脾氣虛證、脾陽(yáng)虛證、脾陰虛證的舌診客觀指標(biāo)對(duì)比分析*

劉瑜 劉欣欣 李蓮 黃琳 黃曉超

（江西省贛州市中醫(yī)院 贛州 341000）

脾為后天之本，脾藏象本質(zhì)研究一直是中醫(yī)藥理論現(xiàn)代化研究的重要組成部分[1]。脾病多為虛證[2]，脾氣虛、脾陽(yáng)虛、脾陰虛等脾虛類證型的證候客觀化、定量化、標(biāo)準(zhǔn)化研究一直是中醫(yī)研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)[3]。近30 年的脾虛證證候診斷標(biāo)準(zhǔn)研究取得了很大的進(jìn)展，但現(xiàn)行教材只是聚焦典型癥狀與體征作為診斷要點(diǎn)，特異性欠缺；衛(wèi)生部門及行業(yè)學(xué)會(huì)制定的診斷規(guī)范和專家共識(shí)雖進(jìn)一步細(xì)化區(qū)分了主癥、次癥，規(guī)定了診斷的癥狀數(shù)條件，但更加量化的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍亟待建立[4]。尤其是在脾虛證舌脈象辨證上，由于舌脈判斷的主觀性較強(qiáng)，多數(shù)規(guī)范和共識(shí)均未將舌脈象作為診斷的必備條件[5]。直至2017 年由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)發(fā)布《脾虛證中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)（2017）》[6]，舌脈象首次作為脾虛證診斷的必備項(xiàng)，為脾虛證客觀化診斷奠定了基礎(chǔ)。近年來(lái)，圖像處理、模式識(shí)別等計(jì)算機(jī)技術(shù)與中醫(yī)藥的融合發(fā)展，使得舌診客觀化也有著較大的發(fā)展[7～8]，本研究圍繞脾氣虛、脾陽(yáng)虛、脾陰虛三種主要的脾虛證型開(kāi)展舌象信息參數(shù)分析研究，以期為脾虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)客觀化、定量化、標(biāo)準(zhǔn)化研究提供思路與方法，也可為闡釋脾虛證內(nèi)涵提供新視角。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究將2019 年8 月至2022 年8月在贛州市中醫(yī)院治未病科中醫(yī)體檢人群120 名作為研究對(duì)象。本研究經(jīng)贛州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：GZSZYYKYLL20150001）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：入組性別不限，年齡18～65 歲；入組前3 個(gè)月內(nèi)沒(méi)有明顯的急慢性、危重病發(fā)病史；依從性好，配合問(wèn)診，自愿選擇中醫(yī)體檢并簽署知情同意書(shū)；研究對(duì)象均參照《脾虛證中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)（2017）》[6]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)以脾氣虛證、脾陽(yáng)虛證、脾陰虛證為單一證候，或兼夾其他證候時(shí)，以脾氣虛證、脾陽(yáng)虛證、脾陰虛證為主要證候；健康者需經(jīng)體質(zhì)辨識(shí)判定為平和質(zhì)；12 個(gè)月內(nèi)無(wú)任何慢性疾病的診斷，3 個(gè)月內(nèi)無(wú)任何急性疾病的診斷，且未接受過(guò)藥物治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：資料信息采集不完整者；舌診圖像采集不清晰或圖像信息未能被檢測(cè)分析出結(jié)果者。

1.3 研究方法

1.3.1 研究設(shè)備 DS01-A 型中醫(yī)舌脈信息采集體質(zhì)辨識(shí)系統(tǒng)（軟件版本1.1），上海道生醫(yī)療科技有限公司。該設(shè)備的舌象采集模塊可在特定光源條件下采集舌診圖像，并基于Lab 色彩模型完成客觀指標(biāo)分析。

1.3.2 觀察指標(biāo) （1）舌象特征：包括舌色、舌質(zhì)、苔色和苔質(zhì)4 類特征，其中舌色分為舌淡紫、舌淡紅、舌紅、舌暗紅、舌紫暗5 類，舌質(zhì)為胖、瘦、適中、齒痕、點(diǎn)刺、裂紋等6 類，苔色分為苔白、苔黃、苔黃白相兼3 類，苔質(zhì)為厚苔、薄苔、少苔、無(wú)苔、膩苔、苔剝等6 類。（2）舌診圖像參數(shù)：包括舌色參數(shù)、苔色參數(shù)。其中舌色參數(shù)包括舌色L 值、舌色a 值、舌色b值；苔色參數(shù)包括苔色L 值、苔色a 值、苔色b 值。

1.3.3 舌象信息采集方法 經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的中醫(yī)師操作DS01-A 型中醫(yī)舌脈信息采集體質(zhì)辨識(shí)系統(tǒng)收集舌象圖片。受試者取坐位，讓患者下頜放于采集窗的下頜托上伸舌，臉部緊貼面框，舌尖略向下，使舌面充分暴露后記錄，囑咐患者保持狀態(tài)不動(dòng)，設(shè)備自動(dòng)對(duì)焦后拍攝，采集舌象圖片。經(jīng)圖像特征分析得出舌象信息數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)結(jié)果以Excel 格式文件保存。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以各個(gè)指標(biāo)為字段建立數(shù)據(jù)庫(kù)，將所有數(shù)據(jù)輸入Microsoft Excel 工作表，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行抽樣核對(duì)，確保數(shù)據(jù)無(wú)誤。采用SPSS27.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（）表示，運(yùn)用單因素方差分析，多組間對(duì)比符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用F檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行比較；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%示，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組研究對(duì)象一般資料比較 研究共納入脾氣虛證者30 名、脾陽(yáng)虛證者30 名、脾陰虛證者30名及健康者30 名，分別設(shè)為脾氣虛組、脾陽(yáng)虛組、脾陰虛組、健康組。四組研究對(duì)象性別、年齡結(jié)構(gòu)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 四組研究對(duì)象一般資料比較（）

表1 四組研究對(duì)象一般資料比較（）

2.2 四組舌色、苔色特征分布比較 四組舌色呈現(xiàn)顯著差異（P＜0.01），脾陽(yáng)虛組以舌淡紅多見(jiàn)，為28例（93.33%），脾氣虛組以舌淡紅多見(jiàn)，為26 例（86.67%），健康組以舌淡紅多見(jiàn)，為27 例（90.00%），脾陰虛組以舌紅多，為11 例（36.67%）。四組苔色無(wú)顯著性差異（P＞0.05），均以苔白多見(jiàn)。見(jiàn)表2。

表2 四組舌色、苔色分布[例（%）]

2.3 四組舌色信息參數(shù)比較 各組舌色a 值、舌色b 值比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），各組舌色L 值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且脾陽(yáng)虛組較其他三組高（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 四組舌色信息參數(shù)比較（）

表3 四組舌色信息參數(shù)比較（）

2.4 四組舌質(zhì)特征分布比較 四組胖瘦舌分布有顯著差異（P＜0.05）；脾陽(yáng)虛組以舌體胖多見(jiàn)，為26例（86.67%），脾氣虛組以舌體胖多見(jiàn)，為22 例（73.33%），健康組以舌體適中多見(jiàn)，為21 例（70.00%），脾陰虛組以舌體瘦多見(jiàn)，為14 例（46.67%）。四組齒痕舌分布有顯著差異（P＜0.05）；脾陰虛組以無(wú)齒痕多見(jiàn)，為25 例（83.33%），健康組以無(wú)齒痕多見(jiàn)，為24 例（80.00%），脾陽(yáng)虛組以有齒痕多見(jiàn)，為30 例（100.00%），脾氣虛組以有齒痕多見(jiàn)，為22 例（73.33%）。四組裂紋舌分布有顯著差異（P＜0.01）；脾陽(yáng)虛組以無(wú)裂紋多見(jiàn)，為29 例（96.67%），脾氣虛組以無(wú)裂紋多見(jiàn)，為27 例（90.00%），健康組以無(wú)裂紋多見(jiàn)，為27 例（90.00%），脾陰虛組以有裂紋多見(jiàn)，為13 例（43.33%）。四組點(diǎn)刺舌分布有顯著差異（P＜0.01）；脾陽(yáng)虛組以無(wú)點(diǎn)刺多見(jiàn)，為30 例（100.00%），健康組以無(wú)點(diǎn)刺多見(jiàn)，為30 例（100.00%），脾氣虛組以有點(diǎn)刺舌多見(jiàn)，為28 例（93.33%），脾陰虛組以有點(diǎn)刺舌多見(jiàn)，為25 例（83.33%）。見(jiàn)表4。

表4 四組舌質(zhì)特征分布比較[例（%）]

2.5 四組苔色信息參數(shù)比較 各組苔色b 值比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；各組苔色L 值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且脾陽(yáng)虛組＞健康組。各組苔色a 值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且脾陰虛組＞健康組。見(jiàn)表5。

表5 四組苔色信息參數(shù)比較（）

表5 四組苔色信息參數(shù)比較（）

2.6 四組苔質(zhì)特征分布比較 四組厚薄苔分布有顯著差異（P＜0.01），脾氣虛組以薄苔多見(jiàn)，為30 例（100.00%），健康組以薄苔多見(jiàn)，為23 例（76.67%），脾陽(yáng)虛組以厚苔多見(jiàn)，為18 例（60.00%），脾陰虛組以少苔多見(jiàn)，為13 例（43.33%）。四組膩苔分布有顯著差異（P＜0.01），脾氣虛組以苔不膩多見(jiàn)，為25 例（83.33%），健康組以苔不膩多見(jiàn)，為25 例（83.33%），脾陰虛組以苔不膩多見(jiàn)，為24 例（80.00%），脾陽(yáng)虛組以膩苔多見(jiàn)，為18 例（60.00%）。四組苔剝分布有顯著差異（P＜0.01），脾氣虛組以無(wú)苔剝多見(jiàn)，為30 例（100.00%），脾陽(yáng)虛組以無(wú)苔剝多見(jiàn)，為30 例（100.00%），脾陰虛組以無(wú)苔剝多見(jiàn)，為22 例（73.33%），健康組以無(wú)苔剝多見(jiàn)，為28 例（93.33%）。見(jiàn)表6。

表6 四組苔質(zhì)特征分布比較[例（%）]

3 討論

近年來(lái)，學(xué)界在脾虛證診斷的專家共識(shí)中將舌脈象作為診斷必備項(xiàng)，提升了舌脈象在辨證分型中的權(quán)重。先賢醫(yī)家早有“凡病俱見(jiàn)于舌”的認(rèn)識(shí)，通過(guò)觀察舌質(zhì)及舌苔的狀態(tài)，從而判斷人體臟腑疾病深淺、氣血盛衰，正如《辨舌指南》中記載：“舌為心之外候，苔乃胃之明征，察舌可占正之盛衰，驗(yàn)苔以識(shí)邪之出入”[9]。然而舌診準(zhǔn)確性不僅受醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，望診環(huán)境等主客觀影響，也跟相近證型舌象差異小等有關(guān)，正如本研究脾氣虛證、脾陽(yáng)虛證、脾陰虛證均屬脾虛類證，其臨床表現(xiàn)廣泛而復(fù)雜，容易與其他證候混淆，而舌象量化研究可以在一定程度上規(guī)避此問(wèn)題[10]。

Lab 色彩空間模型能模擬人眼顏色感覺(jué)的色彩空間，通過(guò)舌象Lab 參數(shù)值等色彩模式對(duì)舌象進(jìn)行客觀描述判定的研究取得一定進(jìn)展。一般來(lái)說(shuō)，L 值為亮度或明度分量，表示從黑到白；a 值為色度分量，表示從綠到紅；b 值為色度分量，表示從藍(lán)到黃，色彩信息得以在Lab 空間中得到影射[11]。對(duì)于舌色而言，L 值越大舌色越淡白，越小則舌色越晦暗；a 值越大舌色越紅；b 值越小舌色越紫暗。對(duì)于苔色而言，L 值越大苔色越白；a 值越小苔色越淡；b 值越小苔色越白，b 值越大苔色越黃[12～13]。既往的一些研究表明，b 值更有利于區(qū)分白苔和黃苔，a 值更有利于區(qū)分薄苔和厚苔[12]。

本研究結(jié)果顯示，舌象采集系統(tǒng)分析得出脾陽(yáng)虛者、脾氣虛者以淡紅舌多見(jiàn)，脾陰虛者以紅舌多見(jiàn)，三類脾虛證都以白苔多見(jiàn)，而在臨床判別中發(fā)現(xiàn)脾氣虛、脾陽(yáng)虛者的舌色更偏淡白。但從四組舌色、苔色信息參數(shù)比較來(lái)看，各組舌色a 值、舌色b 值比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），各組苔色b 值比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），脾氣虛、脾陽(yáng)虛總體來(lái)說(shuō)都舌質(zhì)偏淡、苔白，氣血不足則舌體脈絡(luò)不充，加之陽(yáng)氣虧虛，運(yùn)血無(wú)力，易生寒濕，以致舌淡嫩色淡白，但脾陽(yáng)虛組的舌色L 值最大，脾陽(yáng)虛組＞脾氣虛組，說(shuō)明脾陽(yáng)虛舌色是最淡的，這與脾陽(yáng)虛多由脾氣虛進(jìn)展而來(lái)，氣血虛衰，舌失于充養(yǎng)程度較深有關(guān)。而脾陰虛組苔色a 值最大，說(shuō)明脾陰主營(yíng)血，脾陰不足則舌苔覆蓋較脾氣虛、脾陽(yáng)虛更少，反而顯得苔色最深。從舌質(zhì)、苔質(zhì)的比較來(lái)看，脾陽(yáng)虛組、脾氣虛組多舌體胖伴齒痕，多由脾陽(yáng)氣虛，津液輸布障礙，水濕之邪停滯于體內(nèi)所致。健康組多舌體適中，少有齒痕，而脾陰虛組舌體偏瘦伴裂紋多見(jiàn)，也說(shuō)明脾陰不足，不能充盈舌體，舌失濡養(yǎng)。在舌苔分布上，脾陽(yáng)虛組則以苔偏厚偏膩多見(jiàn)，這與脾虛常至陽(yáng)氣虛衰，不能運(yùn)化水濕、寒濕、痰飲內(nèi)生，聚于舌面有關(guān)，脾陰虛組以少苔多見(jiàn)，總因營(yíng)血虧虛，不得上熏于舌所致[14]。

綜上所述，通過(guò)醫(yī)師人眼觀察判斷的舌診結(jié)果與通過(guò)對(duì)舌象信息參數(shù)的客觀化、定量化分析結(jié)果契合度較高，尤其是舌質(zhì)、苔質(zhì)的辨別。但在舌色和苔色的客觀信息分析上，脾氣虛證、脾陽(yáng)虛證、脾陰虛證、健康者并未出現(xiàn)明顯程度上或者階梯式的差異，一方面可能與所征集的受試者樣本和采集過(guò)程有關(guān)[15]，另一方面也提示在類證的分辨上，基于單一色彩模式的分析可能還不足以辨別細(xì)微的證候舌象差異，因此，當(dāng)前階段在采納舌色、苔色、舌質(zhì)、苔質(zhì)客觀特征分析時(shí)仍需結(jié)合臨床證候綜合判斷。本研究初步驗(yàn)證了通過(guò)舌象特征信息采集量化分析可作為脾氣虛、脾陽(yáng)虛、脾陰虛等脾虛類證鑒別診斷的量化參考指標(biāo)，對(duì)輔助臨床診療具有一定的應(yīng)用價(jià)值。在今后的研究中，將通過(guò)增加樣本數(shù)量等方式，進(jìn)一步提高研究的質(zhì)量及可信度。