基于復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析針刺治療胃脘痛選穴規(guī)律

代表 ，王淵， ，劉奇， ，王強(qiáng)， ，劉鵬 ，許磊 ，喬海法，

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，陜西 咸陽 712046；

2.陜西省針?biāo)幗Y(jié)合重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，陜西 咸陽 712046；

3.陜西省中醫(yī)藥重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，陜西 咸陽 712046；

4.西安電子科技大學(xué)生命科學(xué)技術(shù)學(xué)院，陜西 西安 710071

胃脘痛是以上腹部近心窩處疼痛為主癥的一種病證，涵括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急慢性胃炎、胃腸道潰瘍及功能性消化不良等多種以胃脘部疼痛為主癥的疾病[1]。研究顯示，胃痛的全球發(fā)病率日益增加且呈年輕化趨勢，遷延日久可引發(fā)癌變[2-3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療胃痛以抑酸劑、胃黏膜保護(hù)劑和促胃動(dòng)力劑等藥物為主，難以根治且不良反應(yīng)較為明顯[4]。針刺可調(diào)節(jié)胃腸道功能、提高消化性潰瘍治愈率、降低復(fù)發(fā)率，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，針刺單獨(dú)應(yīng)用[5]或與西藥聯(lián)用[6]均較單純西藥治療存在優(yōu)勢。本研究運(yùn)用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)分析針刺治療胃脘痛的選穴規(guī)律，以期為臨床選穴提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源與檢索策略

檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（Wanfang Data）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、PubMed、Embase、Cochrane Library和Web of Science建庫至2022年11月30日收錄的針刺治療胃脘痛的臨床研究文獻(xiàn)，采用主題詞檢索。中文檢索式：（“胃脘痛”O(jiān)R“胃痛”O(jiān)R“心下痛”O(jiān)R“胃脘灼痛”）AND（“針”O(jiān)R“針刺”O(jiān)R“針灸”O(jiān)R“電針”O(jiān)R“針?biāo)帯監(jiān)R“刺法”）；英文檢索式：("Gastralgia" OR"Stomach diseases" OR "Stomach pain" OR "Burning pain in the stomach" ) AND ("Needle" OR"Acupuncture" OR "Electroacupuncture" OR"Acupuncture therapy" OR "Needling method")。進(jìn)行“模糊”檢索。

1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①干預(yù)對(duì)象為中醫(yī)明確診斷為胃脘痛的患者，或西醫(yī)以胃痛為主癥的胃腸疾病患者；②干預(yù)措施為針刺或針刺聯(lián)合其他治療措施；③樣本量≥20且有明確的選穴處方；④取穴為十四正經(jīng)經(jīng)穴和經(jīng)外奇穴；⑤研究結(jié)果顯示觀察組療效較對(duì)照組為優(yōu)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①綜述類、個(gè)案報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、專家經(jīng)驗(yàn)等文獻(xiàn)；②以頭皮針、耳針、腕踝針、三棱針、雷火針、穴位注射為主要干預(yù)措施的文獻(xiàn)；③采用單穴治療的文獻(xiàn)；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)僅取年份最近的1篇。

1.3 數(shù)據(jù)提取與規(guī)范

利用NoteExpress3.6剔除重復(fù)文獻(xiàn)；閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要及關(guān)鍵詞，完成初篩；下載并閱讀文獻(xiàn)的全文，完成復(fù)篩。2名研究者按照文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選并交叉核對(duì)，意見分歧時(shí)與第3名研究者協(xié)商處理。提取納入文獻(xiàn)的題目、發(fā)表年份、第一作者、中醫(yī)證型及針刺處方等內(nèi)容，錄入Excel2021，采用函數(shù)公式對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗，建立針刺治療胃脘痛處方數(shù)據(jù)庫。若文獻(xiàn)中選穴在主穴的基礎(chǔ)上涉及辨證配穴，則按照“1組主穴+1組配穴=1條處方”[7]的方式分條錄入，并按證型分類將配穴錄入“配穴表”[8]。依據(jù)《經(jīng)穴名稱與定位》（GB/T 12346－2021）[9]、《經(jīng)外奇穴名稱與定位》（GB/T 40997－2021）[10]和《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[11]規(guī)范腧穴名稱和定位，參照《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》[12]、《胃脘痛中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017）》[1]規(guī)范胃脘痛癥狀及中醫(yī)證型。

1.4 數(shù)據(jù)分析

利用Excel2021建立針刺治療胃脘痛選穴表，統(tǒng)計(jì)腧穴頻次、歸經(jīng)、特定穴及中醫(yī)證型等相關(guān)信息。在頻次分析的基礎(chǔ)上，采用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘。利用Gephi0.9.6進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)建模，分析并報(bào)告其結(jié)構(gòu)參數(shù)；依據(jù)腧穴歸經(jīng)繪制經(jīng)-穴共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)；運(yùn)用k-core 層次分析算法篩選核心腧穴節(jié)點(diǎn)，并采用Fruchterman Reingold進(jìn)行結(jié)構(gòu)分析；運(yùn)用Modularity Class計(jì)算并染色，得到證-穴社團(tuán)網(wǎng)絡(luò)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索出2 286篇文獻(xiàn)，包括中文文獻(xiàn)2 162篇、英文文獻(xiàn)124篇。剔除重復(fù)文獻(xiàn)668篇，嚴(yán)格按照文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初篩和復(fù)篩，最終納入105篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 頻次分析

2.2.1 腧穴

共提取175首針刺處方，涉及83個(gè)腧穴，使用總頻次為1 058次，頻次最高的腧穴為足三里（154次，14.56%），前10位高頻腧穴見表1。

表1 175首針刺治療胃脘痛處方高頻腧穴（前10位）

2.2.2 腧穴歸經(jīng)

對(duì)83個(gè)腧穴的歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果十四正經(jīng)除手太陽小腸經(jīng)外均有涉及，經(jīng)脈使用頻次前3位為足陽明胃經(jīng)（276次，26.09%）、任脈（245次，23.16%）及足太陽膀胱經(jīng)（180次，17.01%），見表2。

表2 175首針刺治療胃脘痛處方腧穴歸經(jīng)

2.2.3 特定穴

共涉及特定穴57個(gè)，占腧穴總數(shù)的68.67%，使用總頻次為932次，前3位分別為五輸穴（265次）、交會(huì)穴（264次）和募穴（236次），見表3。

表3 175首針刺治療胃脘痛處方腧穴特定穴

2.2.4 中醫(yī)證型

納入文獻(xiàn)中50篇涉及中醫(yī)證型，共提取處方111首，涉及7個(gè)證型，其中肝氣犯胃證和脾胃虛寒證的出現(xiàn)頻次最高，均為36次，其次為飲食傷胃證（11次），見表4。

表4 111首針刺治療胃脘痛處方不同中醫(yī)證型選穴

2.3 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析

2.3.1 網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋵傩苑治?/p>

復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的結(jié)構(gòu)參數(shù)主要包括節(jié)點(diǎn)數(shù)、邊數(shù)[13]、平均度、網(wǎng)絡(luò)直徑[14]、平均路徑長度和平均聚類系數(shù)[15]。針刺治療胃脘痛腧穴網(wǎng)絡(luò)包括83個(gè)節(jié)點(diǎn)、859條邊，表示選穴處方共涉及83個(gè)腧穴和859對(duì)組穴；平均度為20.699，表示該網(wǎng)絡(luò)中每個(gè)腧穴平均與20.699個(gè)腧穴相配伍；網(wǎng)絡(luò)直徑為3，表明整個(gè)網(wǎng)絡(luò)中任意兩腧穴之間最短路徑的最長距離為3；平均路徑長度為1.76，提示任意兩腧穴平均經(jīng)過1.76個(gè)腧穴就可取得聯(lián)系；平均聚類系數(shù)為0.821，提示整個(gè)網(wǎng)絡(luò)的連通性高。

小世界和無標(biāo)度特征是復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的兩大主要特征[16]，小世界特征表現(xiàn)為網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)間平均路徑長度較短且聚類系數(shù)較高，無標(biāo)度特征主要由度值的冪律分布來判定。針刺治療胃脘痛腧穴網(wǎng)絡(luò)平均路徑長度與平均聚類系數(shù)比值（L/C）為2.15，遠(yuǎn)低于隨機(jī)網(wǎng)絡(luò)得出的比值[13]；且度值呈冪律分布，體現(xiàn)了核心腧穴在配伍中的主導(dǎo)地位。

2.3.2 網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)（腧穴）分析

2.3.2.1 腧穴重要性分析

網(wǎng)絡(luò)中腧穴的重要性可用權(quán)重、度、緊密中心度、介數(shù)中心度及特征向量中心度等參數(shù)衡量。權(quán)重表示腧穴的選用次數(shù)，度反映與該腧穴配伍的腧穴個(gè)數(shù)，二者的值與腧穴的重要性呈正相關(guān)[17]；緊密中心度指網(wǎng)絡(luò)中某一腧穴與其他腧穴的接近程度；介數(shù)中心度表示該腧穴在網(wǎng)絡(luò)最短路徑上出現(xiàn)的頻率，值越高提示其在網(wǎng)絡(luò)中的樞紐作用越強(qiáng)；特征向量中心度同時(shí)反映本腧穴及其相鄰腧穴的重要性[18]。針刺治療胃脘痛腧穴網(wǎng)絡(luò)度值超過平均度的腧穴共29個(gè)，前10位見表5。

表5 175首針刺治療胃脘痛處方腧穴網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)屬性（前10位）

2.3.2.2 腧穴歸經(jīng)分析

針刺治療胃脘痛的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)共涉及13條經(jīng)脈，依據(jù)經(jīng)脈屬性，得到經(jīng)-穴共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)，見圖2。

圖2 175首針刺治療胃脘痛處方經(jīng)-穴共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)

2.3.3 網(wǎng)絡(luò)邊（配伍）分析

針刺處方網(wǎng)絡(luò)中，邊代表兩腧穴之間的配伍關(guān)系[19]。邊權(quán)重越大表示腧穴組合共現(xiàn)次數(shù)越多，則腧穴配伍的支持度越高[20]。針刺治療胃脘痛網(wǎng)絡(luò)中邊權(quán)重35次以上者共17對(duì)，見表6。

表6 175首針刺治療胃脘痛處方腧穴配伍（配伍次數(shù)≥35）

2.3.4 網(wǎng)絡(luò)核心節(jié)點(diǎn)分析

針刺治療胃脘痛的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)k-core[21]最大值為18，共涉及24個(gè)核心腧穴，根據(jù)度值由高到低排序依次為：足三里、中脘、內(nèi)關(guān)、天樞、胃俞、氣海、三陰交、脾俞、太沖、公孫、梁門、關(guān)元、期門、肝俞、下脘、內(nèi)庭、陽陵泉、百會(huì)、梁丘、膈俞、行間、陰陵泉、章門、膽俞。見圖3。

圖3 175首針刺治療胃脘痛處方k-core網(wǎng)絡(luò)（k=18）

2.3.5 網(wǎng)絡(luò)社團(tuán)分析

社團(tuán)屬性是復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的重要屬性之一，表現(xiàn)為各節(jié)點(diǎn)在社團(tuán)內(nèi)部的聯(lián)系較為緊密，而跨越社團(tuán)的聯(lián)系則相對(duì)稀疏[22]。社團(tuán)網(wǎng)絡(luò)與中醫(yī)證型類似，均可探索節(jié)點(diǎn)（腧穴）的集群狀況，故本研究在中醫(yī)證型基礎(chǔ)上進(jìn)行社團(tuán)分析，最終得到4類社團(tuán)，見圖4。

圖4 針刺治療胃脘痛證-穴社團(tuán)網(wǎng)絡(luò)

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胃脘痛由氣機(jī)郁滯，胃失和降，不通則痛所致，其病名首載于《靈樞·邪氣臟腑病形》：“胃病者，腹?脹，胃脘當(dāng)心而痛”。胃脘痛病因多為邪犯、食傷、情郁和體虛四端，治療多以理氣和胃止痛為總則，并根據(jù)實(shí)際情況審證求因、辨證施治[23]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胃痛可由局部炎癥、化學(xué)性刺激、腸腔梗阻與痙攣等多種病因?qū)е耓24]。針刺治療胃脘痛具有見效快、適用范圍廣且無明顯不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)[25]，但目前臨床選穴各異。近年來，復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)廣泛應(yīng)用于針灸領(lǐng)域，拓寬了選穴規(guī)律的研究途徑[26]，本研究用以探究針刺治療胃脘痛的選穴規(guī)律。

本研究結(jié)果顯示，核心腧穴度值前3位分別為足三里、中脘和內(nèi)關(guān)，為公認(rèn)的胃痛三要穴[27]。足三里既是足陽明胃經(jīng)合穴，也是胃之下合穴，臨床多用其治療腑病，《靈樞·邪氣臟腑病形》言“合治內(nèi)腑”。研究表明，足三里與胃腸的神經(jīng)支配節(jié)段相互重疊，且在其敏化狀態(tài)下針刺療效尤佳[28]。中脘為胃之募、腑之會(huì)，兼有補(bǔ)益與疏利的作用。章海鳳等[29]通過熱敏灸大鼠“中脘”，發(fā)現(xiàn)其可調(diào)節(jié)血清生長激素和胃蛋白酶原Ⅰ表達(dá)，進(jìn)而起到修復(fù)胃黏膜、促進(jìn)腺體再生的作用。內(nèi)關(guān)屬手厥陰心包經(jīng)，具有行氣活血功效，多用于心痛、胃脘痛等諸痛證。研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)關(guān)的電穴特性與胃炎的分期相關(guān)[30]，針刺內(nèi)關(guān)不僅能“鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜調(diào)平衡”[31]，還能減少惡心嘔吐等胃部癥狀的發(fā)生[32]。從歸經(jīng)角度看，經(jīng)脈選用頻次最高的為足陽明胃經(jīng)、任脈和足太陽膀胱經(jīng)，其中胃經(jīng)與任脈循行皆過胃脘，體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過，主治所及”的主治特點(diǎn)；而足太陽膀胱經(jīng)“總六經(jīng)而統(tǒng)營衛(wèi)”，加之“氣在腹者，止于背俞”，因此臨床注重選取膀胱經(jīng)的背俞穴。此外，特定穴選用以五輸穴居多，其中尤以合穴為主，此與“胃氣易逆”的病理特點(diǎn)有關(guān)，《難經(jīng)·六十八難》有“合主逆氣而泄”，合穴的廣泛選用體現(xiàn)了“降氣和胃”的治療總則。

腧穴配伍是研究腧穴之間存在的協(xié)同或拮抗關(guān)系，是根據(jù)腧穴間的內(nèi)在機(jī)理，將2個(gè)或多個(gè)功能相關(guān)的腧穴聯(lián)合使用以發(fā)揮最大療效[33]。本研究結(jié)果顯示，足三里-中脘共現(xiàn)頻次最高，以往多認(rèn)為二者在功能上相互協(xié)同，并有學(xué)者通過大鼠胃黏膜實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)二者同用較單用修復(fù)作用更強(qiáng)[34]，但有實(shí)驗(yàn)顯示二者之間存在拮抗作用[35]，有待進(jìn)一步研究。此外，高頻組穴亦多是諸經(jīng)典配穴法的具體體現(xiàn)，如上下配穴法有太沖-中脘，俞募配穴法有中脘-胃俞、中脘-脾俞，實(shí)驗(yàn)研究表明，針刺大鼠俞、募穴可調(diào)節(jié)其血清N-乙酰糖蛋白含量，進(jìn)而保護(hù)胃組織并改善胃功能[36]。

由本研究證-穴社團(tuán)網(wǎng)絡(luò)可以看出，綠色社團(tuán)多為疏肝健脾之穴，針對(duì)肝郁脾虛病機(jī)，《素問·至真要大論篇》有“厥陰司天，風(fēng)淫所勝，民病胃脘當(dāng)心而痛”，并認(rèn)識(shí)到情志不暢是“木旺乘土”的重要原因。現(xiàn)代研究多以腦腸軸解釋情志因素對(duì)胃腸功能的影響[37]，并指出針刺不僅能通過改變腸道菌群豐度、激活和釋放腦腸肽、調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸等方式改善腦腸軸功能，還能刺激腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素等因子，減輕胃腸炎性反應(yīng)，以恢復(fù)腦腸軸運(yùn)轉(zhuǎn)[38]。紫色社團(tuán)為脾胃虛寒證和寒邪客胃證，二者均屬陰證且以“寒性收引主痛”為共同致病特點(diǎn)，此類腧穴在針刺基礎(chǔ)上多加灸法以溫中散寒，其中脾俞、胃俞等補(bǔ)氣穴的配伍也體現(xiàn)了“溫陽多補(bǔ)氣”的臨床治法。有研究指出，胃黏膜受到寒冷等刺激可致血管收縮而引起組織缺血缺氧，同時(shí)引發(fā)胃酸、胃蛋白酶和胃泌素等攻擊性因子分泌增多而導(dǎo)致疼痛[39]。飲食傷胃證和濕熱中阻證同屬橙色社團(tuán)，氣機(jī)郁滯為其共同病理狀態(tài)，臨床上食積患者多有郁而化熱之勢。值得注意的是，肝氣犯胃證、脾胃虛寒證和飲食傷胃證占比尤高，或與精神壓抑、偏嗜生冷及暴飲暴食等生活狀況相關(guān)，提示胃脘痛的治療不僅在針?biāo)幹爸巍?，更在平素之“養(yǎng)”。

綜上，針刺治療胃脘痛取穴以特定穴為主，注重上下配穴法和俞募配穴法，強(qiáng)調(diào)辨證論治。本研究總結(jié)了針刺治療胃脘痛的核心腧穴、高頻組穴及常見證型，揭示的配穴方法和證-穴社團(tuán)歸類符合臨床實(shí)際情況，有一定指導(dǎo)意義。本研究尚存在干預(yù)措施單一、納入的部分文獻(xiàn)未辨證分型等不足，有待今后改進(jìn)研究方法，納入更高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)，為臨床治療胃脘痛提供參考。