藥物基因檢測(cè)在PLA2R相關(guān)性膜性腎病患者治療中的效果

譚婷婷，鄭義侯，李 蕓，曾又佳

深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518000

特發(fā)性膜性腎?。∕N）是中老年患者原發(fā)性腎病綜合征的常見類型，是近5～10年我國(guó)增長(zhǎng)速度最快的原發(fā)性腎小球疾病，發(fā)病年齡也愈加年輕化，具體原因不明［1］。M型磷脂酶A2 受體（PLA2R）是腎小球足細(xì)胞的關(guān)鍵靶標(biāo)抗原，在約70%特發(fā)性膜性腎病患者中大量表達(dá)［2］，血清抗磷脂酶A2受體抗體對(duì)膜性腎病的非侵入性臨床診斷具有高度特異性［3］，并是MN臨床緩解的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，對(duì)疾病的復(fù)發(fā)、治療有重要意義［4］。目前特發(fā)性膜性腎病患者免疫抑制藥物的選擇主要是醫(yī)師根據(jù)指南和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)及用藥習(xí)慣，通常單用糖皮質(zhì)激素效果不佳，需同時(shí)聯(lián)用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑或烷化劑等免疫抑制藥物［5］。不同免疫抑制藥物、相同免疫抑制藥物的不同劑量因人體攜帶基因的不同，患者的藥物反應(yīng)及療效有所不同。藥物基因組學(xué)的應(yīng)用可以使醫(yī)師從基因角度推測(cè)免疫抑制藥物在患者體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)過(guò)程［6］，根據(jù)患者的基因型，醫(yī)師可以更好地選擇有效的免疫抑制藥物、確定相關(guān)藥物的初始劑量。藥物基因檢測(cè)在PLA2R相關(guān)性膜性腎病患者中尚未見報(bào)道。因此，我院腎病科為PLA2R抗體陽(yáng)性特發(fā)性膜性腎病患者提供藥物基因檢測(cè)技術(shù)，通過(guò)篩查三類免疫抑制藥物（環(huán)孢素、他克莫司、CTX）基因敏感性靶點(diǎn)，為患者個(gè)體化選擇藥物，達(dá)到藥物精準(zhǔn)治療PLA2R相關(guān)性膜性腎病的目的。本研究回顧性觀察兩組人群（即藥物基因指導(dǎo)組：經(jīng)過(guò)藥物基因檢驗(yàn)選擇藥物；對(duì)照組：根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)用藥）的后續(xù)治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經(jīng)過(guò)深圳市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：K2021-035-02），回顧性研究選取2019年1月～2021年10 月在深圳市中醫(yī)院腎病科住院，未經(jīng)免疫抑制藥物治療的PLA2R抗體陽(yáng)性特發(fā)性膜性腎病患者。依照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入63例患者，其中33例進(jìn)行了藥物基因檢測(cè)（稱為藥物基因指導(dǎo)組），30 例按照經(jīng)驗(yàn)用藥（稱為對(duì)照組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲且≤75歲；血清PLA2R抗體陽(yáng)性；經(jīng)腎病理活檢證實(shí)；用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素II受體阻滯劑降蛋白尿治療6 個(gè)月后尿蛋白＞3.5 g/24 h，血清白 蛋白＜30 g/L，eGFR＞60 mL·min-1·（1.73 m2）-1。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性MN 患者，包括自身免疫性疾病、感染相關(guān)MN、惡性腫瘤相關(guān)MN 或接觸有毒物質(zhì)；在選取時(shí)間6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)免疫抑制治療；血清肌酐持續(xù)＞309 μmol/L；危及生命的并發(fā)癥；懷孕或哺乳。

1.2 樣本來(lái)源

兩組患者的靜脈血全血標(biāo)本2 mL（EDTA 抗凝管），4 ℃冷藏保存，24 h 內(nèi)進(jìn)行相關(guān)靶點(diǎn)基因檢測(cè)。

1.3 檢測(cè)方法

使用測(cè)序反應(yīng)通用試劑盒（湘長(zhǎng)械備20150130），采用德國(guó)凱杰公司生產(chǎn)的焦磷酸測(cè)序儀進(jìn)行藥物基因檢測(cè)。通過(guò)DNA提取，PCR擴(kuò)增，達(dá)到實(shí)時(shí)測(cè)定DNA序列的目的。檢測(cè)環(huán)孢素基因位點(diǎn)：CYP3A4*18B；他克莫司基因位點(diǎn)：CYP3A5*3（A6986G）、rs 776746；環(huán)磷酰胺基因位點(diǎn)：GSTM1（del）、GSTP1（I105V，A＞G）rs1695。所有結(jié)果均由本院藥學(xué)部藥物基因檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室出具。

1.4 治療及觀察指標(biāo)

兩組患者均有支持治療，包括降低血壓、減輕水腫、降低心血管事件和血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)藥物，選取時(shí)間6個(gè)月內(nèi)均未使用免疫抑制劑。收集藥物基因指導(dǎo)組的患者，在使用免疫抑制劑之前，接受了藥物基因檢測(cè)，根據(jù)基因檢測(cè)敏感性靶點(diǎn)選擇免疫抑制藥物。收集對(duì)照組患者根據(jù)臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)選擇免疫抑制劑藥物。兩者的免疫抑制藥物具體治療方案為：根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)治療方案，小劑量激素+環(huán)孢素、小劑量激素+他克莫司、小劑量激素+CTX。小劑量激素指口服潑尼松起始劑量0.5 mg/（kg·d）作為誘導(dǎo)治療，均在誘導(dǎo)治療8～12周或完全緩解2周后緩慢減量。環(huán)孢素劑量為3～5mg/（kg·d），2次/d，他克莫司劑量為0.05～0.1mg/（kg·d），2次/d，1周后對(duì)患者環(huán)孢素或他克莫司血藥濃度進(jìn)行測(cè)量，根據(jù)測(cè)量結(jié)果對(duì)患者的用藥情況進(jìn)行調(diào)整，環(huán)孢素血藥濃度調(diào)整在80～120 ng/mL，他克莫司血藥濃度控制在5～8 ng/mL。CTX劑量為0.75 g/m2，每月1次靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)半年。

觀察指標(biāo)：患者用藥前、用藥3個(gè)月后相關(guān)指標(biāo)：24 h尿蛋白定量、血清抗磷脂酶A2受體抗體、血清白蛋白、血肌酐值，安全性指標(biāo)：記錄觀察期內(nèi)發(fā)生的藥物相關(guān)不良事件：胃腸道反應(yīng)、肝功能損傷、腎功能進(jìn)展（較基線肌酐上升＞30%）、感染、死亡等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示。兩組基線數(shù)據(jù)應(yīng)用獨(dú)立t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較，治療前后比較采用配對(duì)樣本的t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)比較。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料對(duì)比

兩組患者年齡、性別、腎功能、治療前指標(biāo)（抗磷脂酶A2受體抗體、24 h尿蛋白定量、血清白蛋白）相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 藥物基因指導(dǎo)組基因檢測(cè)結(jié)果

33例患者均進(jìn)行環(huán)孢素、他克莫司、CTX藥物基因檢測(cè)，每人檢測(cè)4個(gè)位點(diǎn)。對(duì)環(huán)孢素基因表現(xiàn)為GG型的占51.5%，GG型為使用環(huán)孢素治療時(shí)，藥物代謝底物清除率降低，血漿藥物濃度較高，療效較好，可常規(guī)使用用藥方案；GA型占36.4%，AA型占12.1%，兩者均說(shuō)明藥物代謝底物清除率升高，血漿藥物濃度降低，療效降低。對(duì)他克莫司基因表現(xiàn)為AG型的占61.6%，AA型占24.2%，說(shuō)明在使用他克莫司進(jìn)行治療時(shí)，他克莫司代謝能力增強(qiáng)，需要更高的劑量方能達(dá)到或更快達(dá)到所需的治療濃度；GG型占15.2%，此型說(shuō)明他克莫司代謝能力減弱，因而需要相對(duì)較低的劑量，該基因型可采用常規(guī)用藥方案。對(duì)CTX基因表現(xiàn)為純和缺失占51.5%，表現(xiàn)為AA型占63.6%，意味療效升高，該患者使用CTX時(shí)療效較好，可考慮使用；雜合缺失占33.3%，未缺失占15.2%，均代表藥物暴露量減少，其療效降低；AG型占24.2%，代表CTX藥物應(yīng)答增強(qiáng)，毒副作用降低，可考慮使用。GG型占12.2%，代表藥物應(yīng)答減弱，毒副作用風(fēng)險(xiǎn)增加（表1）。

表1 藥物基因指導(dǎo)組檢測(cè)結(jié)果Tab.1 Pharmacogenetic test results in the 33 patients

2.3 兩組治療3月后對(duì)比

藥物基因指導(dǎo)組的24 h尿蛋白定量緩解率、抗磷脂酶A2受體抗體緩解率、血清白蛋白的提升均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），藥物基因指導(dǎo)組的血肌酐與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≥0.05，表2）。

表2 兩組治療3月后對(duì)比Tab.2 Comparison of the parameters between the two groups after 3 months of treatment(Mean±SD)

2.4 兩組不良反應(yīng)率比較

基因治療組的不良反應(yīng)率為9.09%，明顯低于對(duì)照組36.67%（P=0.009，表3）。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較Tab.3 Comparison of the occurrence of adverse reactions between the two groups[n(%)]

3 討論

目前臨床治療特發(fā)性膜性腎病患者經(jīng)典方案之一為鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（CNIs）與小劑量類固醇激素聯(lián)合使用［7］，激素聯(lián)合CTX應(yīng)用亦為廣泛。CTX是細(xì)胞毒性藥物的一種，是唯一被證明能有效預(yù)防腎病患者進(jìn)展為終末期腎臟?。‥SRD）或死亡的治療藥物，對(duì)極高風(fēng)險(xiǎn)組的MN患者有研究表明推薦使用烷基化劑［8］。臨床醫(yī)生常規(guī)基于治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）來(lái)調(diào)整CNIs的劑量，以使其血藥濃度保持在治療窗內(nèi)，但是TDM有局限性，不能輔助確定初始用藥劑量，存在滯后性［9］。除此以外，一些免疫抑制藥物的口服生物利用度和清除率在患者間存在較大差異，以及患者之間的遺傳多態(tài)性會(huì)導(dǎo)致藥物在體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)、代謝、與靶點(diǎn)作用等過(guò)程出現(xiàn)個(gè)體差異，進(jìn)而導(dǎo)致無(wú)效或出現(xiàn)不良反應(yīng)，這意味著這些藥物的劑量需要進(jìn)行個(gè)體化的調(diào)整［10］。

CYP3A4*18B 是位于CYP3A4 第10 內(nèi)含子上的突變，是中國(guó)人群中突變發(fā)生率較高的一個(gè)位點(diǎn)［11］。有文章研究腎移植后第一個(gè)月中國(guó)腎移植患者CYP3A4*18B 和CYP3A5*3 多態(tài)性對(duì)全血環(huán)孢素或他克莫司濃度的影響，表明移植前對(duì)腎移植受體CYP3A4*18B 和CYP3A5*3 進(jìn)行基因分型有助于確定每位患者的合適初始劑量［12］。我們通過(guò)對(duì)PLA2R相關(guān)膜性腎病患者回顧性研究發(fā)現(xiàn)，CYP3A4*18B 中GG型占51.5%，該基因型患者相比GA、AA型患者，其藥物代謝底物清除率低，血藥濃度較高，療效較好，可采用常規(guī)用藥方案。

作為細(xì)胞色素P450 3A5(CYP3A5)的底物，他克莫司的特點(diǎn)是治療指數(shù)窄，個(gè)體間藥代動(dòng)力學(xué)變異性大，其中已知的影響他克莫司的藥代動(dòng)力學(xué)的因素，包括血細(xì)胞比容、血清白蛋白、種族、藥物相互作用以及遺傳多態(tài)性［13］。臨床藥物遺傳學(xué)實(shí)施聯(lián)盟于2015 年發(fā)布了指南，建議基于CYP3A5基因型給予他克莫司［14］。因此有文章對(duì)患者的CYP3A5 多態(tài)性進(jìn)行基因分型可能支持預(yù)測(cè)他克莫司的最佳起始劑量和維持劑量，并有助于識(shí)別藥物無(wú)效或副作用風(fēng)險(xiǎn)增加的患者［15］。具有純合GG 核苷酸的攜帶者，被認(rèn)為是CYP3A5 非表達(dá)者［16］，本研究中，GG型占15.2%，對(duì)他克莫司代謝能力弱，因此需要相對(duì)較低劑量。有研究表明，AA型基因型將他克莫司清除率提高2 倍，而雜合AG型基因型導(dǎo)致清除率提高約1.7 倍［17］。我們發(fā)現(xiàn)本研究中，AG型占61.6%，AA型占24.2%，對(duì)他克莫司的代謝能力強(qiáng)，預(yù)測(cè)他克莫司劑量為需要較高劑量。Thervet 等［18］進(jìn)行了一項(xiàng)基于CYP3A5基因型給藥的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)在藥物開始后第3 天，基于基因型的給藥組需要更少的劑量調(diào)整，達(dá)到目標(biāo)治療范圍的中位天數(shù)也更少。

在人群中常見的GSTM1的基因缺失可導(dǎo)致酶功能缺失，從而導(dǎo)致藥物暴露量增加，使其療效提高，疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)降低［19］。GSTP1 rs1695多態(tài)性與SLE 或狼瘡腎炎綜合征患者環(huán)磷酰胺誘導(dǎo)的骨髓抑制、胃腸道毒性和感染的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，這表明GSTP1 rs1695 的基因分型可能有助于預(yù)測(cè)環(huán)磷酰胺引起毒性的風(fēng)險(xiǎn)［20］。本研究中，環(huán)磷酰胺藥物基因分型表現(xiàn)為GSTM1純和缺失占51.5%，藥物暴露量增加，療效提高，GSTP1 rs1695表現(xiàn)為AA型占63.6%，藥物應(yīng)答增強(qiáng)，毒副作用降低，可采用常規(guī)用藥方案。

目前臨床上過(guò)度免疫抑制或免疫抑制不足的現(xiàn)象仍然很常見，隨著分子醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和基因檢測(cè)成本的降低，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在腎移植中越來(lái)越受歡迎［21］。有足夠的科學(xué)證據(jù)支持藥物基因組學(xué)能指導(dǎo)移植患者的藥物種類和劑量的選擇［22］，對(duì)腎移植患者術(shù)后行藥物基因檢測(cè)，能更快地達(dá)到免疫抑制劑濃度，減少嚴(yán)重抗排斥地發(fā)生，提高移植療效［23］。藥物基因檢測(cè)在不少研究中收獲成效，但在日趨漸多的MN患者中運(yùn)用藥物基因檢測(cè)行個(gè)體化治療，鮮有報(bào)道。有研究指出，血清抗磷脂酶A2受體抗體與膜性腎病的進(jìn)展密切相關(guān)，在膜性腎病的臨床診斷、病情監(jiān)測(cè)中具有重要意義［24,25］。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)單中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，PLA2R相關(guān)膜性腎病患者與非PLA2R相關(guān)的IMN患者相比，在治療后表現(xiàn)出更嚴(yán)重的蛋白尿和較低的緩解率，抗PLA2R 抗體（PLA2RAb）的陽(yáng)性表達(dá)可能與IMN的嚴(yán)重程度、治療反應(yīng)和預(yù)后相關(guān)［26］。本回顧性研究中，兩組患者均以CNIs為主要治療方案，絕大多數(shù)3個(gè)月能觀察到有無(wú)療效，Xiao等［27］發(fā)現(xiàn)IMN患者環(huán)磷酰胺治療第3、6和12個(gè)月的緩解率分別為41.4%，74.8%和76.1%，PLA2R-Ab在3個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)為陰性的患者相比在治療后3、6和12個(gè)月有較高的緩解率（P＜0.05），3個(gè)月時(shí)PLA2R-Ab變化與6個(gè)月時(shí)24小時(shí)蛋白尿變化密切相關(guān)，治療3個(gè)月前后白蛋白濃度的變化是與6個(gè)月緩解率相關(guān)的自變量，環(huán)磷酰胺在IMN患者在第3、6 和12個(gè)月時(shí)均顯示出良好的療效，3個(gè)月時(shí)血清白蛋白變化和PLA2R-Ab變化可分別作為預(yù)測(cè)6個(gè)月緩解的指標(biāo)，因此，CTX 3個(gè)月的觀察期也是有意義的。

我們通過(guò)對(duì)PLA2R相關(guān)膜性腎病患者回顧性研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)基因分型表現(xiàn)為慢代謝，適當(dāng)降低藥物劑量，可降低環(huán)孢素、他克莫司血藥濃度偏高導(dǎo)致的不良反應(yīng)，也可減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力；當(dāng)基因分型表現(xiàn)為快代謝，適當(dāng)增加藥物劑量可達(dá)到有效的治療濃度。

當(dāng)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)給藥達(dá)不到理想緩解蛋白尿效果，并伴隨不良反應(yīng)出現(xiàn)，藥物基因檢測(cè)能夠分析說(shuō)明其原因，可暫不考慮使用相關(guān)藥物，根據(jù)個(gè)體基因情況，能更加針對(duì)性地制定抑制免疫治療方案，使患者獲益。使用基因型指導(dǎo)給藥可能會(huì)縮短達(dá)到治療濃度范圍的時(shí)間、便于劑量調(diào)整以及避免計(jì)劃外的隨訪［22］。本研究中，在對(duì)研究組使用免疫抑制劑之前，進(jìn)行藥物基因檢測(cè)，根據(jù)基因檢測(cè)敏感性靶點(diǎn)選擇免疫抑制藥物，對(duì)照組則根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)用藥，得出經(jīng)藥物基因檢測(cè)的研究組中的抗磷脂酶A2受體抗體緩解率、24小時(shí)尿蛋白定量緩解率、血清白蛋白的提升均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明經(jīng)藥物基因檢測(cè)可更好地緩解PLA2R相關(guān)性膜性腎病患者蛋白尿，且基因治療組的不良反應(yīng)率明顯低于對(duì)照組。

綜上所述，不同免疫抑制藥物、相同免疫抑制藥物的不同劑量因人體攜帶基因的不同，患者對(duì)藥物的反應(yīng)及療效有所不同，根據(jù)藥物靶點(diǎn)的基因多態(tài)性能更好地提高藥物療效和減少不良反應(yīng)。開展藥物基因檢測(cè)技術(shù)在我院治療PLA2R相關(guān)性膜性腎病患者具有臨床意義，針對(duì)PLA2R抗體陽(yáng)性MN患者，常規(guī)開展藥物基因檢測(cè)，在精準(zhǔn)選擇藥物、劑量、預(yù)測(cè)安全性和預(yù)防毒副作用等方面，有重要的臨床意義與價(jià)值。藥物基因組學(xué)為基因?qū)騻€(gè)體化藥物治療提供了新策略，用基因參數(shù)來(lái)預(yù)測(cè)免疫抑制藥物的最適品種及濃度有助于藥物發(fā)揮最佳臨床療效［28］。