合并休克的兒童嚴(yán)重骨盆骨折1例

徐小鳳,熊瓊珍,陳詠梅

四川大學(xué)華西醫(yī)院普外科血管外科病房/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院,成都 610041

骨盆骨折通常與高能量創(chuàng)傷有關(guān),同時(shí)常合并神經(jīng)血管、腹部臟器、泌尿生殖系統(tǒng)等致命性軟組織損傷[1]。兒童骨盆骨折的致傷原因主要是行人機(jī)動(dòng)車交通事故[2-3];據(jù)報(bào)道,兒童骨盆骨折患者中最常見的致傷機(jī)制是機(jī)動(dòng)車與行人相撞,其次為機(jī)動(dòng)車相撞、高處墜落[4]。兒童骨盆骨折在兒童創(chuàng)傷中的發(fā)生率為2%～5%[1]。隨著交通業(yè)的發(fā)展和高層住宅的增多,兒童骨盆骨折合并多發(fā)傷逐漸增多。嚴(yán)重骨盆骨折合并多發(fā)傷患兒起病急驟、并發(fā)癥多、失血量多,極易發(fā)生失血性休克,病死率較高[5]。由于兒童骨盆的發(fā)育特點(diǎn)、致傷機(jī)制與成人不同,不能完全按照成人骨盆骨折的診治方法來處理;且骨盆骨折損傷的治療策略目前仍存在分歧,如何對(duì)嚴(yán)重骨盆骨折合并多發(fā)傷患兒進(jìn)行緊急救治和照護(hù),是處理此類患者的難點(diǎn)和重點(diǎn)。本文報(bào)道1例嚴(yán)重骨盆粉碎性骨折合并會(huì)陰區(qū)廣泛撕裂傷與膀胱破裂患兒的救治過程,救治期間患兒一度出現(xiàn)心臟停搏,后經(jīng)全力搶救、多次手術(shù)和術(shù)后修復(fù),患兒恢復(fù)情況良好。此案例為我國(guó)為數(shù)不多的嚴(yán)重骨盆骨折合并多發(fā)傷患兒救治成功的案例,通過本文的報(bào)道及救治經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),為今后類似病例提供參考。

臨床資料

患兒女性,2歲,2021年12月7日17:30因不慎被運(yùn)輸車碾壓致全身多處損傷,當(dāng)即出現(xiàn)外陰及盆腔部疼痛、出血,雙下肢活動(dòng)障礙,伴面色蒼白、煩躁不安等癥狀于筆者醫(yī)院急診就診。12月7日19:13入院予骨盆固定帶固定、擴(kuò)容、止血、輸血等對(duì)癥支持治療。

手術(shù)方法:2021年12月8日8:00患兒行剖腹探查術(shù)+腸造口+膀胱造瘺+會(huì)陰清創(chuàng)術(shù)。術(shù)中拆除患兒骨盆固定帶后,患兒隨即出現(xiàn)失血性休克、心臟停搏;經(jīng)搶救后患兒心跳恢復(fù)并順利進(jìn)行了手術(shù)。術(shù)后行骨盆CT示骨盆粉碎性骨折(圖1)。2021年12月10日再次行骨盆骨折支架外固定+會(huì)陰清創(chuàng)+會(huì)陰部創(chuàng)面負(fù)壓封閉(vacuum-assisted closure,VAC)引流術(shù),術(shù)后進(jìn)一步抗感染、輸血及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。患兒腹軟,腹壁造口黏膜水腫、紅潤(rùn),流出黃綠色水樣便;膀胱造瘺管引流出黃色尿液。留置右側(cè)腹腔引流管,引流出淡血性液,會(huì)陰部VAC引流出血性液體,VAC負(fù)壓為50mmHg。骨盆外支架呈固定狀態(tài)。結(jié)合檢查結(jié)果診斷為骨盆粉碎性骨折、會(huì)陰區(qū)廣泛撕裂傷、雙側(cè)肺炎、雙側(cè)胸腔積液、腹腔感染。

圖1 a.患兒受傷后骨盆正位X線片(2021-12-07);b. 第1次術(shù)后骨盆CT片(2021-12-09)

再次手術(shù):后續(xù)積極予患兒心電監(jiān)護(hù)、吸氧、抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。2021年12月17日在全麻下行骨盆粉碎性骨折切開復(fù)位+內(nèi)固定+會(huì)陰部肛門重建+陰道重建+擴(kuò)創(chuàng)VAC引流術(shù),手術(shù)順利(圖2a～b)。2021年12月24日全麻下再次行會(huì)陰部擴(kuò)創(chuàng)術(shù),患兒術(shù)后恢復(fù)良好,腹部造瘺袋妥善固定,腸黏膜紅潤(rùn);膀胱造瘺管固定穩(wěn)妥,引流出黃色清亮小便;陰道油紗填塞,雙下肢胸膝支具固定妥善(圖2c～e)?；純盒g(shù)后恢復(fù)良好,于2022年1月5日出院。

圖2 a.患兒術(shù)中情況(2021-12-17);b.患兒術(shù)后傷口情況(2021-12-17);c.腹部造瘺袋/膀胱造瘺管固定、陰道油紗填塞、雙下肢胸膝支具固定(2021-12-24);d、e.術(shù)后骨盆X線片

討 論

交通事故一直是危及發(fā)展中國(guó)家兒童生命的主要原因之一。雖然兒童骨盆骨折并不常見,但由于相關(guān)的潛在危及生命的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)該對(duì)其他器官系統(tǒng)進(jìn)行快速而詳盡的檢查[6]。目前3歲及以下不穩(wěn)定骨盆骨折患兒治療方案的文章報(bào)道較少。有報(bào)道1例不穩(wěn)定骨盆骨折的3歲患兒,其右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)完全脫位,并伴有骶骨翼壓縮性骨折,患兒經(jīng)過手術(shù)治療及鋼板、螺釘和克氏針內(nèi)固定,1年后隨訪時(shí)恢復(fù)良好[7]。另有文獻(xiàn)報(bào)道1例因道路交通事故導(dǎo)致開放性骨盆骨折及雙側(cè)股骨骨折的14個(gè)月大患兒,采用手術(shù)治療和外支架固定后,患兒骨盆及股骨骨折復(fù)位良好[8]。然而,對(duì)于骨盆骨折最佳治療方案的選擇目前仍存在一定爭(zhēng)議,過去一直提倡對(duì)這類嚴(yán)重?fù)p傷進(jìn)行非手術(shù)治療。最近有研究提出,兒童移位骨折的治療是強(qiáng)制性的,就像成人一樣,并且在解剖學(xué)上應(yīng)考慮骨折復(fù)位[9]。

本案例救治成功的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)主要包括:(1)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診救治,及時(shí)采取手術(shù)治療。本案例中患兒因被運(yùn)輸車碾壓致骨盆粉碎性骨折、會(huì)陰區(qū)廣泛撕裂傷、膀胱破裂等,病情復(fù)雜且危急,救治難度極大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高,且可參考的類似成功救治案例極少,給醫(yī)護(hù)人員選擇救治方案帶來了巨大的挑戰(zhàn)。患兒受傷后,其家屬救治意愿強(qiáng)烈、送醫(yī)及時(shí)準(zhǔn)確;患兒緊急就診后,先骨盆固定帶固定,聯(lián)合PICU、小兒外科等多科醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合會(huì)診,綜合考慮患兒病情后選擇進(jìn)行剖腹探查+腸造口+膀胱造瘺+會(huì)陰清創(chuàng)術(shù),患兒第一次手術(shù)中因失血性休克發(fā)生心臟停搏,搶救成功后順利完成手術(shù),成功挽救了生命。(2)多次手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)?；純汉罄m(xù)又接受了骨盆骨折支架外固定+會(huì)陰清創(chuàng)+會(huì)陰部VAC引流術(shù),骨盆粉碎性骨折切開復(fù)位+內(nèi)固定+會(huì)陰部肛門重建+陰道重建術(shù)。通過幾次手術(shù)治療,患兒恢復(fù)情況良好。(3)圍術(shù)期特殊護(hù)理及注意事項(xiàng):本案例中患兒病情危急、救治過程復(fù)雜,除手術(shù)外,圍術(shù)期的特殊護(hù)理也非常關(guān)鍵。首先是會(huì)陰部的護(hù)理:患兒需每日2次進(jìn)行溫鹽水坐盆15min(2kg水+50g食用鹽,溫度38～41℃),體位約呈60°;同時(shí)用聚維酮碘溶液(艾力克,廠商:成都永安制藥有限公司;規(guī)格:5%)消毒骨釘、會(huì)陰部;保持會(huì)陰部清潔、干燥;使用拱架支被,防止會(huì)陰部受壓。其次是飲食護(hù)理:12月21日開始予患兒每日2次管喂20mL溫開水,每日管喂配方奶40mL;22日拔除患兒胃管并開始4～6次/d進(jìn)食配方奶100～120mL/次,24日開始按需給予配方奶及食物喂養(yǎng);期間需重點(diǎn)關(guān)注患兒的腹部體征和排氣排便情況。同時(shí),面對(duì)特殊情況也應(yīng)特殊處理:治療過程中筆者發(fā)現(xiàn),患兒父親血型“A” 型,母親血型“AB” 型,患兒輸血前為“A”型血,由于大量輸血,導(dǎo)致ABO血型暫時(shí)無法定型,可使用“O”型血輸注。最后,健康教育也十分重要:患兒病情復(fù)雜,有造口袋更換、會(huì)陰護(hù)理等需求,醫(yī)護(hù)人員要積極教會(huì)家屬更換造口袋、溫鹽水坐盆的方法以及會(huì)陰部的清潔護(hù)理。此案例的救治過程提示,醫(yī)護(hù)人員的準(zhǔn)確判斷和及時(shí)有效的處理是救治成功的關(guān)鍵,包括病情的準(zhǔn)確評(píng)估、多科學(xué)聯(lián)合會(huì)診救治、手術(shù)方案的選擇、圍術(shù)期護(hù)理等。經(jīng)過31d的聯(lián)合全力救治,不僅成功挽救了患兒的生命,救治經(jīng)驗(yàn)也為今后嚴(yán)重骨盆骨折伴多發(fā)傷、臟器損傷患兒救治方案的選擇提供了寶貴的參考依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)聲明:徐小鳳:論文構(gòu)思、撰寫、修改及審校,資料搜集、文獻(xiàn)檢索;熊瓊珍:資料收集、論文起草;陳詠梅:論文撰寫指導(dǎo)、審閱及修訂