淺談模擬醫(yī)學聯(lián)合CBL的臨床應用

高楠 李嶺 嚴蘇 陳衛(wèi)昌

［摘 要］ 為提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓效果，提升住院醫(yī)師對上消化道出血的臨床診治能力，將模擬醫(yī)學聯(lián)合CBL模式教學應用于臨床實踐教學。以蘇州大學附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科參加規(guī)范化培訓輪轉(zhuǎn)出科的60名住院醫(yī)師為研究對象，將其分為對照組和研究組，分別按照傳統(tǒng)教學和模擬醫(yī)學聯(lián)合CBL模式教學進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。培訓結(jié)束后對兩組學員的病史采集、體格檢查、病例分析、醫(yī)患溝通、臨床技能操作等方面進行考核評價，比較兩組間的差異，并以問卷調(diào)查的方式比較兩組學員對各自教學法的效果評價。結(jié)果顯示：研究組各項考核成績均高于對照組且研究組對該組教學方法的滿意度高于對照組。因此，模擬醫(yī)學聯(lián)合CBL模式教學可以很好地提升規(guī)范化培訓住院醫(yī)師對上消化道出血的臨床診治能力，值得進一步推廣應用。

［關(guān)鍵詞］ 模擬醫(yī)學；CBL；上消化道出血

［基金項目］ 2021年度蘇州大學附屬第一醫(yī)院住培課題項目“PBL、案例分析法結(jié)合模擬教學在消化內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用研究”（ZPKJ20210209）

［作者簡介］ 高 楠（1981—），女，安徽黃山人，碩士，蘇州大學附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科副主任醫(yī)師，主要從事消化道腫瘤的基礎(chǔ)及臨床研究；陳衛(wèi)昌（1962—），男，江蘇啟東人，博士，蘇州大學附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科主任醫(yī)師（通信作者），主要從事消化系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)及臨床研究。

［中圖分類號］ G642.0［文獻標識碼］ A［文章編號］ 1674-9324（2023）20-0163-05［收稿日期］ 2022-06-01

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽胰等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，患者出現(xiàn)上消化道大出血時失血量大，甚至可能導致生命危險，是臨床醫(yī)師經(jīng)常需要面臨的情況［1］，病情具有“突然發(fā)生、變化迅速、瞬間告急”的特點，應當緊急進行臨床急救處理。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是在醫(yī)學生畢業(yè)后，以住院醫(yī)師的身份接受臨床實踐能力的規(guī)范化、系統(tǒng)性培訓，是臨床醫(yī)師成長的重要階段。消化內(nèi)科的教學一直是內(nèi)科學的重點和難點所在，但學員輪轉(zhuǎn)時間較短、臨床學習任務(wù)重，如何在有限的時間里，使學員更好地理解并掌握上消化道出血的診斷、鑒別診斷及臨床治療，同時培養(yǎng)學員臨床綜合分析及處理問題的能力，是帶教教師需要解決的難題。案例教學法（Case-based Learning，CBL）是以臨床案例為基礎(chǔ)的教學方法，依據(jù)教學大綱從實例入手并結(jié)合臨床實際應用的一種啟示性教學模式，注重鼓勵學員獨立思考。在學習過程中，以重點病例為基礎(chǔ)，由教師指導并帶領(lǐng)學員了解、分析病例，提高學員對疾病診治的理解［2］，從而使學員完成從基礎(chǔ)理論到臨床實際的過渡。

模擬醫(yī)學（MST）是臨床技能培訓的重要環(huán)節(jié)，也是學員通過臨床實踐將基礎(chǔ)理論知識和基本技能轉(zhuǎn)化為獨立處理病人和預防疾病能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［3］。特別是高端模擬人SimMan3G可以模擬塑造各種臨床典型急重癥病例，為模擬醫(yī)學教學提供了更好的平臺。

為更好地提高臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的效果，我們將模擬醫(yī)學聯(lián)合CBL的教學應用于臨床實踐教學，旨在提升規(guī)范化培訓醫(yī)師對上消化道出血的臨床診治能力?，F(xiàn)將這二者結(jié)合的教學法的具體實施過程和研究結(jié)果總結(jié)如下。

一、研究對象與方法

（一）教學對象及分組

1.教學對象。選擇2021年1月至2021年10月在蘇州大學附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科參加規(guī)范化培訓輪轉(zhuǎn)出科的住院醫(yī)生60人為研究對象，其中包括參加規(guī)范化的住院醫(yī)師及專業(yè)型碩士。

2.分組。按照隨機分組的方法，將研究對象分為對照組（傳統(tǒng)教學方法）和研究組（模擬醫(yī)學聯(lián)合CBL模式教學方法），每組30人。最后對比兩組住院醫(yī)師的考核成績。研究組成員中，共有男10例，女20例，年齡23—26歲；對照組成員中，共有男7例，女23例，年齡23—27歲。經(jīng)確認，兩組成員的性別、年齡、學歷、職業(yè)、科室等一般資料無明顯差異（p＞0.05），組與組間可進行良好的比較和分析。

（二）教學過程

1.研究組。研究組實行模擬醫(yī)學聯(lián)合CBL模式的培訓方法。（1）實施前的準備：在模擬醫(yī)學聯(lián)合CBL模式教學實施之前，帶教教師向?qū)W員詳細講解各教學法的含義和實施步驟。（2）理論課的學習主要基于CBL教學模式進行。CBL實施方案：所納入的上消化道出血病例均為消化內(nèi)科住培輪轉(zhuǎn)醫(yī)師實際工作中的患者。將研究組隨機分成3個討論組（n=10），讓組內(nèi)住培醫(yī)生分工完成問診、病史采集、體格檢查，并進行總結(jié)匯報，組內(nèi)成員按順序輪流實踐。學員通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻以及指南，初步擬定疾病治療方案，然后在帶教教師的指導下進行討論。教師要及時提出學員存在的問題，并示范正確的操作步驟，培養(yǎng)學員的實際診療思維，提高學員的醫(yī)患溝通能力。（3）模擬醫(yī)學實施方案的承接：在臨床技能中心建立一個與消化內(nèi)科病房高度相似的場景，以模擬人代替真實的患者。在CBL方案討論結(jié)束后，進入模擬病房，采用高端模擬人SimMan3G模擬臨床消化道出血病例，根據(jù)模擬病情，適時提供患者相應的現(xiàn)病史、既往史、查體結(jié)果、重要實驗室檢查，要求學員迅速明確診斷及鑒別診斷，對患者進行相應的搶救處理，包括完善相應的醫(yī)患知情同意書，寫出患者需要進行的進一步檢查及治療方案。根據(jù)預先設(shè)定的病情演變過程，SimMan3G會顯示出相應的病理生理參數(shù)。只有每一步都選擇了最合適的處理方式，患者的病情才會逐步好轉(zhuǎn)。同時通過模擬人對規(guī)范化培訓住院醫(yī)師進行一系列的臨床技能操作培訓，包括：置胃管術(shù)、腹腔穿刺術(shù)和三腔二囊管置入術(shù)。每次操作結(jié)束后，由帶教教師及時指出學員操作過程中的錯誤，并歸納總結(jié)。帶教教師根據(jù)學員具體操作情況，加強對學員薄弱環(huán)節(jié)的訓練。

2.對照組。由承擔上述研究組教學的臨床教師帶教，采用傳統(tǒng)的教學方法，由帶教教師通過教學查房、觀摩學習等方式進行教學，學員在實際臨床工作中獲得體會。

（三）效果評價

評價主要以臨床出科考核和問卷調(diào)查兩種方式進行。臨床出科考核總成績作為住培醫(yī)師的出科成績。教師根據(jù)學員的綜合表現(xiàn)進行打分，包括病史采集、體格檢查、病例分析、臨床技能操作等，同時對兩組學員的醫(yī)患溝通能力進行評價，得出總分后進行進一步分析。最后，考核結(jié)束后給兩組學員發(fā)放調(diào)查問卷，調(diào)查表采用匿名式自評量表（從0分到5分），并讓學員在附言中寫出自己的上課感受及建議，學員填寫完畢后教師收回全部問卷。

（四）統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學處理，確保記錄過程真實、無誤差，以95%作為可信區(qū)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，t檢驗比較，p＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

二、結(jié)果

（一）考核成績比較

研究組學員考核總成績?yōu)椋?4.95±2.37）分，高于對照組的（70.42±1.96）分，兩組數(shù)據(jù)對比，差異具有統(tǒng)計學意義（p＜0.05）。其中，研究組學員病史采集、體格檢查、病例分析、醫(yī)患溝通及臨床技能操作考核成績均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（p＜0.05），見表1。

（二）兩組學員對教學法效果評價的比較

研究組學員對模擬醫(yī)學聯(lián)合CBL模式教學的評價高于對照組學員對傳統(tǒng)教學法的評價，證明模擬醫(yī)學與CBL教學法結(jié)合的教學法能提高學員的學習興趣和積極主動性、提高獨立思考和理解能力、提高問題分析和解決能力、加強團結(jié)協(xié)作能力、提高臨床實際應用能力和語言表達能力、加深對基礎(chǔ)知識的理解能力、鞏固基本操作、促進理論與臨床結(jié)合以及增強醫(yī)患溝通能力，見表2。

三、討論

目前臨床實踐教學方法大多是以帶教教師的示范操作和講解為主，學員旨在理解和觀摩，缺乏學習的積極主動性。如何培養(yǎng)符合新時代要求的臨床勝任力強的消化內(nèi)科醫(yī)生是當前消化內(nèi)科醫(yī)學教育注重的問題，特別是如何做好住院醫(yī)師的規(guī)范化臨床技能培訓，是消化內(nèi)科帶教教師面臨的新的挑戰(zhàn)。模擬醫(yī)學和CBL教學法的出現(xiàn)，則在一定程度上很好地解決了上述難題。

模擬醫(yī)學是以勝任力為導向的教學方式，通過對模擬人的操作，提高住院醫(yī)師的學習興趣及臨床基本操作技能，同時通過模擬真實的醫(yī)療情境，培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床思維和解決實際醫(yī)療問題的能力［4］。住院醫(yī)師初到臨床很容易出現(xiàn)理論和實際脫節(jié)的問題，對于上消化道出血疾病的診斷、鑒別診斷及急診處理還需要臨床實踐規(guī)范化培訓，故該病種具有理論性和實踐性并重的特點。選擇使用高端模擬人SimMan3G模擬臨床上消化道出血病例，模擬臨床真實病情讓學員沉浸其中，教師在教學中也不斷完善和充實自身知識體系，為達到良好的臨床教學效果提供可能。隨著高科技模擬的不斷更新，培訓的有效性和實用性也將得到不斷提高和完善［5-6］，但是，模擬醫(yī)學也只是醫(yī)學教學的一種手段，有其自身的局限性。

CBL教學法是通過使用真實的典型臨床案例，把復雜的消化內(nèi)科醫(yī)學知識以“實際病例”連接起來，從而達到對所學知識的融會貫通，將專業(yè)理論與臨床實踐緊密結(jié)合起來，提高住院醫(yī)師的邏輯思維能力［7-9］。此教學法真正以學員為主體，強調(diào)學員的自主能動性，學員在課后通過檢索、查閱大量的文獻和資料以獲取問題的結(jié)論，并通過深刻的討論和分析，加深對已學知識的記憶和掌握，提高自主學習能力［10］。

目前，針對模擬醫(yī)學聯(lián)合CBL模式教學在上消化道出血規(guī)范化住院醫(yī)師培訓中的效果的報道較少。本研究結(jié)果顯示，模擬醫(yī)學聯(lián)合CBL模式教學在問診、查體操作、醫(yī)患溝通及病例分析方面，與傳統(tǒng)教學相比均有明顯優(yōu)勢；對住培醫(yī)師的問卷結(jié)果顯示，學員對模擬醫(yī)學與CBL聯(lián)合教學的評價高于對傳統(tǒng)教學的評價。在模擬案例診治過程中，學員需要主動思考其診斷及鑒別診斷。學員通過和患者及家屬的醫(yī)患溝通，以及在臨床實踐操作中重新完成的知識構(gòu)建，提高了臨床治療能力及對上消化道出血病人的處置能力和團隊協(xié)作能力，進而更好更全面地增強了自身的臨床綜合能力。正是由于這種不斷的、反復的實踐，才使得住培醫(yī)師的臨床綜合能力得到質(zhì)的飛躍，這也就是模擬醫(yī)學聯(lián)合CBL模式教學的魅力所在。模擬醫(yī)學與CBL教學的聯(lián)合使用，使參加培訓學習的住院醫(yī)師能夠置身于接近真實醫(yī)療環(huán)境的場景中，通過對模擬人的真實模擬處置，將理論知識和臨床實踐有機結(jié)合，從而提高臨床醫(yī)師的醫(yī)療水平，并培養(yǎng)良好的醫(yī)患溝通能力及團隊合作精神。

綜上所述，模擬醫(yī)學聯(lián)合CBL模式教學在規(guī)范化培訓住院醫(yī)師上消化道出血的教學中，通過真實模擬臨床診治過程，有效調(diào)動了學員的學習積極性，有助于臨床住院醫(yī)師提高理論知識和臨床操作技能，在有限的時間內(nèi)取得更好的臨床教學效果，為更好地適應臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)，值得積極推廣應用。

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Application of Medical Simulation Combined with Case-Based Learning Mode in the Clinical Improvement of Standardized Training of Resident Physicians in the Treatment of Upper Gastrointestinal Hemorrhage

GAO Nan， LI Ling， YAN Su， CHEN Wei-chang

（Gastroenterology Department， The First Affiliated Hospital of Soochow University， Suzhou，

Jiangsu 215006， China）

Abstract： To investigate the effects of medical simulation （MST） combined with case-based learning （CBL） teaching in improving the diagnosis and treatment ability for patients with upper gastrointestinal hemorrhage of standardized raining of residents， a total of 60 residents from the First Hospital Affiliated to Soochow University of gastroenterology department between January 2021 and October 2021 were randomly divided into two groups： MST combined with CBL group and control group， who accepted MST combined with CBL training and merely traditional training， respectively. The training effects were evaluated in terms of medical history， physical exam， case analysis， doctor-patient communication， practical operation， and questionnaire survey. The results were compared and analyzed and the score of MST combined with CBL group was higher than that of control group. The teaching performance of MST combined with CBL could be tried to apply in the clinical practice for teaching residents. It can effectively improve the residents attention to the diagnosis and treatment of upper gastrointestinal hemorrhage.

Key words： medical simulation; case-based learning; upper gastrointestinal hemorrhage