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    PFNA內(nèi)固定對老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后早期創(chuàng)傷應(yīng)激的影響

    2023-07-27 07:03:02孫騰飛
    四川生理科學(xué)雜志 2023年7期
    關(guān)鍵詞:股骨髖關(guān)節(jié)鋼板

    孫騰飛

    (孟州市中醫(yī)院骨傷一科,河南 孟州 454750)

    股骨粗隆間骨折(Intertrochanteric fracture of femur,IFF)屬臨床常見、多發(fā)骨折類型,多見于中老年群體,發(fā)病率約占比全身骨折1.4%,占比髖部骨折45%~50%[1]。近年來,隨老年人群年齡增長,社會老齡化加劇,IFF發(fā)病率呈逐年攀升態(tài)勢,預(yù)計(jì)2050年,IFF發(fā)病將超630萬例[2]。

    既往臨床治療IFF主要通過保守方式治療,雖能緩解患者痛苦,改善髖關(guān)節(jié)功能,但治療周期長,患者需長期臥床,易引發(fā)墜積性肺炎等并發(fā)癥。因此,外科手術(shù)是臨床針對老年IFF患者常用治療方案。常見的外科術(shù)式如動力髖螺釘(Dynamic hip screw,DHS)等。DHS可通過拉力螺釘產(chǎn)生加壓、滑動靜動兩性作用,增加骨折塊間應(yīng)力傳導(dǎo),同時(shí)側(cè)方鋼板應(yīng)用,有助于股骨干與股骨頭頸段間固定,防止髖內(nèi)翻發(fā)生,具有操作便捷、成本低等優(yōu)點(diǎn),但手術(shù)切口長,術(shù)后并發(fā)癥多,且內(nèi)固定方式為偏心固定,鋼板位于負(fù)重力線外緣,生物力學(xué)缺陷明顯,易致使側(cè)方鋼板應(yīng)力性斷裂,不利于患者術(shù)后早期功能鍛煉和術(shù)后恢復(fù)。

    股骨近端防旋髓內(nèi)釘(Proximal femoral antirotation intramedullary nail,PFNA)內(nèi)固定是臨床針對IFF患者治療的主流術(shù)式,其抗螺旋力與加壓效果突出,且內(nèi)置物直徑、體積小,手術(shù)切口短,術(shù)后并發(fā)癥少。因此,本研究選取我院122例老年IFF患者,旨在探究PFNA內(nèi)固定應(yīng)用價(jià)值,為臨床治療提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn),選取2020年1月~2022年8月期間我院收治的122例老年IFF患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合IFF相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],并經(jīng)影像學(xué)檢查(X線、CT等)證實(shí);單側(cè)新鮮骨折;年齡≥60歲;初次接受手術(shù)治療;伴局部腫脹、疼痛等癥狀;簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):骨腫瘤、骨髓炎;凝血障礙;嚴(yán)重骨質(zhì)疏松;嚴(yán)重感染。

    隨機(jī)將患者分為觀察組(n=61)、對照組(n=61)。其中觀察組男性22例,女性39例,骨折部位:31例左髖,30例右髖;年齡60~87歲,平均(72.18±5.44)歲;Tronzo-Evans分型:14例Ⅱ型,35例Ⅲ型,12例Ⅳ型;對照組男性21例,女性40例,骨折部位:33例左髖,28例右髖;年齡60~85歲,平均(71.35±5.28)歲;Tronzo-Evans分型:13例Ⅱ型,34例Ⅲ型,14例Ⅳ型。2組基線資料無顯著差異(P>0.05),均衡可比。

    1.2 方法

    1.2.1 對照組

    對照組接受DHS治療。全麻,仰臥位,閉合骨折復(fù)位(C臂機(jī)輔助),墊高患肢臀部15 cm,作8~15 cm手術(shù)切口于髖關(guān)節(jié)外緣,分離股外側(cè)肌,暴露骨折端,自大粗隆下緣2~3 cm、外側(cè)正中位置(股骨)置入導(dǎo)針,位置滿意后(C臂機(jī)輔助),取頭頸滑動螺釘,沿導(dǎo)針擰入,套DHS鋼板,自股骨干固定,沖洗創(chuàng)口,常規(guī)引流,關(guān)閉創(chuàng)口。

    1.2.2 觀察組

    觀察組接受PFNA治療。全麻,仰臥位,閉合骨折復(fù)位(C臂機(jī)輔助),患肢維持內(nèi)旋內(nèi)收位固定,作4 cm縱向手術(shù)切口至大轉(zhuǎn)子(股骨)上緣5 cm處(需與縱軸平行),顯露大轉(zhuǎn)子尖端,導(dǎo)針沿股骨干髓腔方向置入,適當(dāng)調(diào)整后擴(kuò)髓,沿導(dǎo)針朝近端髓腔(股骨處)插入PFNA主釘,透視滿意后,作小切口于患肢大腿外緣,朝股骨頸插入導(dǎo)針,打入螺旋刀片,順時(shí)針旋轉(zhuǎn),安裝遠(yuǎn)端鎖定螺釘(自遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器輔助下完成),安裝尾帽,沖洗創(chuàng)口,常規(guī)引流,關(guān)閉創(chuàng)口。

    1.3 觀察指標(biāo)

    1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

    分析對比兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo),包括切口長度(cm)、骨折愈合時(shí)間(d)、手術(shù)耗時(shí)(min)、術(shù)中失血量(mL)等。

    1.3.2 髖關(guān)節(jié)功能

    分析對比兩組術(shù)前、術(shù)后3 m、6 m Harris髖關(guān)節(jié)功能評分[4]。,Harris評分共100分,分值與髖關(guān)節(jié)功能成正比。

    1.3.3 疼痛程度

    采用視覺模擬評分法(VAS)[5]對疼痛程度進(jìn)行評分。VAS評分共10分,分值與疼痛程度成正比。

    1.3.4 創(chuàng)傷應(yīng)激因子

    分析對比兩組術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d創(chuàng)傷應(yīng)激

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    2 結(jié)果

    2.1 PFNA內(nèi)固定治療改善手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

    觀察組切口長度、骨折愈合時(shí)間、手術(shù)耗時(shí)較對照組短,術(shù)中失血量較對照組少(P<0.05),見表1。

    表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較(±SD)

    表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較(±SD)

    組別 例數(shù) 切口長度(cm) 骨折愈合時(shí)間(d) 手術(shù)耗時(shí)(min) 術(shù)中失血量(mL)觀察組 61 4.06±0.24 82.08±7.83 81.87±4.41 158.09±13.15對照組 61 12.39±0.41 96.35±11.06 93.05±7.16 230.86±21.17 t 136.944 8.225 10.384 22.806 P <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

    2.2 PFNA內(nèi)固定提升髖關(guān)節(jié)功能,緩解疼痛程度

    術(shù)后3 m、6 m兩組Harris評分均較術(shù)前升高,VAS評分均較術(shù)前降低,觀察組Harris評分較對照組高,VAS評分較對照組低(P<0.05),見表2。

    表2 兩組VAS、Harris評分比較(±SD,分)

    表2 兩組VAS、Harris評分比較(±SD,分)

    注:與同組術(shù)前對比,aP<0.05。

    組別 例數(shù) VAS Harris術(shù)前 術(shù)后3 m 術(shù)后6 m 術(shù)前 術(shù)后3 m 術(shù)后6 m觀察組 61 7.01±0.44 2.06±0.31a 1.32±0.28a 36.18±4.04 72.81±4.62a 85.28±5.32a對照組 61 6.89±0.53 3.36±0.45a 2.18±0.31a 35.76±4.10 68.19±4.46a 78.73±5.07a t 1.361 18.581 16.079 0.611 5.619 6.961 P 0.176 <0.001 <0.001 0.543 <0.001 <0.001

    2.3 PFNA內(nèi)固定治療改善創(chuàng)傷應(yīng)激因子

    術(shù)后1d、3d 2組血清ACTH、NE水平均較術(shù)前升高,但觀察組較對照組顯著降低(P<0.05),見表3。

    表3 兩組創(chuàng)傷應(yīng)激因子比較(±SD)

    表3 兩組創(chuàng)傷應(yīng)激因子比較(±SD)

    注:與同組術(shù)前對比,aP<0.05。

    組別 例數(shù) ACTH(ng·L-1) NE(ng·mL-1)術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d觀察組 61 53.31±5.42 78.33±8.56a 65.81±6.30a 44.63±8.30 97.51±12.10a 72.98±10.07a對照組 61 54.80±6.06 97.34±10.48a 84.70±9.71a 46.49±9.26 152.44±16.12a 129.05±13.08a t 1.431 10.972 12.746 1.168 21.285 26.529 P 0.155 <0.001 <0.001 0.245 <0.001 <0.001

    3 討論

    股骨粗隆間骨折是發(fā)生在股骨頸基地至股骨轉(zhuǎn)子粗隆間的骨折,多由外傷等直接暴力作用所致,或高處墜落傷、機(jī)器扭轉(zhuǎn)傷等間接暴力作用所為。嚴(yán)重者可有血管、神經(jīng)的損傷,或者產(chǎn)生劇痛和出血,早期可合并外傷性休克,需盡快就診治療其癥狀包括大腿腫脹、患肢疼痛、皮下淤血、患肢功能喪失[1]。近年來,隨老年人群年齡增長,社會老齡化加劇,IFF發(fā)病率呈逐年攀升態(tài)勢,預(yù)計(jì)2050年,IFF發(fā)病將超630萬例[2]。既往臨床治療IFF主要通過保守方式治療,雖能緩解患者痛苦,改善髖關(guān)節(jié)功能,但治療周期長,患者需長期臥床,易引發(fā)墜積性肺炎等并發(fā)癥。DHS是臨床治療IFF主流術(shù)式,可通過拉力螺釘產(chǎn)生加壓、滑動靜動兩性作用,增加骨折塊間應(yīng)力傳導(dǎo),同時(shí)側(cè)方鋼板應(yīng)用,有助于股骨干與股骨頭頸段間固定,防止髖內(nèi)翻發(fā)生,但亦存在一定局限性,如:切口長、創(chuàng)傷大,且內(nèi)固定方式為偏心固定,鋼板位于負(fù)重力線外緣,生物力學(xué)缺陷明顯,易致使側(cè)方鋼板應(yīng)力性斷裂,不利于患者術(shù)后早期功能鍛煉。相較于DHS,PFNA內(nèi)固定具有明顯優(yōu)勢,如:①手術(shù)切口短,對周圍血管及組織、神經(jīng)損傷更小,更有助于減輕患者術(shù)后疼痛感;②術(shù)中可借助螺旋刀片,實(shí)現(xiàn)抗松動、旋轉(zhuǎn)效果,有助于避免結(jié)構(gòu)剛度突變,繼而能使股骨頭頸固定更為牢固,同時(shí)刀片具有自動鎖定作用,主釘插入更加便捷,繼而有效縮短手術(shù)耗時(shí);③術(shù)中無需將骨膜剝離,可避免對骨折端微環(huán)境造成較大影響,更利于促進(jìn)骨折愈合;④主釘有解剖型6°外翻角,與股骨近端結(jié)構(gòu)匹配,可最大限度減少對髓腔血運(yùn)的干擾,有效減少術(shù)中出血。本研究數(shù)據(jù)中,觀察組切口長度、骨折愈合時(shí)間、手術(shù)耗時(shí)較對照組短,術(shù)中失血量較對照組少,術(shù)后Harris評分較對照組高,VAS評分較對照組低,可見,應(yīng)用PFNA內(nèi)固定治療老年IFF患者可進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)指標(biāo),減輕疼痛,提高髖關(guān)節(jié)功能。有研究指出,手術(shù)過程中牽拉、復(fù)位、切開等操作,可對機(jī)體內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生刺激作用,致使ACTH、NE等多種細(xì)胞因子異常分泌,誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)[6]。本研究數(shù)據(jù)中,術(shù)后觀察組血清ACTH、NE水平較對照組低,可見,應(yīng)用PFNA內(nèi)固定治療老年IFF患者手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激更小。筆者認(rèn)為,這可能在于該術(shù)式切口短、有助于減少軟組織暴露、無需將骨膜剝離、對周圍骨質(zhì)影響小有關(guān)。綜上,應(yīng)用PFNA內(nèi)固定治療老年IFF患者,于優(yōu)化手術(shù)指標(biāo)、減輕疼痛感,提高髖關(guān)節(jié)功能方面更具優(yōu)勢,且手術(shù)更加微創(chuàng),值得臨床推廣應(yīng)用。

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