聚乙二醇干擾素-α2b治療骨髓增殖性腫瘤的療效及安全性

羅冬梅，羅 潔，梁瀚尹，何哲柔，陳 紅，溫紫玉，王 薔，周 璇，劉曉力，許 娜

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院血液科，廣東 廣州 510515

經(jīng)典骨髓增殖性腫瘤（MPN）是起源于克隆性造血干細(xì)胞的惡性腫瘤，治療依據(jù)疾病分類及危險(xiǎn)分層［1］。低危原發(fā)性血小板增多癥（ET）及真性紅細(xì)胞增多癥（PV）常予小劑量阿司匹林等抗血小板凝集藥物降低血栓風(fēng)險(xiǎn)；目前對(duì)于PV和ET的一線降細(xì)胞治療推薦羥基脲和干擾素α，年輕患者和孕婦群體推薦干擾素α［2,3］。聚乙二醇干擾素-α2b（PEG-IFNα2b）因?yàn)槠涿庖哒{(diào)節(jié)作用，在治療慢乙肝等疾病的研究中證實(shí)其有持久的免疫應(yīng)答作用。目前研究顯示PEG-IFNα2b可降低MPN患者的JAK2和CALR突變負(fù)荷，甚至使其轉(zhuǎn)陰，降低二次腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、提高患者總生存率作用［4-6］。干擾素α治療骨髓增殖性腫瘤，具有顯著抑制紅系集落形成能力，抑制粒系祖細(xì)胞及巨核系祖細(xì)胞增殖能力，恢復(fù)多克隆造血；在分子學(xué)上，顯著降低MPN基因突變負(fù)荷（如JAK2、CALR），甚至誘導(dǎo)突變基因負(fù)荷轉(zhuǎn)陰；可有效降低骨髓纖維母細(xì)胞水平，誘導(dǎo)骨髓組織病理學(xué)緩解甚至正常化，抑制早期纖維化進(jìn)展，抑制炎癥進(jìn)展；在免疫調(diào)節(jié)上，通過活化DC細(xì)胞、NK細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞等免疫細(xì)胞，調(diào)節(jié)天然免疫和適應(yīng)性免疫，增強(qiáng)免疫監(jiān)視［7-9］。由于本藥物為近來被批準(zhǔn)，臨床應(yīng)用有限，其對(duì)患者血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及獲得血液緩解的持續(xù)時(shí)間和特征、以及相關(guān)毒副作用未見較系統(tǒng)的大樣本數(shù)據(jù)報(bào)道，本研究應(yīng)用真實(shí)世界數(shù)據(jù)闡述了本藥物的有效性、安全性和耐受性，對(duì)臨床治療提供了一定的意義和價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 病例選擇

回顧性分析2018年11月～2020年10月就診于南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院血液科并確診為PV和ET的患者107例，接受聚乙二醇干擾素-α2b治療，中位隨訪時(shí)間為15個(gè)月（12～32月）。ET和PV血栓危險(xiǎn)分層均按照國(guó)際預(yù)后積分（IPSET-thrombosis）系統(tǒng)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)［10］。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合WHO2016 診斷標(biāo)準(zhǔn)的ET 及PV患者；（2）初治時(shí)肝腎功能未超過正常值上限1.5倍，無嚴(yán)重心功能不全并發(fā)癥，無IFN及HU使用禁忌證。（3）按規(guī)定完成治療療程。（4）患者身體狀況滿足KPS評(píng)分60分以上［11］。

排除標(biāo)準(zhǔn)：懷孕、對(duì)任何研究藥物過敏、東部腫瘤合作組(ECOG)體能狀態(tài)≥3、過去5年內(nèi)患有其他活動(dòng)性惡性腫瘤、腎或肝功能受損[血清肌酐＞2×上限正常范圍（ULN）、血清總膽紅素＞1.5×ULN、血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶＞3×ULN]、慢性肝炎伴失代償期肝硬化或在前6 個(gè)月內(nèi)接受免疫抑制藥物治療（皮質(zhì)類固醇除外）、既往精神疾病、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病、不受控制的代謝疾病、嚴(yán)重心臟病（NYHA 3～4 級(jí)）、白細(xì)胞減少癥（WBC 計(jì)數(shù)＜1.5×109/L）或血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L）。

1.2 治療方案

降細(xì)胞治療給予聚乙二醇干擾素-α2b（PEG-IFNα 2b）注射液(商品名：派格賓，廈門特寶生物工程股份有限公司生產(chǎn)）180 μg/周次皮下注射，以每周1次作為起始劑量，在血液科門診隨訪，包括監(jiān)測(cè)血常規(guī)(治療第1個(gè)月每周1次，第2個(gè)月每2周1次。之后每月1次)及藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。且以此為依據(jù)調(diào)整治療間歇，待血常規(guī)穩(wěn)定后，繼續(xù)按此治療間歇行干擾素維持治療：對(duì)于高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者，ET血小板計(jì)數(shù)≤400×109/L，PV患者HCT＜45%。治療期間(除有禁忌證)聯(lián)合阿司匹林100 mg口服抗血小板治療，每天1次。

1.3 療效及不良反應(yīng)評(píng)價(jià)

療效評(píng)價(jià)：完全血液學(xué)緩解（CHR）、部分血液學(xué)緩解（PHR）、微小血液學(xué)緩解（MHR）無血液學(xué)反應(yīng)（NHR）和停藥（DO）定義參照歐洲白血病網(wǎng)（ELN）和IWG-MRT2013修訂標(biāo)準(zhǔn)。緩解定義包括組織學(xué)、血液學(xué)和臨床反應(yīng)［12］。無疾病進(jìn)展生存期：從入組之日起，至第1次發(fā)生疾病進(jìn)展（新發(fā)血栓、出血事件，脾臟進(jìn)行性腫大，轉(zhuǎn)變?yōu)楣撬柙錾惓＞C合征MDS，ET或PV進(jìn)展為骨髓纖維化MF或原有骨髓纖維化網(wǎng)染程度加重或伴外周血細(xì)胞減少，進(jìn)展為急性髓性白血病AML或任何原因死亡的時(shí)間。毒性評(píng)估遵循美國(guó)國(guó)家癌癥研究所不良事件標(biāo)準(zhǔn)第4 版［13］。治療耐受性通過停藥率進(jìn)行反向評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件及GraphPad Prism 7.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。t檢驗(yàn)用于均數(shù)組間比較，數(shù)據(jù)以中位數(shù)和范圍表示。率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MPN患者的臨床特征

107例患者接受接受PEG-IFNα2b治療，其中，ET患者95 例，中位年齡39（14～73）歲，57 例（60%）合并JAK2V617F突變，MPN10中位評(píng)分8（0～47）分，15例（15.8%）為高風(fēng)險(xiǎn)血栓發(fā)生組；按照ET血栓國(guó)際預(yù)后評(píng)分，基線時(shí)，有2例高?；颊?，1例患者血小板702 G/L，1例血小板896 G/L，其余患者均大于1000 G/L。PV患者12例，中位年齡51（36～70）歲，均合并JAK2V617F突變，MPN10中位評(píng)分8（3～23）分，5例（41.7%）為高危血栓發(fā)生組（表1）。

表1 107例骨髓增殖性腫瘤患者臨床特征Tab.1 Clinical characteristics of 107 MPN patients

2.2 血液學(xué)反應(yīng)

在95例ET 患者中，有59例（62.1%）獲得血液學(xué)反應(yīng)；15 例（15.7%）達(dá)到完全血液學(xué)緩解（CHR）；44 例（46.4%）達(dá)到部分血液學(xué)緩解（PHR）；16例（16.7%）達(dá)到輕微血液學(xué)反應(yīng)（MHR）；而10 例無血液學(xué)反應(yīng)（NHR），其中7例骨髓活檢網(wǎng)染程度加深，但外周血原始細(xì)胞未增多，未觀察到向MF、AML轉(zhuǎn)化事件。5例患者在基線時(shí)已達(dá)到外周血細(xì)胞緩解（PBCR），50%的ET患者獲得PBCR的時(shí)間為12個(gè)月。隨訪結(jié)束時(shí)，PBCR累計(jì)發(fā)生率為86%，血小板與白細(xì)胞中位值下了50.8%，至正常范圍內(nèi)（P＜0.05）；紅細(xì)胞治療前后無明顯變化，維持在正常范圍內(nèi)（表2，圖1）。

圖1 PEG-IFNα2a對(duì)ET患者外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)的影響Fig.1 Effect of PEG-IFN-α2a on peripheral blood cell count in patients with ET.A:Evaluation of therapeutic blood response in patients with essential thrombocythemia(ET)by the end of follow-up.Treatment responses were divided into complete hematological response (CHR),partial hematological response (PHR),mild hematological response (MHR),no hematological response(NHR),and disuse(DO).B:Kaplan-Meier plots of the cumulative incidence of peripheral blood cell count remission(PBCR)in ET patients.C-E:Linear change models of platelet count(PLT)(C),white blood count(WBC)(D),and red blood cell count(RBC)(E)with 95%confidence intervals(95%CI).

表2 ET患者治療前后外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)比Tab.2 Comparison of peripheral blood cell count between ET and PV patients

在12例PV患者中，3例獲得CHR；4例獲得PHR；1例獲得MHR；1例無血液學(xué)反應(yīng)；3例因獲得CHR而停藥。1例在初始治療多久時(shí)達(dá)到外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)緩解（PBCR），PBCR和CHR的區(qū)別是什么。1例在基線時(shí)達(dá)到PBCR，50%PV患者達(dá)到PBCR的時(shí)間為12個(gè)月；隨訪結(jié)束時(shí)，PBCR累計(jì)發(fā)生率為78%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)中位值下降大于50%，紅細(xì)胞積壓中位值下降至45%以下（P＜0.05），白細(xì)胞中位值在隨訪期間均保持小于10×109/L，血小板中位值無明顯改變，長(zhǎng)期保持在穩(wěn)定范圍內(nèi)（表3，圖2）。

圖2 PEG-IFNα2a對(duì)PV患者外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)的影響.Fig.2 Effect of PEG-IFN-α2a on peripheral blood cell count in patients with PV.A:Assessment of therapeutic blood response in patients with polycythemia vera(PV)by the end of follow-up.B:Kaplan-Meier plots of the cumulative incidence of peripheral blood cell count remission(PBCR)in patients with PV.C-F:Linear change models of RBC(C),WBC(D),hematocrit(HCT)(E),PLT(F)with 95%confidence interval(95%CI).

2.3 脾臟大小和MPN-SAF TSS（MPN10）

2例在治療前已行脾臟切除術(shù)。38例患者在治療時(shí)合并脾大，其中29例為ET患者，7例為PV患者。隨訪結(jié)束時(shí)，10例脾臟恢復(fù)正常大小，2例脾臟進(jìn)行性增大，呈巨脾。其余患者經(jīng)治療后，脾臟縮小，通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)脾臟縮小13.5%（95%CI：8.5-18.5%），MPN10評(píng)分在治療前后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。2 年后緩解的參與者和未緩解的參與者的中位TSS 和95%獲得PBCR的患者TSS下降幅度大于未獲得PBCR的患者（P＜0.05，圖3）。

圖3 PEG-IFNα2a 對(duì)MPN10 評(píng)分的影響Fig.3 A:Median total symptom score(TSS)with 95%confidence interval(95%CI).B:The median TSS and 95%of participants in remission and non-remission after 2 years.

2.4 分子學(xué)反應(yīng)及血栓隨訪

在開始用藥前，我們根據(jù)IPSET對(duì)患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了評(píng)估。在ET患者中，低?；颊邽?5例，中?；颊邽?0 例，高?；颊邽?5例。治療期間無患者合并新發(fā)血栓。57例JAK2V617F陽(yáng)性，基線時(shí)中位JAK2V617F突變基因定量為48.97%（0.45%～74.24%），治療20個(gè)月后，顯著下降至22.1%（0.33%～65.42%）。PV患者中，低?；颊邽?例，高危患者為5例。治療期間無患者合并新發(fā)血栓。基線時(shí)中位JAK2V617F突變基因定量為67.23%（49.6%～84.86%），治療20 個(gè)月后顯著下降至19.7%（0.57%～74.6%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。JAK2V617F等位基因負(fù)荷下降的患者比未下降的患者，脾臟顯著縮?。≒＜0.05，圖4）。

圖4 PEG-IFNα2a治療后JAK2V617F等位基因負(fù)荷百分?jǐn)?shù)下降情況與患者脾臟指數(shù)的關(guān)系Fig.4 Relationship between the percentage decrease of JAK2V617F allele load and spleen index of patients treated with PEG-IFN-α2a.A: In PV patients,the decrease of spleen index was greater in patients with a decreased percentage of JAK2V617F allele load than in those without a decreased JAK2V617F allele load(P＜0.05).B:In ET patients,similarly,the decrease of spleen index was greater in patients with a decreased percentage of JAK2V617F allele load(P＜0.05).

2.5 停藥和毒性

在107例患者中，有13（10.3%）例患者因獲得CHR停藥，其中，9例ET和4例PV患者。血液學(xué)不良反應(yīng)為輕度貧血、白細(xì)胞減少，未出現(xiàn)嚴(yán)重血液學(xué)不良反應(yīng)（3～4級(jí)）。非血液學(xué)不良反應(yīng)有發(fā)熱、脫發(fā)、頭暈、肌痛、齒齦出血等“流感樣”癥狀，以及輕度轉(zhuǎn)氨酶升高。未發(fā)現(xiàn)抑郁及自殺傾向等精神異常相關(guān)不良反應(yīng)（表4）。

表4 PEG IFN2α治療ET與PV患者不良反應(yīng)評(píng)價(jià)Tab.4 Evaluation of adverse reactions of ET and PV patients receiving PEG IFN2a treatment[n(%)]

3 討論

本研究回顧性分析了2018～2020年在本中心使用聚乙二醇干擾素-α2b（PEG-IFNα2b）治療的患者。PV與ET患者均獲得較好的血液學(xué)反應(yīng)，達(dá)到外周血細(xì)胞緩解的中位時(shí)間均為15個(gè)月，隨訪結(jié)束時(shí)分別達(dá)到78%和86%的外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)緩解率。研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)效干擾素如PEG-IFNα2a、PEG-IFNα2b具有較好的縮脾效果［14-16］。本研究通過定期B超檢查監(jiān)測(cè)患者脾厚徑及長(zhǎng)徑，對(duì)患者脾臟大小進(jìn)行評(píng)估。在隨訪結(jié)束時(shí)，基線具有脾腫大的患者（n=38），26.3%患者脾臟恢復(fù)正常大小，73.7%的患者脾臟指數(shù)減小13.5%（95%CI：8.5-18.5%），5.2%患者脾腫大無改善。這一結(jié)果與一項(xiàng)真實(shí)世界的經(jīng)驗(yàn)結(jié)果相似［17］。在本研究中，使用PEG-IFNα2b治療PV與ET獲得的縮脾效果無顯著差異。

JAK2活性的增強(qiáng)增加了STAT3和STAT5的磷酸化［18,19］。pSTAT3和pSTAT5結(jié)合并激活PD-L1啟動(dòng)子，導(dǎo)致PD-L1轉(zhuǎn)錄，從而提高PD-L1的表面表達(dá)［20］。來自腫瘤巨核細(xì)胞(JAK2V617F陽(yáng)性)的血小板，以及單核細(xì)胞和MDSCs，均大量表達(dá)PD-L1，并通過外周血分布，通過血小板和髓細(xì)胞上的PD-L1與T細(xì)胞上的PD-1相互作用，導(dǎo)致T細(xì)胞衰竭，從而導(dǎo)致下游大量的炎癥細(xì)胞因子轉(zhuǎn)錄激活，導(dǎo)致MPN患者的慢性炎癥狀態(tài)［21-23］。另一方面，有報(bào)道提示炎癥信號(hào)可能干擾IFNα治療的療效［24］。本研究發(fā)現(xiàn)，PEG-IFNα2b使患者JAK2V617F等位基因負(fù)荷下降，且等位基因負(fù)荷下降的患者脾腫大改善幅度大于未下降的患者，證實(shí)了PEG-IFNα2b既可降低JAK2V617F等位基因負(fù)荷，同時(shí)也可改善患者脾腫大。此外，在本研究中，患者的血栓事件發(fā)生率低，這可能得益于PEG-IFNa2b能降低JAK2V617F等位基因負(fù)荷相關(guān)。

PEG-IFNα2b具有較好的耐受性及較小的毒副作用，研究表明，使用較小劑量的治療的長(zhǎng)期隨訪中，患者多表現(xiàn)出流感樣癥狀，即惡心、疲勞、發(fā)熱、肌痛和寒戰(zhàn)等，停藥后可自行緩解，但以450 μg/周的起始劑量PEG-IFNα2b治療PV患者時(shí)，易出現(xiàn)嚴(yán)重不良血液反應(yīng)（3～4級(jí)）［25-27］。本研究中，患者多表現(xiàn)為輕微的流感樣癥狀，多數(shù)無需特殊處理。本研究中的患者無因不良反應(yīng)導(dǎo)致停藥。

隨著對(duì)PV和ET治療方案不斷深入的研究，發(fā)現(xiàn)PEG IFNα治療效果更佳，二次腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低，能提高患者總生存率［28,29］。由于PEG IFNα可以抑制惡性克隆，可顯著降低MPN患者的基因突變負(fù)荷。在目前治療方案中，僅PEG IFNα可顯著降低MPN患者的JAK2和CALR突變負(fù)荷，甚至使其轉(zhuǎn)陰，并可誘導(dǎo)持續(xù)的血液學(xué)和分子學(xué)反應(yīng)，是MPN患者治療的新選擇［27］。我們期待看到更多有關(guān)PEG IFNα治療MPN患者的臨床研究，以更好地完善PEG IFNα治療方案來支持治療決策。