動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)鼾癥手術(shù)患者生活行為干預(yù)的研究*

李珍 喻飛雪

（1 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 江西南昌 330006；2 江西省南昌市第九醫(yī)院 南昌 330002）

鼾癥為臨床中一種較常見且嚴(yán)重的睡眠呼吸暫停綜合征，當(dāng)處于熟睡狀態(tài)時(shí)，患者會(huì)發(fā)出較大的鼾聲，且分貝≥60，因而會(huì)對(duì)患者的正常呼吸以及睡眠造成嚴(yán)重影響[1]。需要指出的是，鼾癥的長(zhǎng)久存在，會(huì)造成患者晚上出現(xiàn)不同程度的低氧血癥，具有反復(fù)性，并且還會(huì)引發(fā)睡眠障礙，或發(fā)生高碳酸血癥，從而對(duì)生活、工作造成影響，如白天出現(xiàn)嗜睡情況[2]。有報(bào)道[3]強(qiáng)調(diào)，鼾癥的發(fā)生，還可能會(huì)引發(fā)心腦血管疾病，嚴(yán)重者可損傷心、肺、腦等多臟器功能。當(dāng)前，鼾癥已發(fā)展成為誘發(fā)心腦血管疾病的一個(gè)高危因素，輕者會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成影響，重者可威脅患者的生命安全。近年，受肥胖人群日漸增多、熬夜不良生活習(xí)慣等因素的影響，使得我國(guó)鼾癥患病人數(shù)呈現(xiàn)出逐年且大幅增加的傾向，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)得知[4]，在我國(guó)年齡＞40 歲人群當(dāng)中，鼾癥的綜合發(fā)病率為3.6%～4.5%，并且男性人群的發(fā)病率與女性相比，要明顯偏高。另外，對(duì)于老年人群來講，其發(fā)病率相比于其他年齡段人群，也顯著偏高。現(xiàn)階段，臨床多采用手術(shù)治療，常用術(shù)式不僅有聯(lián)合氣管切開術(shù)，還有單純性懸雍垂腭咽成形術(shù)等，但無論采用何種術(shù)式，均屬于應(yīng)激性操作，都會(huì)損傷患者的機(jī)體，引發(fā)負(fù)性心理，不利于臨床癥狀的改善及疾病的預(yù)后[5]。動(dòng)機(jī)性訪談是一種通過發(fā)掘并有效解決患者所存在的矛盾心理，以此來促進(jìn)其自主動(dòng)機(jī)得以提高臨床療效的護(hù)理方法。本研究對(duì)在醫(yī)院治療的鼾癥手術(shù)患者，實(shí)施有目的、次序性的動(dòng)機(jī)性訪談，了解其對(duì)患者生活行為所產(chǎn)生的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2020年3 月至2021 年12 月采取手術(shù)治療的鼾癥患者60 例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀察組，各30 例。對(duì)照組給予傳統(tǒng)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施動(dòng)機(jī)性訪談。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2020012）。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011 年修訂版）》[6]中鼾癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且通過影像學(xué)聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室檢查確診；臨床表現(xiàn)主要有遺尿、打鼾、憋氣及呼吸暫停等；經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）明確每小時(shí)呼吸暫停次數(shù)（AHI）≥5 次/h。（2）與鼾癥的手術(shù)指征相符。（3）入組前意識(shí)、認(rèn)知、言語等皆處于正常狀態(tài)；（4）年齡為18～59 歲；（5）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥25 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有內(nèi)分泌功能障礙；（2）患有精神類疾病；（3）長(zhǎng)期臥床休息；（4）伴有惡性腫瘤；（5）治療依從性較差。

1.3 干預(yù)方法 兩組均以手術(shù)方式來展開治療。針對(duì)對(duì)照組患者，對(duì)其采取傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，比如保持病房的干凈、整潔，遵醫(yī)囑用藥，監(jiān)測(cè)病情及生命體征，給予飲食指導(dǎo)等。觀察組在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上，開展動(dòng)機(jī)性訪談：（1）組建訪談小組。在本科室內(nèi)挑選5名護(hù)士，組建訪談小組，由護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)；組長(zhǎng)帶領(lǐng)組員閱讀動(dòng)機(jī)性訪談相關(guān)文獻(xiàn)資料，并且邀請(qǐng)醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師進(jìn)行授課，講解心理疏導(dǎo)知識(shí)、方法與技巧，并對(duì)相關(guān)的光盤、錄像進(jìn)行觀看，最后在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行各項(xiàng)模擬訓(xùn)練。采用動(dòng)機(jī)性訪談?wù)狭勘韺?shí)施評(píng)分操作，如果分值已達(dá)標(biāo)，方能參與到訪談小組中[7]；組員定期進(jìn)行心得體會(huì)的交流、互通，促進(jìn)動(dòng)機(jī)性訪談技巧的不斷提高。（2）具體思路。依據(jù)行為分階段轉(zhuǎn)變理論，對(duì)患者當(dāng)前所處行為改變階段進(jìn)行詳細(xì)、全面地評(píng)估，當(dāng)前無行為改變意愿，屬于前意向階段；計(jì)劃于未來6 個(gè)月內(nèi)改變者，屬于意向階段；計(jì)劃在1 個(gè)月內(nèi)改變，屬于準(zhǔn)備階段；行為已經(jīng)改變，但沒有超過6 個(gè)月，屬于行動(dòng)階段；行為改變，并且已經(jīng)超過6 個(gè)月，屬于維持階段。依據(jù)患者所處意愿的不同階段，進(jìn)行與之相匹配、相適宜的動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)計(jì)劃的制定，訪談次數(shù)為12 次，采取的形式為一對(duì)一，每周1 次，30 min/次。第一次訪談圍繞患者現(xiàn)階段的主要原因，開展深入、全面的剖析，在護(hù)患之間構(gòu)建起良好的信任關(guān)系；第二次訪談主要對(duì)怎樣促進(jìn)患者所處行為改變階段的提高作為討論重點(diǎn)；第三次訪談則將患者行為改變的鞏固當(dāng)作側(cè)重點(diǎn)，引導(dǎo)其對(duì)行為改變所帶來的各種益處進(jìn)行體會(huì)；在完成訪談之后，定期進(jìn)行電話或微信隨訪，每周1 次，持續(xù)3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 就兩組患者的BMI 展開比較，另外還需要對(duì)兩組的每小時(shí)呼吸暫停次數(shù)（AHI）、睡眠質(zhì)量（均分別在入院時(shí)、出院3 個(gè)月時(shí)實(shí)施評(píng)定）進(jìn)行逐一比對(duì)。（1）BMI。對(duì)兩組的身高、腰圍、體質(zhì)量進(jìn)行測(cè)定，然后對(duì)BMI 進(jìn)行計(jì)算，公式為：體質(zhì)量/身高2。（2）AHI。開展多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測(cè)，AHI 為5～20 次/h，屬于輕度異常；AHI 為21～40 次/h，屬于中度異常；AHI＞40 次/h，屬于重度異常。（3）睡眠質(zhì)量。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）展開評(píng)定[8]，對(duì)于此量表而言，其囊括內(nèi)容有7 個(gè)，除了有主觀睡眠質(zhì)量、睡眠紊亂、睡眠潛伏期、日間功能障礙之外，還有睡眠持續(xù)性、睡眠效率、藥物助眠等，總分為0～21分，分值越高，說明患者睡眠質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組BMI 比較 入院時(shí)，兩組BMI 比較，無明顯差異（P＞0.05）；出院3 個(gè)月時(shí)，兩組BMI 比較，均有明顯降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組BMI 比較（kg/m2，）

表2 兩組BMI 比較（kg/m2，）

2.2 兩組AHI 比較 入院時(shí)，兩組患者AHI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院3 個(gè)月時(shí)，兩組患者AHI 比較均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組患者低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組AHI 比較（次/h，）

表3 兩組AHI 比較（次/h，）

2.3 兩組睡眠質(zhì)量比較 入院時(shí)，兩組PSQI 評(píng)分比較，無明顯差異（P＞0.05）；出院3 個(gè)月時(shí)，兩組PSQI 評(píng)分比較，均有明顯降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組睡眠質(zhì)量比較（分，）

表4 兩組睡眠質(zhì)量比較（分，）

3 討論

鼾癥是臨床中提到的睡眠呼吸暫停綜合征，即為患者每晚在睡眠當(dāng)中（7 h）所出現(xiàn)的頻繁性、反復(fù)性的呼吸暫停情況（＞30 次），或是睡眠呼吸AHI＞5 次/h，同時(shí)還伴有其他典型癥狀，如嗜睡等[9]。發(fā)病主要原因在于患者處于睡眠狀態(tài)時(shí)，氣道出現(xiàn)不同程度的阻塞，造成阻塞性呼吸暫停情況反復(fù)性或間歇性出現(xiàn)，從而造成低氧血癥、高碳酸血癥等[10]。在臨床中，鼾癥的典型表現(xiàn)為睡眠期間出現(xiàn)打鼾，還會(huì)有呼吸暫停伴憋醒情況發(fā)生，在早上起床時(shí)，還會(huì)有一些伴發(fā)癥狀發(fā)生，如血壓升高、頭痛、疲憊，除此之外，還有記憶力減退等；還需指出的是，一些患者會(huì)有嚴(yán)重情況發(fā)生，如心律嚴(yán)重失常、睡眠中猝死等[11]。有報(bào)道強(qiáng)調(diào)[12]，在臨床中，鼾癥被認(rèn)定為一種具有潛在危險(xiǎn)性并且危害大的疾病，因而近年來受到高度重視。有研究發(fā)現(xiàn)[13]，鼾癥的發(fā)病與多種因素緊密相關(guān)，除了有過度肥胖、吸煙、飲酒之外，還有遺傳、熬夜等。有報(bào)道指出[14]，肥胖為造成睡眠呼吸暫停綜合征的常見危險(xiǎn)因素，當(dāng)BMI 每升高6 kg/m2，發(fā)生本病的風(fēng)險(xiǎn)便會(huì)隨之升高4 倍多。原因在于：大量脂肪在呼吸系統(tǒng)周圍不斷堆積，呼吸時(shí)，易引起氣流阻塞，長(zhǎng)此以往，還會(huì)引發(fā)其他疾病，如高血壓、腦卒中、心力衰竭等。

當(dāng)前，臨床多以手術(shù)方法來治療鼾癥，但手術(shù)是一種典型的應(yīng)激源，經(jīng)常會(huì)使患者出現(xiàn)心理、生理應(yīng)激反應(yīng)，還有各種負(fù)性情緒（如焦慮、恐懼等），這些不良情緒會(huì)刺激交感神經(jīng)，致使機(jī)體大量分泌去甲腎上腺素、腎上腺素，并會(huì)出現(xiàn)心率加快、心悸、出汗及血壓升高等，甚至還會(huì)引發(fā)昏厥[15]。因此，在手術(shù)前后需要強(qiáng)化護(hù)理輔助工作，預(yù)防或減少不良狀況的發(fā)生。當(dāng)前臨床多對(duì)鼾癥手術(shù)患者實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，但因護(hù)理內(nèi)容單一、有限，缺乏針對(duì)性、全局性與目的性，故難以獲得理想效果[16]。對(duì)此，迫切需要找尋一種更為實(shí)用且妥當(dāng)?shù)男滦透深A(yù)手段。針對(duì)動(dòng)機(jī)性訪談而言，由Miller（美國(guó)心理學(xué)家）提出，誕生于戒除酒精依賴研究當(dāng)中。有研究強(qiáng)調(diào)[17]，動(dòng)機(jī)性訪談秉持以患者為中心的干預(yù)原則，通過對(duì)患者所存在的矛盾心理給予及早發(fā)現(xiàn)，并進(jìn)行及時(shí)解決，以此來促進(jìn)其自主動(dòng)機(jī)的提高。當(dāng)前，動(dòng)機(jī)性訪談已被廣泛應(yīng)用于歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，并且已發(fā)展成為影響與改變行為的關(guān)鍵方式。動(dòng)機(jī)訪談法從行為分階段轉(zhuǎn)變理論發(fā)展而來，此理論把行為改變過程分為5 個(gè)階段，其中不僅有前意向期、意向期，而且還有準(zhǔn)備期、行動(dòng)期與維持期，各階段的心理特點(diǎn)各不相同，而在行為轉(zhuǎn)化中，動(dòng)機(jī)均起到核心性作用[18]。有研究顯示[19]，在改變患者的行為時(shí)，5 個(gè)階段之間在具體的進(jìn)步上，呈現(xiàn)為明顯的非線性特點(diǎn)，并且可能出現(xiàn)停滯甚至倒退情況。因此，應(yīng)圍繞疾病情況，展開妥當(dāng)?shù)母深A(yù)與銜接。本研究對(duì)在本院接受治療的鼾癥手術(shù)患者，實(shí)施動(dòng)機(jī)性訪談，幫助患者主動(dòng)改變，養(yǎng)成健康飲食的好習(xí)慣，并囑其進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，對(duì)作息時(shí)間進(jìn)行調(diào)整等，以此來控制并降低其體質(zhì)量。此外，還對(duì)其睡眠進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)，及時(shí)給予干預(yù)，以此促進(jìn)其健康生活行為的養(yǎng)成。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，觀察組出院3 個(gè)月時(shí)BMI、AHI、PSQI 評(píng)分均更低（P＜0.05）。本研究與相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致[20]。這提示動(dòng)機(jī)訪談在合理降低患者體質(zhì)量，減少呼吸暫停次數(shù)，以及改善患者睡眠質(zhì)量上，都有著明顯的效果，更具臨床價(jià)值。

綜上所述，將動(dòng)機(jī)性訪談以一種合理且妥當(dāng)?shù)姆绞綉?yīng)用于鼾癥手術(shù)患者中，能夠明顯降低BMI，還能夠顯著減少AHI，進(jìn)而促進(jìn)其睡眠質(zhì)量的改善，有助于提高生活行為。