指南中推薦的四聯(lián)根除方案為PPI 2 次/d。因此，設(shè)置PPI 匹配“幽門(mén)螺桿菌”診斷時(shí)，給藥頻次2 次/d 應(yīng)判定為合理。

3.4 前置審方系統(tǒng)存在的問(wèn)題

當(dāng)前處方審核軟件仍存在較多問(wèn)題：①由于軟件審核規(guī)則不夠精細(xì)化，無(wú)法提取患者所有相關(guān)信息，如不能結(jié)合患者的生化指標(biāo)來(lái)進(jìn)行審核，從而無(wú)法實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥。因此，審方藥師須及時(shí)與臨床溝通，了解患者具體情況給予合適的審核結(jié)果[10]。例如，美羅培南等碳青霉烯類藥物在使用前需要有相應(yīng)的病原學(xué)送檢，否則視為“不合理”，但該系統(tǒng)目前不能獲取患者病原學(xué)報(bào)告并且進(jìn)行相應(yīng)審查。針對(duì)該問(wèn)題，應(yīng)與工程師反饋完善相關(guān)審查。②假陰性問(wèn)題，審方藥師須加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)，根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果優(yōu)化完善審方規(guī)則，及時(shí)進(jìn)行新藥信息整合、審方軟件信息維護(hù)，如診斷為“泌尿道感染”開(kāi)具蓯蓉益腎顆粒，系統(tǒng)審核通過(guò)。蓯蓉益腎顆粒用于“腎氣不足，腰膝酸軟，記憶減退，頭暈耳鳴，四肢無(wú)力”，如使用該藥須補(bǔ)充相關(guān)診斷。③前置審核系統(tǒng)在中成藥處方審核方面略顯不足[11]，無(wú)法體現(xiàn)中醫(yī)藥“辨證論治”的整體思想，不能將中醫(yī)診斷與西醫(yī)疾病相轉(zhuǎn)化。如開(kāi)具銀花泌炎靈片，該藥功能主治為“清熱解毒，淋濕通淋”，醫(yī)生診斷為“泌尿道感染”時(shí)，系統(tǒng)不能識(shí)別，該處方被判定為不推薦。因此，后期應(yīng)優(yōu)化在中成藥適應(yīng)證不適宜、聯(lián)合用藥等方面的應(yīng)用。

4 總結(jié)

總體來(lái)看，藥師運(yùn)用專業(yè)知識(shí)通過(guò)前置審方系統(tǒng)，提高了審方質(zhì)量和效率，但系統(tǒng)在運(yùn)行期間仍存在一些問(wèn)題，有待后續(xù)進(jìn)一步改進(jìn)。藥師應(yīng)不斷提升藥學(xué)專業(yè)知識(shí)和能力，加強(qiáng)對(duì)審方規(guī)則的完善和維護(hù)，保障患者安全、合理用藥。