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    脾切除加門奇斷流術(shù)治療肝硬化上消化道出血的效果分析

    2016-11-28 07:09梁長華
    中外醫(yī)學(xué)研究 2016年28期
    關(guān)鍵詞:上消化道出血肝硬化

    梁長華

    【摘要】 目的:探討脾切除加門奇斷流術(shù)治療肝硬化上消化道出血的臨床效果。方法:選擇自2014年1月-2015年6月筆者所在醫(yī)院收治的40例肝硬化上消化道出血患者為研究對象。其中25例患者接受脾切除加門奇斷流術(shù)治療(觀察組),15例患者接受門奇斷流術(shù)(對照組),術(shù)后隨訪3個月~2年。結(jié)果:觀察組和對照組患者接受手術(shù)后經(jīng)X線鋇餐和胃鏡檢查均無上消化道出血,2周內(nèi)均出院。術(shù)后隨訪3個月~2年,觀察組患者治療總有效率為96.00%,明顯高于對照組的66.67%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。和術(shù)前相比,術(shù)后6個月兩組患者的血小板、白細(xì)胞計數(shù)均明顯提高,且觀察組改善程度優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:脾切除加門奇斷流術(shù)治療肝硬化上消化道出血效果佳,不良反應(yīng)輕,具有臨床應(yīng)用價值。

    【關(guān)鍵詞】 脾切除; 門奇靜脈斷流術(shù); 肝硬化; 上消化道出血

    中圖分類號 R657.31 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805(2016)28-0023-02

    doi:10.14033/j.cnki.cfmr.2016.28.012

    肝硬化是慢性肝炎發(fā)展不易逆轉(zhuǎn)的階段,據(jù)文獻(xiàn)[1]記錄肝硬化患者占住院患者的1.39%,死亡率為11.79%。上消化道出血是肝硬化常見并發(fā)癥,主要由食管-胃底靜脈曲張破裂和酸相關(guān)性疾病導(dǎo)致。因消化道出血的病因復(fù)雜,臨床上常根據(jù)患者嘔血、黑便的量,生命體征和實驗室檢查結(jié)果為患者選擇合適的治療方法[2]。急性上消化道出血的出血量較大,患者的危險性高,不宜保守治療,應(yīng)盡早施行手術(shù)以及時止血。因此,脾切除加斷流或分流術(shù)適合門脈高壓癥患者[3]。本文主要淺談脾切除加門奇斷流術(shù)治療肝硬化上消化道出血的臨床效果,為臨床工作者提供參考,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇自2014年1月-2015年6月筆者所在醫(yī)院收治的40例肝硬化上消化道出血患者為研究對象。所有患者均經(jīng)B超、CT檢查確診為肝硬化和脾腫大,經(jīng)胃鏡檢查確診為中、重度門脈高壓食管胃底靜脈曲張。所有患者均有上消化道大出血史,其中2例患者因上消化道大出血而急診手術(shù)。根據(jù)患者所接受的手術(shù)方式將其分觀察組(n=25)和對照組(n=15)。觀察組患者年齡36~65歲,平均(38.67±4.32)歲;男15例,女10例;酒精性肝硬化5例,肝炎性肝硬化20例;肝功能Child-Pugh A級7例,Child-Pugh B級17例,Child-Pugh C級1例。對照組患者年齡35~65歲,平均(38.88±4.33)歲;男9例,女6例;酒精性肝硬化2例,肝炎性肝硬化13例;肝功能Child-Pugh A級2例,Child-Pugh B級12例,Child-Pugh C級1例。兩組患者的基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 方法

    觀察組患者取平臥位,向右傾斜15°~30°,氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。選擇“L”形切口,解開胃結(jié)腸韌帶暴露胰腺。切開胰腺上緣的后腹膜,游離出脾動脈結(jié)扎,保護(hù)脾靜脈。可見脾臟逐漸縮小,此時輕輕擠壓脾臟,協(xié)助脾血經(jīng)脾靜脈流出起到自體輸血作用。然后游離脾周圍韌帶,分離脾胃韌帶時要靠近脾分離,以避免損傷胃壁。斷流要遵守先結(jié)扎后切斷,先盡量將胃大彎側(cè)血管縫扎,縫合裸露部位并使之漿膜化,漿膜化可避免胃膨脹后結(jié)扎線脫落所致的大出血。門奇靜脈比較薄弱,可將其與周圍少量組織一起結(jié)扎。集束結(jié)扎法處理脾蒂,左手的拇指在前,食指在后捏住患者脾蒂,使其緊貼脾門。將脾蒂二級血管完全離斷讓脾自然娩出。術(shù)后常規(guī)給予患者輸血、止血和抗生素治療,術(shù)后隨訪3個月~2年。對照組患者接受常規(guī)門奇斷流術(shù)。

    1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

    術(shù)后對患者進(jìn)行復(fù)診和隨訪,復(fù)查胃鏡、肝功能、血小板和白細(xì)胞計數(shù)等。療效評價標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[3],治療顯效:術(shù)后1年,患者肝功能和凝血功能恢復(fù)正常,胃鏡檢查無胃黏膜病變、食管靜脈曲張,B超無腹水。治療有效:術(shù)后3個月,患者肝功能和凝血功能有所改善,胃鏡檢查無胃黏膜病變、無食管靜脈曲張或輕度曲張無紅色征,B超無腹水。治療無效:術(shù)后1年內(nèi),患者肝功能下降,再次上消化道出血或胃鏡檢查可見食管靜脈重度曲張和紅色征,B超有腹水。治療總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

    用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件包對本次研究相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析,計量資料以(x±s)表示,采用t檢驗,計數(shù)資料以率(%)表示,采用字2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者治療效果比較

    觀察組和對照組患者接受手術(shù)后經(jīng)X線鋇餐和胃鏡檢查均無上消化道出血,2周內(nèi)均出院。術(shù)后隨訪3個月~2年,觀察組治療總有效率為96.00%;對照組患者的治療總有效率為66.67%,組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(字2=20.25,P=0.012),見表1。

    2.2 兩組患者血小板及白細(xì)胞水平變化比較

    和術(shù)前相比,術(shù)后6個月兩組患者的血小板、白細(xì)胞計數(shù)明顯提高,且觀察組改善程度優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    3 討論

    肝硬化并發(fā)上消化道出血是臨床上常見的危急重癥之一,致死率和復(fù)發(fā)率高[4]。肝硬化上消化道出血主要由食管靜脈曲張破裂、胃炎、門脈高壓性胃病、急性胃黏膜病變、反流性食管炎和肝源性潰瘍等導(dǎo)致,其中以靜脈曲張破裂出血較為常見。肝硬化門脈高壓時,食管的各層靜脈擴(kuò)張明顯,以深靜脈主干的擴(kuò)張、扭曲較為顯著。食管靜脈曲張破裂出血量大,患者臨床表現(xiàn)為嘔吐大量鮮血并有黑便,患者常并發(fā)休克,死亡率高達(dá)50%[5]。

    目前控制出血常用藥物治療,常用藥物包括血管加壓素及其衍生物、生長抑素及其衍生物、血管擴(kuò)張劑硝酸脂類和凝血激酶等[6-7]。經(jīng)過保守治療無效的患者,應(yīng)盡早施行手術(shù)治療。常規(guī)情況下,患者就診后給予其生長抑素、凝血酶、輸血和補(bǔ)液等治療,待患者肝臟功能改善后擇期施行手術(shù)治療。對于那些存在中度黃疸、大量腹水、凝血機(jī)制障礙、肝性腦病或曾大出血的患者應(yīng)盡早施行手術(shù)。盡管藥物治療有效,但是部分患者在短時間內(nèi)再大出血的機(jī)會仍很大。有研究指出上消化道大出血24 h、48 h和72 h施行手術(shù)治療,其病死率分別為20%、38%和45%,因此合理掌握手術(shù)時機(jī)有助減少死亡率[7]。除了合理掌握手術(shù)時機(jī),還要掌握手術(shù)的適應(yīng)證,如對于未出血的門脈高壓癥患者則不應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療[8],對肝功能不能耐受手術(shù)的患者可行介入治療等。

    手術(shù)治療肝硬化上消化道出血的目的是止血,目前對于是否應(yīng)切除脾臟尚存在爭議[9]。有學(xué)者認(rèn)為雖然脾被切除后,血流減少從脾靜脈回流入門靜脈,使FPP明顯下降,但是門靜脈壓力依然高,可代償性地維持血流向肝血流灌注,減少肝功能的惡化[10]。也有人認(rèn)為門靜脈系統(tǒng)長期高壓促進(jìn)了食管胃底側(cè)支循環(huán),增加胃黏膜病變的發(fā)生率[11]。筆者認(rèn)為切除脾臟可以降低門脈的壓力,而且對患者免疫功能影響比較小,可切除。

    本次手術(shù),筆者所在醫(yī)院對脾切除加門奇斷流術(shù)做出了適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)。一方面,先行結(jié)扎脾動脈和保留脾靜脈流通,脾臟會變小變軟有利于解剖,術(shù)中不必行脾血回收,同時就自體輸血。一方面,施行原位解剖,將脾周圍的韌帶、血管、粘連切斷后讓脾自然流出,這樣避免了脾正常解剖改變和周圍血管受到牽拉。如果手術(shù)中出現(xiàn)曲張血管被撕破,可用紗布壓迫,夾住出血點,必要時縫扎。

    患者在就診時,均有上消化道大出血史,其中2例患者因上消化道大出血而急診手術(shù)。所有患者均經(jīng)B超、CT檢查確診為肝硬化和脾腫大,經(jīng)胃鏡檢查確診為中、重度門脈高壓食管胃底靜脈曲張。因此筆者所在醫(yī)院對40例患者進(jìn)行常規(guī)檢查治療后,23例行脾切除加門奇斷流術(shù),15例患者行門奇斷流術(shù),2例急診患者在入院后進(jìn)行脾切除加門奇斷流術(shù)急救。觀察組25例患者的手術(shù)均獲成功,患者接受手術(shù)后經(jīng)X線鋇餐和胃鏡檢查無上消化道出血,2周內(nèi)均出院。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱5例,腹水1例和術(shù)后消化不良1例。這些不良反應(yīng)可能因在切斷胃底食管下段周圍血管時,不慎損傷了迷走神經(jīng),可以給予患者胃腸動力藥對癥處理。另外,術(shù)后2周內(nèi),患者的血小板會持續(xù)升高,但不會引發(fā)血栓,可以適量給予患者抗血小板藥,如阿斯匹林腸溶片和低分子右旋糖酐藥物治療。術(shù)后筆者所在醫(yī)院對患者隨訪3個月~2年,兩組均無患者死亡,觀察組中16例患者治療顯效,肝功能和凝血功能正常,8例患者治療有效,肝功能和凝血功能明顯改善,1例患者治療無效,再次出現(xiàn)上消化道出血。而對照組15例患者有5例再次出現(xiàn)上消化道出血。

    綜上所述,對于適合脾切除加門奇斷流術(shù)指征的肝硬化上消化道出血患者,應(yīng)盡早行手術(shù)治療。脾切除加門奇斷流術(shù)治療肝硬化上消化道出血效果佳,不良反應(yīng)輕,具有臨床應(yīng)用價值。

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    (收稿日期:2016-06-30)

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