經(jīng)陰道三維超聲在早期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中的應(yīng)用價(jià)值研究

丁 潔

（北京豐臺(tái)醫(yī)院婦產(chǎn)科 北京 100070）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠屬于異位妊娠的一種，有數(shù)據(jù)顯示[1]，本病在全球范圍內(nèi)發(fā)生率約為1/2 216～1/1 800。近年隨著我國三胎政策放開以及剖宮產(chǎn)率的升高，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生率顯著增高[2]。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠若不能及時(shí)進(jìn)行有效治療，可能會(huì)并發(fā)子宮破裂、大出血，危及患者生命安全。因此早期準(zhǔn)確識(shí)別、診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，制定合理治療方案對(duì)于改善孕婦臨床結(jié)局具有重要的意義。超聲是剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷的首選輔助檢查方法，有經(jīng)腹、經(jīng)陰道兩種超聲檢查途徑，腹部超聲穿透性較強(qiáng)，掃描范圍相對(duì)較廣，但其極易受腹部脂肪組織、腸氣等影響而導(dǎo)致診斷準(zhǔn)確率下降。經(jīng)陰道超聲有圖像分辨率高、清晰度佳的優(yōu)點(diǎn)，目前已有研究證實(shí)，經(jīng)陰道超聲能夠清楚顯示孕囊位置、子宮下段瘢痕肌層狀況[3]。但也有研究報(bào)道常規(guī)二維超聲只能反映單血管狀況，有一定局限性，而三維超聲不受超聲束、血流夾角影響，能夠顯示完整的血管網(wǎng)，其臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)優(yōu)于二維超聲[4]?，F(xiàn)為確定經(jīng)陰道三維超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值，回顧性分析48例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處早期妊娠患者的臨床資料，比較經(jīng)陰道二維、三維超聲的診斷效能差異，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年10月—2022年6月北京豐臺(tái)醫(yī)院收治的疑似剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處早期妊娠患者48例的臨床資料，患者年齡23～39歲，平均（31.25±1.68）歲；孕次1～4次，平均（2.63±0.31）次；孕周5～9周，平均（7.10±0.41）周；此次妊娠與上一次剖宮產(chǎn)術(shù)間隔時(shí)間1～8年，平均（4.56±0.71）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有剖宮產(chǎn)手術(shù)史；②血人絨毛促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）結(jié)果（+），有停經(jīng)史，且妊娠時(shí)間短于12周；③自愿接受超聲檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾??；② 有精神類疾病史；③超聲檢查前已接受過剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠相關(guān)治療；④其他異位妊娠患者。

1.2 方法

48例患者均進(jìn)行常規(guī)二維超聲、經(jīng)陰道三維超聲檢查，由同一位超聲科醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查，具體方法如下。

經(jīng)陰道二維超聲檢查：應(yīng)用美國GE Voluson E8婦產(chǎn)超聲診斷儀及其配套的陰道探頭，探頭頻率為（4.0～9.0）MHz。受檢者檢查前排空膀胱，取膀胱截石位。陰道探頭套上避孕套并涂抹耦合劑，經(jīng)受檢者陰道緩慢置入探頭，緊貼陰道后穹窿進(jìn)行縱切面、橫切面、斜切面掃查，觀察受檢者子宮、宮頸部、卵巢、盆腔狀況。在超聲下發(fā)現(xiàn)孕囊在宮腔下段瘢痕周圍時(shí)，記錄孕囊的形態(tài)大小、著床位置、孕囊與瘢痕肌層、膀胱之間的位置關(guān)系，并測(cè)定受檢者的殘余子宮肌層厚度。然后進(jìn)行彩色多普勒成像，觀察孕囊及其周圍的血流信號(hào)。

經(jīng)陰道三維超聲檢查：應(yīng)用美國GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，RIC5-9-D經(jīng)陰道三維容積探頭，探頭頻率為（5.0～9.0）MHz。檢查體位及探頭置入陰道內(nèi)方法與二維超聲相同。檢查時(shí)取子宮長軸切面，超聲檢查者固定超聲探頭，適當(dāng)調(diào)節(jié)X軸、Y軸、Z軸以獲得清晰的子宮下段孕囊、包塊三維圖像，從冠狀面觀察孕囊的位置、形態(tài)及其與瘢痕組織的位置關(guān)系，并在三維超聲體積測(cè)定界面測(cè)量孕囊大小、殘余子宮肌層厚度。然后，啟動(dòng)三維能量多普勒模式，查看孕周及周圍血流分布情況、血管數(shù)目、空間血流分布等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)》[5]中子宮瘢痕妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕囊在子宮前壁下段切口，子宮肌層變薄，孕囊周圍有清晰的血流信號(hào)。同時(shí)根據(jù)《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)（2016）》[6]的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)瘢痕妊娠進(jìn)行臨床分型，Ⅰ型為孕囊在子宮腔內(nèi)，殘余子宮肌層厚度在3.0 mm以上；Ⅱ型為孕囊在子宮腔內(nèi)，殘余子宮肌層厚度小于3.0 mm；Ⅲ型為孕囊往膀胱方向突出，殘余子宮肌層菲薄，甚至是缺失。應(yīng)用半定量法[7]將血流信號(hào)分布狀況分為少血供和富血供兩種，少血供：孕囊與其周圍無血流信號(hào)分布，或僅有≤2個(gè)點(diǎn)狀/條狀血流信號(hào)；富血供：孕囊及其周圍有≥3個(gè)點(diǎn)狀、半環(huán)狀、環(huán)狀血流信號(hào)。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較經(jīng)陰道二維超聲與經(jīng)陰道三維超聲對(duì)胚芽、附件包塊、原始心管搏動(dòng)、宮腔積血的檢出率；②以手術(shù)病理或?qū)m腔鏡檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，比較兩種方法診斷瘢痕妊娠的臨床效能，包括靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率；③ 比較兩種方法對(duì)瘢痕妊娠臨床分型、孕囊及其周圍血流檢出情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)陰道三維超聲與二維超聲的超聲征象檢出率比較

經(jīng)陰道三維超聲在胚芽、附件包塊、原始心管搏動(dòng)、宮腔積血方面的檢出率均高于二維超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 經(jīng)陰道三維超聲與二維超聲的超聲征象檢出率比較[n（%）]

2.2 經(jīng)陰道三維超聲與二維超聲診斷瘢痕妊娠的臨床效能比較

以手術(shù)病理或?qū)m腔鏡檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，48例疑似患者確診瘢痕妊娠46例。經(jīng)陰道三維超聲檢出44例陽性，經(jīng)陰道二維超聲檢出陽性39例。經(jīng)陰道三維超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的靈敏度、準(zhǔn)確率高于二維超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩種方法診斷特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2、表3。

表2 經(jīng)陰道三維超聲與二維超聲診斷瘢痕妊娠的結(jié)果 單位：例

2.3 經(jīng)陰道三維超聲與二維超聲對(duì)瘢痕妊娠分型及血流分布診斷比較

經(jīng)陰道三維超聲與二維超聲的孕囊及其周圍血流分布檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩種方法檢查瘢痕妊娠臨床分型的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 經(jīng)陰道三維超聲與二維超聲對(duì)瘢痕妊娠分型、血流分布檢出率的比較[n（%）]

3 討論

子宮瘢痕妊娠主要指此次妊娠的胚胎在既往剖宮產(chǎn)術(shù)切口瘢痕處著床、生長發(fā)育的異位妊娠類型。目前關(guān)于本病病機(jī)尚無明確的說法，大量研究報(bào)道其發(fā)生與上次剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合欠佳、瘢痕組織范圍較大、切口縫合方式、子宮后位等密切相關(guān)[8-9]。《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠》[10]指南中指出，瘢痕妊娠與胎盤植入的病理特征較為相似，也可以說兩者是同一疾病不同階段，均可見妊娠物在子宮肌層、瘢痕組織浸潤。清宮術(shù)為子宮瘢痕妊娠的主要手段，但術(shù)后極易發(fā)生大出血、子宮破裂，故早期診斷及早治療至關(guān)重要。

影像學(xué)手段是目前臨床診斷子宮瘢痕妊娠的主要方法，其診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①孕囊在子宮前壁下段瘢痕組織上；②孕囊、膀胱間的子宮肌層厚度變小。常用的瘢痕妊娠影像學(xué)檢查方法是超聲和MRI，MRI檢查時(shí)間較長、費(fèi)用較高，而超聲有檢查方便、無輻射危害、費(fèi)用低、可床旁檢查、準(zhǔn)確性良好等優(yōu)點(diǎn)，患者對(duì)其接受度相對(duì)較高，也是當(dāng)前臨床診斷瘢痕妊娠的主要方法。特別是經(jīng)陰道超聲，能夠有效避免較厚的腹壁脂肪組織及腸氣對(duì)圖像的干擾，使得其圖像分辨率顯著高于經(jīng)腹超聲，而且經(jīng)陰道超聲能夠直觀、清晰顯示子宮血供情況，準(zhǔn)確判斷孕囊血流信號(hào)分布情況，為臨床診斷子宮瘢痕妊娠提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。

隨著近年超聲技術(shù)不斷發(fā)展，越來越多研究證實(shí)，三維超聲能夠?yàn)閺?fù)雜的超聲聲像結(jié)構(gòu)診斷提供大量輔助信息[11-12]。另有研究報(bào)道，與二維超聲相比，三維超聲能夠獲得掃描病灶的冠狀切面，立體展示孕囊空間位置，并能夠利用其斷層技術(shù)詳細(xì)清楚顯示孕囊與瘢痕組織的關(guān)系，提高診斷準(zhǔn)確率[13]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道三維超聲在胚芽、附件包塊、原始心管搏動(dòng)、宮腔積血方面的檢出率較二維超聲檢查更高，且經(jīng)陰道三維超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的靈敏度、準(zhǔn)確率更高，提示與陰道二維超聲相比，經(jīng)陰道三維超聲診斷瘢痕妊娠優(yōu)勢(shì)更顯著。分析其原因可能是經(jīng)陰道超聲能夠精確診斷子宮、雙側(cè)附件狀況，再加上三維超聲能夠全面了解子宮腔內(nèi)、腔外狀況，清楚察看孕囊、子宮瘢痕組織，分辨其解剖關(guān)系，兩者結(jié)合便于醫(yī)師更準(zhǔn)確了解受檢者盆腔情況，為之后治療提供強(qiáng)而有力的影像學(xué)資料。另有研究認(rèn)為，經(jīng)陰道三維超聲能夠在X軸、Y軸、Z軸3個(gè)方向察看到子宮腔、妊娠孕囊、瘢痕組織的位置關(guān)系，還可以從這3個(gè)方向準(zhǔn)確測(cè)量孕囊大小、瘢痕處子宮殘余肌層厚度，減少了二維超聲Y軸、Z軸2個(gè)平面的漏診、誤診[14]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道三維超聲與二維超聲的孕囊及其周圍血流分布檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示經(jīng)陰道三維超聲診斷早期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠血流信號(hào)分布情況的效果更佳。三維超聲是在二維彩色多普勒的基礎(chǔ)上采用了血管三維重建，能夠立體顯示掃描病灶血管成像，而且與二維超聲相比，三維超聲檢查不受超聲束掃描角度、血管位置、血流速度、方向等因素影響，能夠清晰顯示感興趣區(qū)域血流速度，對(duì)低流速血流信號(hào)、小血管顯示有較高的敏感性，全面直觀地顯示周圍血管網(wǎng)空間分布情況，利于瘢痕妊娠診斷。但本研究中經(jīng)陰道三維超聲與經(jīng)陰道二維超聲在診斷瘢痕妊娠臨床分型方面無明顯的差異，與田媛媛等[15]的研究結(jié)果不相符，這可能是本研究樣本量較少導(dǎo)致結(jié)果偏倚。今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究，且還需在三維能量多普勒診斷基礎(chǔ)上應(yīng)用圖像分析軟件對(duì)孕囊周邊血流進(jìn)行定量化分析，以進(jìn)一步探討子宮瘢痕妊娠的超聲特征，為臨床應(yīng)用超聲診斷提供更精準(zhǔn)的信息。

綜上所述，經(jīng)陰道三維超聲早期診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的靈敏度、準(zhǔn)確率較高，可清楚顯示瘢痕妊娠超聲特征和血流分布，為臨床治療方式選擇提供可靠影像學(xué)依據(jù)。